起搏器護理查房PPT通用課件

起搏器的護理查房匯報病例文永印男79歲于8月23號7:00由急診平車推入我科，初步診斷為心律失常，房早，房顫，查T36.5℃P43次/分R19次/分BP130/80mmHg，患者精神差，心慌，突發(fā)暈厥1小時后入院，做心電圖顯示竇性心律與房早未下傳交替出現(xiàn)，竇性心律為主，隨機血糖5.8mmol/L，給予心電血壓監(jiān)測，吸氧3L/分，急查心肌三項，結果已回報，肌鈣蛋白0.031ng/ml，肌酸激酶同工酶0.450ng/ml，肌紅蛋白68.910ng/ml,未見異常，給予阿司匹林0.3g，波立維450mg口服即刻，于9:30到介入室行介入治療，10:40安返病房，測血壓120/70mmHg，心率45次/分，排除右冠無異常，詢問患者是否口服減慢心率的藥物，否，于6號4:20發(fā)生慢房顫，心率25次/分，頻率2秒左右，于7號行起搏器植入術，術前給予阿奇霉素液靜點半小時，帶入介入室，從右側前胸部穿刺，過程中穿刺到了動靜脈瘺，立即給予覆膜支架覆蓋，所以右下肢腹股溝處有穿刺點，接著在左前胸部再次植入起搏器，雙槍起搏器，開始為DDI,之后轉換成為DDD模式，考慮因術中出血量較大，傷口較大，術后給予停阿奇霉素液改為亞胺培南西司他丁鈉液靜點，同時給予靜點蛋白，給予新鮮“B”型血漿200ml靜點。植入起搏器之前的心電監(jiān)測植入起搏器之后的心電監(jiān)測心臟的傳導系統(tǒng)包括

竇房結、結間束、房室結、浦肯野系統(tǒng)（房室束、左，右束支、浦肯野纖維）。均是特殊化的心肌細胞。其功能是產生并傳導使心臟收縮的興奮信號。

正常心臟的傳導過程：

竇房結（心臟的正常起搏點）發(fā)出的興奮信號，經心房肌及結間束傳播到左、右心房。與此同時，竇房結的興奮也可通過心房肌傳導房室交界的房室結，然后由房室束傳到左、右束支，最后經浦肯野纖維傳到心室肌細胞。

心臟的傳導系統(tǒng)疾病，也就說常常聽到的心律失常。心律失常是指心臟沖動（興奮信號）的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度及激動次序的異常。

房早未下傳心電圖

什么情況需要安裝起搏器？心臟起搏器的主要適應癥為病態(tài)竇房結綜合征和房室傳導阻滯。大多數(shù)情況下起搏器是為那些心率過慢而引起不適的人準備的。當心臟停跳3秒以上或心率經常低于40次，尤其是出現(xiàn)眼前發(fā)黑、突然暈倒的患者，應該植入起搏器。這是起搏器最主要和最初的治療范疇。

另外，起搏器還可以治療和預防許多疾病。如心梗會導致心肌無法有力收縮。心臟收縮功能下降就會引起心臟泵血不足，造成頭暈、胸悶、乏力等各種癥狀。如藥物治療無效的充血性心力衰竭、嚴重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心臟各部分安裝多個起搏電極，同步產生多個電刺激命令，幫助心肌收縮。

同時，一些疾病可引發(fā)心跳驟?；蛑旅詯盒允倚孕穆墒С＃ㄈ缈焖偈倚孕膭舆^速、心室顫動），可以安裝具有除顫器功能的起搏器，能恢復心臟有規(guī)律的跳動。

除此之外，在某些心臟病綜合治療中（頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發(fā)性Q-T延長綜合征、預防快速房性心律失常等），起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，起搏技術日新月異，心臟起搏治療已經不僅僅局限于心跳緩慢的患者。部分起搏器還可以治療難治性的慢性心力衰竭，通過雙心室同步起搏來改善心臟功能。

如果您經常容易疲勞，身體乏力，整天無精打采；感覺心跳不適或者頭暈、眼前發(fā)黑甚至發(fā)生過暈厥，您可能患有心跳過慢，應及時去看心臟?？漆t(yī)生。

起搏器的知識人們通常所說的起搏器，其實是指整個起搏系統(tǒng)。起搏系統(tǒng)由起搏器、起搏電極導線及程控儀組成。其中起搏器和起搏電極導線植入人體。起搏器由安裝在金屬盒中的電路和電池組成。起搏器在需要的時候向心臟發(fā)出微小的電脈沖

