核醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)一.肝顯像（一）原理：常用顯像劑為99mTc-植酸鹽，即99mTc-PHY。當(dāng)99mTc-PHY靜脈注入后，與血液中的鈣離子螯合形成99mTc-植酸鈣膠體，大約90%被肝臟Kuffer(星狀細(xì)胞）細(xì)胞吞噬，所以可使肝實(shí)質(zhì)明顯顯影。（二）方法：靜脈注射99mTc-PHY5mci左右，20分鐘后仰臥位顯像。使用低能高分辨或通用型準(zhǔn)直器，一般采集三個體位，即前位、右側(cè)位和后位，如懷疑有占位可增加斜位。二.肝血池顯像肝臟含血總量約250-300ml，其濃度約15-20ml/100g,僅低于心腔大血管和脾臟，故能將限制在血循環(huán)內(nèi)的放射性藥物較多地分布在肝血池內(nèi)而使之顯影。最常用顯像劑是99mTc-RBC。三種標(biāo)記方法：體內(nèi)法、半體內(nèi)法和體外標(biāo)記法。

三.肝腫瘤顯像67Ga顯像：在肝實(shí)質(zhì)影像上放射性減低或缺損區(qū)有67Ga填充，其放射性高于或等于臨近正常肝組織者為陽性結(jié)果。99mTc-GH顯像：局部99mTc-GH提示惡性腫物，炎癥很少攝取。111In、123I、131I或99mTc抗AFP抗體放射免疫顯像，正常肝組織不攝取，給藥后肝內(nèi)局部放射性增加，表明該部位有肝細(xì)胞肝癌存在，特異性較高。99mTc-PMT顯像（肝膽顯像劑延遲顯像）：肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生源于幼稚的肝細(xì)胞，分化較好者可以有限量地攝取99mTc-PMT，但缺乏有效的膽管系統(tǒng)將其排出，故在靜脈注藥后5min采集的早期影像上表現(xiàn)為放射性分布減低區(qū)，而在2h和以后的延遲影像上轉(zhuǎn)變?yōu)榫植糠派湫越咏虺^臨近正常肝組織，這種表現(xiàn)特異性較高。四.各種肝顯像的臨床應(yīng)用肝內(nèi)占位性病變的探測：據(jù)文獻(xiàn)報道，肝平面顯像的靈敏度為80%，如腫塊低于2cm時，靈敏度還要下降，一般認(rèn)為肝斷層顯像對占位性病變的探測率可以提高5-10%。肝內(nèi)占位性病變的性質(zhì)鑒別：肝血管瘤是肝良性病變中最多見的一種，多無臨床癥狀和體征，大多數(shù)是保健體檢由超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤血池影像特點(diǎn)靜脈注入99mTc-RBC后經(jīng)過一定時間與血竇中原有血液混勻，即可顯示放射性明顯高于周圍正常肝組織的血管瘤體影像，這種表現(xiàn)稱為“過度填充”。“過度填充”影像對肝血管瘤具有相當(dāng)高的特異性，以次作為診斷肝血管瘤的指標(biāo)，假陽性很少肝惡性腫瘤的診斷：67Ga顯像對肝細(xì)胞肝癌的陽性率為70-90%，但本法的問題是對肝內(nèi)炎癥病變的陽性率也很高，所以，只有當(dāng)陽性而臨床上可除外肝內(nèi)炎癥時，對診斷肝惡性腫瘤才有價值。五.肝斷層顯像（見表）從表中可以看出，肝內(nèi)較大的血管在肝實(shí)質(zhì)矢狀斷層影像上常表現(xiàn)為點(diǎn)片狀放射性缺損區(qū)，在橫斷層和冠狀層影像上則常改變?yōu)闂l狀放射性減淡區(qū)。在肝血池斷層影像上，上述各種減淡區(qū)則顯示為放射性濃聚區(qū)。細(xì)致地對照分析肝實(shí)質(zhì)和肝血池各方向的層面影像，十分有助于識別正常結(jié)構(gòu)，減少假陽性。另外，需要注意的是，顯像條件對正常結(jié)構(gòu)及其特點(diǎn)的顯示有很大的影響，例如，采集矩鎮(zhèn)陣為64*64，會使肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)模糊，不易分辨，使用較大矩陣采集可以使肝內(nèi)結(jié)構(gòu)較為清晰，以上所述是基于矩陣128*128影像分析，當(dāng)用不同大小的矩陣或其他采集和影像重建條件明顯改變時，應(yīng)另行建立正常影像的識別標(biāo)準(zhǔn)。