烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)20160728修訂

烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇審核科姚坤2016年1月1日修訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療與居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)分類在烏魯木齊市轄區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自治區(qū)社保局兵團(tuán)社保中心農(nóng)十二師社保中心建工師社保中心農(nóng)六師社?；鸸芾硭鶠豸斈君R市社會(huì)保險(xiǎn)管理局注：本文醫(yī)保相關(guān)政策特指由烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)政策烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)歷史沿革

2000年11月逐步啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療2004年11月開(kāi)始允許城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008年1月正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2007年9月開(kāi)始經(jīng)辦）2009年7月開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助（由商保公司負(fù)責(zé)，基本段3w，大額段4-9w）2014年1月開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱二次報(bào)銷）2016年1月新型農(nóng)村合作醫(yī)療與居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)烏市社保局目前經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)種類1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助）2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助）3、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)（目前有1800人左右）4、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)（一到六級(jí)傷殘軍人）5、公務(wù)員醫(yī)療救助險(xiǎn)（事業(yè)單位在編可參照）6、進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)7、被征地人員醫(yī)療保險(xiǎn)（已經(jīng)納入靈活就業(yè)人員醫(yī)保管理）8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大額醫(yī)療救助）按分類醫(yī)療保險(xiǎn)解讀城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)五項(xiàng)原則堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。堅(jiān)持以收定支的原則。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍和對(duì)象機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工。國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。境外企業(yè)駐烏代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費(fèi)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)比例

基本醫(yī)療保險(xiǎn)以統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的納入工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人月平均工資收入超過(guò)上年度烏魯木齊市在崗職工月平均工資300％以上的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。項(xiàng)目單位繳費(fèi)比例在職職工繳費(fèi)比例退休職工繳費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)9%2%0大額醫(yī)療救助00.5%0.5%在職職工繳費(fèi)由單位代扣代繳，退休職工繳費(fèi)由醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為：男25年，女20年。超過(guò)此年限未達(dá)到退休年齡的需繼續(xù)繳費(fèi)，每多繳一年統(tǒng)籌支付比例提高一個(gè)百分點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分配

單位按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納劃入個(gè)人帳戶剩余部分劃入統(tǒng)籌基金30歲以下計(jì)1%31到45歲以下歲計(jì)1.5%46歲至退休計(jì)2%

個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，并全部劃入個(gè)人帳戶。退休人員：按其繳費(fèi)基數(shù)的4.5%劃入。剩余部分劃入統(tǒng)籌基金在職人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一、個(gè)人帳戶的資金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時(shí)，個(gè)人帳戶結(jié)余資金有合法繼承人繼承；沒(méi)有合法繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金，注銷其個(gè)人帳戶。二、參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移離開(kāi)烏魯木齊市統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。（個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移目前我市尚未實(shí)現(xiàn)，需辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶清理。最新的信息是疆內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移可以實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，不再進(jìn)行個(gè)人賬戶清理）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶個(gè)人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療費(fèi)支出，超支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是：門診醫(yī)療費(fèi)；藥店購(gòu)買藥品費(fèi)用；住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分注：個(gè)人賬戶余額住院時(shí)可以作為住院押金城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍：1、住院醫(yī)療費(fèi)；2、門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)；3、按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用

結(jié)算示意圖自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用先行自付費(fèi)用起付線統(tǒng)籌支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級(jí)別（90%)醫(yī)?；鹬Ц恫糠謧€(gè)人支付部分個(gè)人自付區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付區(qū)大額救助基金支付區(qū)0元8萬(wàn)元30萬(wàn)元大額自付10%超限價(jià)自付費(fèi)用不納入醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)超最高限額部分統(tǒng)籌自付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次起付線單次起付線列入醫(yī)保范圍的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例%個(gè)人自付比例%列入醫(yī)保范圍的住院醫(yī)療費(fèi)大額救助支付比例%個(gè)人自付比例%在職退休在職退休不分在職退休三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元500元8萬(wàn)元以內(nèi)808520158-30萬(wàn)元9010二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元200元8萬(wàn)元以內(nèi)859015108-30萬(wàn)元9010一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

200元100元8萬(wàn)元以內(nèi)90951058-30萬(wàn)元9010城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋統(tǒng)籌年度：目前烏魯木齊市職工醫(yī)保一個(gè)統(tǒng)籌年度為每年1月1日到12月31日。（跨年住院，費(fèi)用按入院日期計(jì)算）三大目錄：即《新疆吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》（2004年版）、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》（2004年版）