起搏電極導線由絕緣導線組成，負責向心臟傳送微小電脈沖，刺激心臟跳動。臨床工作中常根據(jù)電極導線植入的部位分為①單腔起搏器：常見的有VVI起搏器（電極導線放置在右室心尖部）和AAI起搏器（電極導線放置在右心耳）。根據(jù)室率或房率的需要進行心室或心房適時的起搏；②雙腔起搏器：植入的兩支電極導線常分別放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進行房室順序起搏；③三腔起搏器（CRTD）：是近年來開始使用的起搏器，目前主要分為雙房+右室三腔起搏器和右房+雙室三腔起搏。前者應用于存在房間傳導阻滯合并陣發(fā)房顫的患者，以預防和治療心房顫動，后者主要適用于某些擴張性心肌病、頑固性心力衰竭協(xié)調房室及（或）室間的活動改善心功能。

根據(jù)起搏生理效應分為

①生理性起搏：即盡可能模擬竇房結及房室傳導系統(tǒng)的生理功能，提供與靜息及活動相適應的心率并保持房室同步，如AAIR和(或)DDDR；

②非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保證心室按需起搏，而房室電機械活動不同步。實際上，起搏治療都不可能是完全生理的。故嚴格地說，所有的心臟起搏器都是非生理性的。

根據(jù)是否具有頻率適應功能分為①頻率適應性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR

②非頻率適應性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。

VVI：是臨床上最常用的一種起搏器，導線植于右心室，脈沖發(fā)生后刺激右心室，收R波抑制。術后導線脫位率低。（VVI為單腔起搏器，心室感知、心室起搏。）

DDD（全自動型心臟起搏器）：心房、心室分別植入一根導線，具有心房起搏、心房感知、心室起搏、心室感知等功能。它的起搏方式符合生理要求，為房室順序起搏，根據(jù)自身心率和R-R間期的變化自動調整起搏方式。有五種工作方式自動轉換：AAI、OOO、VDD、DDD、DDI。人工心臟起搏器根據(jù)起搏攜帶方式，可分為三大類：

（1）體外攜帶式起搏器（亦稱“經皮式起搏器”），供臨時性起搏用；（2）體內埋藏式起搏器，永久性起搏用；（3）半埋藏式起搏器（亦稱“感應式起搏器”）。手術方法將電極導線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸部埋入與電極導線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術即可完成。臨時心臟起搏

通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺送入臨時起搏電極導線術前準備

做好皮膚準備，范圍包括雙側鎖骨上、下及腋窩、雙側腹股溝、會陰部的皮膚清潔工作，有助于防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生

術前一日如入睡不好遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；術前訓練床上大小便，指導患者熟練掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導管。

術前停用抗凝藥尤其是阿斯匹林藥要停用5天以上，以防止囊袋內滲血。藥物準備術前常規(guī)做抗生素(如青霉素)試驗心理護理：根據(jù)不同心理反應，抓住主要的心理特征進行心理護理。首先，心理緊張恐懼的患者較為普遍，我們護理人員要以熱情友好的態(tài)度、用親切禮貌的語言與患者交談，要用通俗易懂的語言向他們說明手術的重要性、方法、安全性及成功率，并且向患者講解起搏器安裝術與需要全身麻醉的大手術不同。

術前飲食：術前一餐應少食但不禁飲食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。

術后護理生命體征的監(jiān)護心理護理

應加強術前心理護理?；颊咴谛g前常常思想顧慮多，心理負擔重，情緒緊張，因此心理護理應從術前開始，術后在不影響患者休息的情況下，或利用治療時多交流、多傾聽、多解釋。向其解釋安裝起搏器后因心率較前增快而感到不適屬正?，F(xiàn)象，不必擔心，不必有更多顧慮，如果顧慮、擔心已影響到正常休息，應在醫(yī)生指導下給予適當鎮(zhèn)靜劑。體位與活動