肝膽顯像：凡是被肝細(xì)胞從血液中清除又分泌到毛細(xì)血管與膽汁一起經(jīng)膽道系統(tǒng)排至腸內(nèi)的放射性藥物都可以作為膽汁的示蹤物而使膽道系統(tǒng)顯影。用于肝膽動態(tài)顯像的常用放射性藥物：依替菲寧（99mTc-EHIDA），甲溴菲寧（99mTc-mebrofeim)，該顯像劑具有良好的拮抗膽紅素的能力，血清膽紅素在30mg/dl以上仍能顯現(xiàn)肝膽，現(xiàn)最常用。正常影像：99mTc-甲溴菲寧靜脈注射后，迅速被肝細(xì)胞攝取，3-5分鐘心影即消失，僅見肝影清晰顯示，在肝影隨即逐漸消退的同時，10分鐘以后左右肝膽管、總膽管、十二指腸和小腸相繼很快顯影，除腸影越來越濃外，皆又陸續(xù)消退。膽囊一般在15-30分鐘開始顯影，影像逐漸變濃，增大，可維持?jǐn)?shù)小時緩慢消退，在正常情況下，膽囊和腸道顯影均不遲于60分鐘。也可將肝膽影像分四個時相：血流灌注相，肝實(shí)質(zhì)相，膽管分泌和腸道排泄相。臨床應(yīng)用：1.急性膽囊炎的診斷：肝膽顯像特點(diǎn)是肝臟吸收示蹤劑良好，總膽管及十二指腸正常顯影，但膽囊不顯影，膽囊一小時內(nèi)不顯影對急性膽囊炎的診斷靈敏度是97%。2.新生兒膽道疾病的鑒別診斷：新生兒黃疸70%左右為先天性膽道閉鎖和肝炎。靜脈注射示蹤劑后，若肝聚集放射性良好，追蹤至24小時仍不見放射性出現(xiàn)在腸道內(nèi)，則對膽道閉鎖的診斷正確性可達(dá)95%左右。如腸道內(nèi)有放射性，則可排除本病而為新生兒肝炎。3.膽管先天性囊狀擴(kuò)張癥：圖象上表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張部分的放射性滯留，形成橢圓形或梭形。4.膽總管梗阻：常有超聲作出診斷，但有兩個例外情況下常使用肝膽顯像，（1）發(fā)生梗阻前24小時膽總管擴(kuò)張已經(jīng)發(fā)生，這時超聲檢查正常。（2）先前有膽總管擴(kuò)張史或外科手術(shù)史病人，動態(tài)顯像仍可通過是否存在示蹤從膽道的運(yùn)轉(zhuǎn)來鑒別診斷梗阻性或非梗阻性擴(kuò)張。5.不完全性膽總管梗阻：可以通過示蹤劑自膽道至腸道的轉(zhuǎn)移延遲這一特征性表現(xiàn)來診斷或至少提示不完全膽總管梗阻。6.移植肝監(jiān)測7.十二指腸胃返流的診斷：示蹤劑正常時不進(jìn)入胃內(nèi)，若胃區(qū)逐漸出現(xiàn)放射性則可診斷此病，這是一種無創(chuàng)性檢查方法，對胃炎的病因診斷和觀察胃腸吻合術(shù)后綜合癥有實(shí)用價值。8.慢性膽囊炎：85-90%的慢性膽囊炎病人膽囊顯影正常，膽囊在延遲顯像1-4小時顯影，是大部分慢性膽囊炎的明顯特征。胃腸道顯像胃腸道出血顯像：靜脈注射99mTc-RBC，正常時腹部僅有大血管和血床豐富的臟器顯影，若腸壁有出血灶，99mTc-RBC標(biāo)記的紅細(xì)胞將從血管破裂處進(jìn)入腸道，形成異常的放射性濃聚，據(jù)此可對胃腸道出血作出診斷，并可大致定位。出血定位的要點(diǎn)是捕捉到最早出現(xiàn)異常放射性濃聚的部位，并且可見此部位的下游部位陸續(xù)顯影（腸影）。此檢查可檢出最小出血量是0.2-0.4ml/min。胃食道返流顯像；口服含有99mTc-硫膠體或99mTc-DTPA的酸性試餐（因?yàn)檫@類示蹤劑不為食道和胃粘膜所吸收），可由胃和食道部位連續(xù)動態(tài)顯像觀察在放射性進(jìn)入胃以后賁門上方有無放射性出現(xiàn)，若出現(xiàn)可診斷GER。受檢者禁食4小時以上，檢查時在腹部縛上可充氣的腹帶，口服上述試劑，再服10-15ml清水，10-15分鐘后仰臥探頭下，在腹部逐漸加壓，得一系列圖象，選擇胃和食道為感興趣區(qū)，按公式計算GER指數(shù)，大于4%示有GER存在。