（簡(jiǎn)稱“三大目錄”）。自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)：三大目錄以外的就醫(yī)項(xiàng)目城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋起付線：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院起付線，俗稱“門檻費(fèi)”，是“基本醫(yī)療保障”住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“醫(yī)?；鹋c參保個(gè)人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的“起付線”。住院起付線根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。即一個(gè)自然年度內(nèi)（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治療的，以入院時(shí)間為準(zhǔn)），在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，首次住院起付線分別為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，自第二次住院及以后入院，每次住院都需按單次標(biāo)準(zhǔn)收取住院起付線。單次起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)名詞解釋先行自付費(fèi)用：在醫(yī)保三大目錄內(nèi)可以分為甲類目錄、乙類目錄。甲類目錄可以完全納入醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)，乙類目錄要先自費(fèi)一部分，剩余補(bǔ)費(fèi)納入醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)。納入醫(yī)保范圍比例先行自付費(fèi)用比例乙類藥品90%10%部分支付診療項(xiàng)目85%15%一次性材料費(fèi)80%20%（單價(jià)超過(guò)500元收）超限價(jià)自付費(fèi)用：服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目中床位費(fèi)、采暖費(fèi)等在目錄價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例支付，超標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自付。床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11元/天；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9元/天；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7元/天，采暖費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/天（限新疆采暖期內(nèi)）。享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的條件1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非突發(fā)急癥、危癥疾病就醫(yī)限選定定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。4、需出具社會(huì)保障卡和持卡人身份證就醫(yī)。5、統(tǒng)籌支付限住院和特殊門診慢性病。不設(shè)等待期，繳費(fèi)到帳后即可享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。政策規(guī)定是繳費(fèi)當(dāng)月的1月1號(hào)即可享受待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病病種及限額我市規(guī)定的特殊門診慢性病病種為26種。其中慢性支氣管炎等21種特殊慢性病在一個(gè)自然年度內(nèi)的門診治療，實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。也就是說(shuō)，參保人員因某一特殊慢性病在門診就醫(yī)，報(bào)銷費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)金額超過(guò)一定限額后，就需要全額自付。從下一個(gè)自然年度開(kāi)始，各病種額度重新計(jì)算并享受相應(yīng)待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病資格申請(qǐng)（一）申辦：參保人員患特殊慢性病確需門診治療的，可到具有特殊慢性病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特殊慢性病（門診慢性?。徟鷪?bào)告單》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告單》），由指定的?？漆t(yī)師填寫并進(jìn)行治療診斷，科主任審核簽字。（二）初審：參保人員按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間攜帶《報(bào)告單》、社會(huì)保障卡、一寸照片2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復(fù)印件及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單原件）送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室審核。審核通過(guò)的，由醫(yī)保辦公室在《報(bào)告單》上簽署意見(jiàn)并簽章，錄入慢性病信息。（三）申報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)辦公室將初審?fù)ㄟ^(guò)的資料統(tǒng)一匯集，并建立初審名冊(cè)，攜帶上述材料按規(guī)定辦理期報(bào)送到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)藥定點(diǎn)單位管理科。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病資格申請(qǐng)（四）鑒定：市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)療專家組負(fù)責(zé)門診特殊慢性病的審定工作。審定通過(guò)者，審核確認(rèn)慢性病備案信息；審定未通過(guò)者，參保人需到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可再次按申辦程序進(jìn)行申報(bào)。（五）核發(fā)：審定完成后，申報(bào)資料由提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔。診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院對(duì)審定通過(guò)者進(jìn)行公示，公示無(wú)異議的，參保人員攜帶一寸照片1張、身份證（或社會(huì)保障卡），到就近社會(huì)保險(xiǎn)管理分局核發(fā)《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療登記薄》，增加病種的換取《登記薄》首頁(yè)。注：《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療登記薄》2016-7停止使用，執(zhí)行電子處方。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病追加病種如果需要新增加門診慢性病病種的，按照新辦理病種的手續(xù)辦理，核發(fā)時(shí)需攜帶《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療登記薄》到就近的區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)管理分局換發(fā)《登記薄》首頁(yè)。自2016年7月起，取消《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療登記薄》，使用電子處方，目前仍在過(guò)渡期。原定4-7月為過(guò)渡期。過(guò)渡期結(jié)束時(shí)間等行政部門通知。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病待遇患特殊慢性病的參保人員在門診治療慢性病的，需在本人選定的具有特殊慢性病門診治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，必須同時(shí)出具《門診慢性病治療登記簿》、本人有效身份證件及社會(huì)保障卡。特殊慢性病人員在門診使用《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍》之內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，列入醫(yī)保范圍的費(fèi)用，按規(guī)定先行自付后，不分醫(yī)院等級(jí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。特殊慢性病人員因患尿毒癥實(shí)施腎透析（含血液透析、腹膜透析）腎移植手術(shù)后使用抗排斥藥，惡性腫瘤進(jìn)行放、化療在門診發(fā)生的列入醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定先行自付后，統(tǒng)籌基金支付90％，個(gè)人自付10%。（本市門診就醫(yī)實(shí)行單病種限額結(jié)算除外）。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病就醫(yī)注意事項(xiàng)參保人員住院和特殊慢性病門診在就診就醫(yī)時(shí)執(zhí)行的目錄不完全一致。特殊慢性病門診就醫(yī)，使用的是《特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍》，以上范圍內(nèi)規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目，可按醫(yī)保規(guī)定享受特殊慢性病醫(yī)療待遇；該范圍外的藥品和診療項(xiàng)目，均被列為自費(fèi)項(xiàng)目，由個(gè)人自付?！短厥饴圆￠T診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《特殊慢性病門診診療統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍》詳細(xì)列出了各特殊慢性病病種及對(duì)應(yīng)可使用的藥品和診療項(xiàng)目。例：非諾貝特為乙類藥品，用于降血脂。住院病人由于血脂高使用該藥品，90%的費(fèi)用可列入醫(yī)保范圍；但患有腦血管意外并發(fā)癥、后遺癥的特殊慢性病患者,因血脂高在門診使用該種藥品,則應(yīng)個(gè)人自付。因?yàn)樵撍幤凡辉凇短厥饴圆￠T診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》—“腦血管意外并發(fā)癥、后遺癥”的用藥范圍以內(nèi)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）慢性支氣管炎2500高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?000冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4500腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥3000糖尿病4000糖尿病并發(fā)癥2500肺源性心臟病2500職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡3000癲癇3000慢性腎炎3000腎病綜合癥4000前列腺炎3000類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3000甲狀腺功能亢進(jìn)2600甲狀腺功能減退1200帕金森氏綜合癥3500職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診慢性病病種及限額病種限額（元）重癥肌無(wú)力2000血友病6000阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）6000耐多藥結(jié)核病6000風(fēng)濕性心臟病3000各種惡性腫瘤無(wú)慢性腎功能衰竭無(wú)慢性活動(dòng)性肝炎無(wú)肝硬化無(wú)精神病無(wú)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇變化2012年1月基本段3.6萬(wàn)提高至5.4萬(wàn)