術后24h內絕對平臥，限制術側上肢的活動。24～48h囑患者取半臥位，24h后床頭抬高15～45度，72h后允許患者下床活動。早期采用床邊坐椅，術后3天若病情穩(wěn)定，可床邊坐椅10～20分鐘，每日2次。行走活動可促進術后康復。早期可床邊行走，其可在病室行走5～10分鐘，每日2次以后逐漸延長時間，并配以醫(yī)療體操及太極拳。要求運動強度適宜，不宜過快，同時指導患者做上肢及肩關節(jié)前后適當運動（防止做外展運動），這樣可有效減少肩關節(jié)粘連，在此必須注意禁止激烈運動及負重?？祻陀柧毞椒ㄐg后第一天握拳運動：患者臥于床上，患側上肢伸直，患側五指用力伸直，再用力握拳。運動頻率為2-3次/日，5-10分鐘/次。術后第二天外展運動：患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往兩側伸展，回收再打開，逐漸練習到水平位。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第三天前屈運動:患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往前伸。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第四天后伸運動：患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往后伸。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第五天旋臂運動：患者呈站立位，上身不動，患側上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第六天攀巖運動：面對墻壁，將患肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。運動頻率為1-2次/日，5-10分鐘/次。術后第七天繞頭運動：患者站立位，身體不可彎曲，患肢抬起從同側耳部，逐漸在枕后摸向對側耳后。運動頻率為1-2次/日，5-10分鐘/次。傷口護理

切口局部用0.5kg沙袋壓6～8小時后，重點觀察傷口有無出血，第一周內每天換藥，注意觀察傷口顏色、溫度，有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素，防傷口感染及全身感染。避免咳嗽，如確實要咳嗽，應用手輕輕捂住傷口，預防傷口出血及電極脫位。起搏器工作狀況的觀察術后患者入CCU病房，仔細觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，繼續(xù)觀察心電圖變化，床旁備電復律器。術后應進行心電監(jiān)護24～72h，結合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果：①有起搏信號但其后無心電信號，提示心內膜水腫，有導致起搏閾值升高的可能。②起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。③若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設定，考慮為起搏器感知不良。④若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。⑤人工心臟起搏器綜合征：患者會出現(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。一旦發(fā)生上述問題，應立即通知醫(yī)生及時進行調整或重新安裝。

起搏器植入術后并發(fā)癥及護理1.傷口感染

表現(xiàn)：為術后3天切口紅腫。其原因可能為:1)囊袋血腫處理不及時,導致繼發(fā)感染;2)術中無菌操作不符合要求。護理措施：為了防止感染的發(fā)生,嚴格進行無菌操作及消毒,操作細致,術后密切觀察傷口出血、滲液的情況。2.囊袋血腫表現(xiàn)：局部隆起、有波動感，在無菌操作下能抽出血液。護理措施：抽出血液后沙袋壓迫，術后應密切觀察傷口有無滲血及血腫，如有異常情況時，立即報告醫(yī)生，以便及時處理。3.電極脫位表現(xiàn)：90%發(fā)生于安置術后一周內，患者可有不同程度的不適感嚴重的起搏器依賴的患者可能會出現(xiàn)黑朦、眩暈、胸悶等癥狀。護理措施：術后應囑患者臥床72小時，避免術側肢體劇烈活動，24小時后可取術側臥位，常規(guī)心電監(jiān)測24小時，觀察心率和心律的變化，嚴密觀察起搏信號，術后6周內避免抬舉重物。有咳嗽癥狀者及時給鎮(zhèn)咳藥，以防劇烈咳嗽引起胸腔內壓及心臟內壓突然上升，而致電極導線在強烈震動下發(fā)生脫落。出院宣教體力活動要適量，應遵循循序漸進的原則，不可操之過急，術后1-3個月要避免劇烈的運動，可適當從事日常工作和家務活動，也可選擇適當?shù)捏w育鍛煉如散步、慢跑、練氣功、種花等低強度活動為宜，手術側肢體要避免高舉、大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導線發(fā)生移位。3-6個月后，體質好的中青年可恢復工作，老年患者如不合并其他嚴重的心臟病，活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度。飲食及排便的護理應給高維生素、高蛋白質、粗纖維、易消化飲食，營養(yǎng)豐富的飲食可增加患者的抵抗力，粗纖維飲食可預防便秘。禁食產氣、辛辣刺激的食物。避免床上大便用力過猛，使電極脫位?；颊甙l(fā)生便秘，原因為不習慣床上排便，通過使用開塞露、灌腸給予解決。因此，術前的床上排便指導尤為重要。保持良好的生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩(wěn)定，少生氣，戒煙酒，進食不宜過飽，保證充足睡眠。應細心保護埋置起搏器處的皮膚，避免外力撞擊，否則會影響起搏器的壽命。

堅持必要的藥物治療，治療心臟的原發(fā)病，心臟起搏器不能根治心臟的原發(fā)病，因而病人不能麻痹大意仍需服用冠心病、高血壓病等藥物。若傷口出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或有液體流出等癥狀，應盡快與醫(yī)生聯(lián)系。習慣每天清晨測量脈搏并記錄，若有較大異常應及時就診。

后1月，3月，半年，1年時應聯(lián)系醫(yī)生隨診起搏