胃排空功能測定：受檢者至少空腹6小時，坐位口服顯像劑（99mTc-DTPA1mci混入5%GS中）后再飲水至總量500ml，坐位或臥位用SPECT對胃部進(jìn)行顯像，每15分鐘采集一幀，兩小時若放射性尚未下降50%，可繼續(xù)延遲觀察時間，在胃ROI取值，繪出時間——放射性曲線，計算胃排空時間或按公式計算各時相胃排空率，正常參考值：37.25-15.7分鐘。梅克爾憩室檢查方法：靜脈注射新鮮的99mTcO-410-15mci(檢查前需禁食4-6小時），圖象采集以注射后5min一幀，總采集時間為2小時，探頭視野應(yīng)包括整個腹部，當(dāng)腹部放射性減低區(qū)可見局部局限性放射性濃聚灶時，可考慮為憩室顯影，常位于右下腹，位置相對固定。甲胎蛋白的測定和臨床意義AFP為哺乳動物發(fā)育過程中最早在血清中出現(xiàn)的蛋白。病理狀態(tài)下如肝癌、睪丸和卵巢畸胎瘤可見AFP增高，故血AFP檢測可作為診斷肝癌的基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用：1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷和肝癌與肝病間的鑒別診斷。AFP為肝細(xì)胞癌的特異產(chǎn)物，因此作為早期診斷的特異方法，具有較高的靈敏度和特異性正常人血清AFP是〈10ng/ml，多次檢測AFP〉200ng/ml，一般可診斷為原發(fā)性肝癌，但應(yīng)與肝病相鑒別，肝病的AFP系一過性增高，肝癌病人呈持續(xù)高水平（高于200ng/ml)，肝病者則呈一過性低水平（小于200ng/ml）或下降趨勢，可借此加以鑒別。2.原發(fā)性肝癌的療效監(jiān)測：動態(tài)檢測AFP可判斷預(yù)后和療效監(jiān)測，AFP明顯和持續(xù)增高者表示腫瘤較大和病情進(jìn)展快，提示預(yù)后不良。手術(shù)切除后AFP應(yīng)在2個月內(nèi)降至正常，如不見下降表示切除不徹底，如下降后又有增高表示復(fù)發(fā)，此外也可監(jiān)測化療、放療的療效。3.其他腫瘤的診斷；先天性惡性畸胎瘤者如睪丸、卵巢、骶尾部及后腹膜惡性畸胎瘤的陽性率在30%左右。4.肝癌高發(fā)區(qū)和健康人群中的應(yīng)用：由于放免法有較高的靈敏度和特異性，近年來，在健康人群中應(yīng)用AFP放免法早期檢出肝癌病人已普遍采用。5.婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用：孕婦有血清AFP的輕度升高，若妊娠后AFP不增高，表示有葡萄胎或絨癌，若高于正常孕婦水平為死胎，明顯增高為先天性畸胎瘤。癌胚抗原測定意義1.最早用CEA檢測結(jié)直腸癌，明顯增高者往往表示已有轉(zhuǎn)移，此外，胰腺、食道、肝膽、肺、乳房癌陽性率也較高。2.慢性炎癥如結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等有輕度升高，3.聯(lián)合應(yīng)用CEA和AFP測定有助于鑒別原發(fā)還是繼發(fā)肝癌，一般認(rèn)為原發(fā)肝癌AFP陽性率較高，而轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽性率較高4.癌腫病人的預(yù)后判斷5.療效觀察和殘留病灶的檢出6.鑒別腫瘤復(fù)發(fā)7.體液中的CEA測定：可測定胃液、胸水和腦脊液中的CEA。Ca-50的測定意義1.腫瘤診斷：對結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌、肺癌的診斷陽性率較高，AFP陰性的原發(fā)性肝癌患者80%Ca–50陽性，可補(bǔ)充AFP放免法的不足。甘膽酸測定意義1.肝病的肝功能估價。急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌患者空腹膽酸較正常對照組明顯升高，其中急性黃疸性肝炎的陽性率為100%。2.鑒別慢性遷移性和