大額段10萬(wàn)提高至12萬(wàn)分級(jí)分段支付改為分級(jí)不分段，單位繳費(fèi)比例有較大提高7.5%到9%2014年7月基本段5.4萬(wàn)提高至8萬(wàn)大額段12萬(wàn)提高至22萬(wàn)2016年？建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。已經(jīng)列為市政府2016年百件實(shí)事（序號(hào)5、6）。靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)又叫單建統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)：參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理，主要有以下不同：1、不建立個(gè)人賬戶。2、繳費(fèi)比例為在職5%、退休4%，繳費(fèi)基數(shù)為我市上年在崗職工月平均工資。3、2008年后靈活就業(yè)退休人員統(tǒng)籌支付比例與非退休人員一致，不執(zhí)行退休職工統(tǒng)籌支付比例。4、有等待期。詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)后。5、連續(xù)繳費(fèi)24月以上可以享受生育醫(yī)療補(bǔ)助靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等待期靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或繳費(fèi)中斷超過(guò)3個(gè)月的，存在有等待期。靈活就業(yè)人員出現(xiàn)報(bào)銷比例低一般是因?yàn)槔U費(fèi)中斷1、連續(xù)繳納6個(gè)月內(nèi)（0-6個(gè)月），不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇；2、連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿1年的（7-12個(gè)月），其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助金中支付30%；3、連續(xù)繳費(fèi)滿1年不滿2年的（13-24個(gè)月），其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助金中支付60%。4、連續(xù)繳費(fèi)滿2年的，自第25個(gè)月開(kāi)始，其住院和特殊慢性病門診列入醫(yī)保范圍的金額，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)離休人員醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每年6.6萬(wàn)元，一次性繳納離休人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷：老紅軍、抗日戰(zhàn)爭(zhēng)離休干部、解放戰(zhàn)爭(zhēng)離休干部和建國(guó)前參加革命工作的老工人每年年初發(fā)給醫(yī)療費(fèi)周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金結(jié)余歸已，超出部分符合基本醫(yī)療“三個(gè)目錄”的規(guī)定的實(shí)報(bào)實(shí)銷。離休人員醫(yī)療費(fèi)周轉(zhuǎn)金標(biāo)準(zhǔn)：老紅軍從2.1萬(wàn)元調(diào)整為2.7萬(wàn)元，抗日戰(zhàn)爭(zhēng)離休干部從1.5萬(wàn)元調(diào)整為2萬(wàn)元，解放戰(zhàn)爭(zhēng)離休干部和建國(guó)前參加革命工作的老工人從1.2萬(wàn)元調(diào)整為1.6萬(wàn)元。醫(yī)保三大目錄內(nèi)項(xiàng)目除植入內(nèi)的貴重材料按20%標(biāo)準(zhǔn)先行自付，余全部納入實(shí)報(bào)實(shí)銷。優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫對(duì)象主要是一至六級(jí)傷殘軍人，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參照離休人員醫(yī)保。在職工醫(yī)保范圍內(nèi)的由醫(yī)?；鹬Ц叮哂泄珓?wù)員身份的，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。剩余醫(yī)療費(fèi)部分由民政部門按離休人員醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。公務(wù)員醫(yī)療救助公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)需同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在享受職工醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療救助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：繳費(fèi)基數(shù)的7%，其中1%劃入個(gè)人賬戶公務(wù)員醫(yī)療救助起伏標(biāo)準(zhǔn)：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分超過(guò)在職公務(wù)員年收入5%、退休公務(wù)員年收入2%的部分予以補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療救助補(bǔ)助范圍：先行自付費(fèi)用、統(tǒng)籌自付費(fèi)用、大額自付費(fèi)用、住院第一次起付線。公務(wù)員醫(yī)療救助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)助范圍內(nèi)，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)，超公務(wù)員醫(yī)療救助起伏標(biāo)準(zhǔn)部分100%補(bǔ)助，大額段支付范圍和超封頂線部分按80%補(bǔ)助。進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每月10元，單位7元個(gè)人三元。繳費(fèi)期限分別為3、6、9、12個(gè)月進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)為：繳費(fèi)期限為3個(gè)月的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按50％支付，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為3000元；繳費(fèi)期限為6個(gè)月的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按60%支付，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為5000元；繳費(fèi)期限為9個(gè)月的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按70％支付，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為7000元；繳費(fèi)期限為12個(gè)月的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按80％支付，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為10000元。被征地人員醫(yī)療保險(xiǎn)被征地人員醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)納入靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理除不享受醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限超最低年限，每超一年統(tǒng)籌支付比例提高一個(gè)百分點(diǎn)政策外，余與靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)同。常見(jiàn)問(wèn)題：統(tǒng)籌支付為零，多數(shù)是因?yàn)榇箢~醫(yī)療救助欠費(fèi)或者中斷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩部分：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)：每年的9-12月繳納次年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)成功的，醫(yī)療待遇享受期為次年1月1日至12月31日。標(biāo)準(zhǔn)為：成人180元每人年，未成年和在校學(xué)生60元每人年，低保老人和殘疾人減半按元每人年。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人群類別繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）成年人其他成年居民180持有我市區(qū)（縣）民政部門頒發(fā)的《最低生活保障證》的成年居民90持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的成年居民90“低收入”成年居民90未成年人其他未成年人、在校學(xué)生60持有我市區(qū)（縣）民政部門頒發(fā)的《最低生活保障證》的未成年人、在校學(xué)生30持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的未成年人、在校學(xué)生、特教學(xué)生30城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能享受的待遇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能享受的待遇：（1）住院報(bào)銷待遇：參保居民住院治療時(shí)享受住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。（2）門診慢性病待遇:參保居民患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定門診慢性病的，慢性病門診就醫(yī)時(shí)可享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。（3）門診統(tǒng)籌待遇:參保居民在選定的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。（4）生育醫(yī)療待遇：符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保居民，在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇參保的城鄉(xiāng)居民在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí),符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，每次門診就診需同時(shí)支付起付線，標(biāo)準(zhǔn)為10元/次。單次門診規(guī)定統(tǒng)籌基金支付限額為50元，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為150元。城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種及分類一類病種范圍為：糖尿病（Ⅱ型）、高血壓（Ⅱ期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。一個(gè)年度內(nèi)共享2000元限額。二類病種范圍為：惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病。一個(gè)年度內(nèi)每個(gè)病種有4000元限額。城鄉(xiāng)居民門診慢性病就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每次個(gè)人自付門診起付標(biāo)準(zhǔn)10元后，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（原鐵路中心醫(yī)院）、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、兵團(tuán)醫(yī)院、蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院、解放軍第四七四醫(yī)院（原空軍醫(yī)院）、烏魯木齊市友誼醫(yī)院、武警新疆總隊(duì)醫(yī)院、烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊市第四人民醫(yī)院。具體病種診斷資格需咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室或?qū)？漆t(yī)院的專家《居民門診慢性病治療登記簿》如何辦理（一）申辦：參保居民患病確需門診慢性病治療的，到具有特殊慢性病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特殊慢性?。ㄩT診慢性病）審批報(bào)告單》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告單》），由指定的專科醫(yī)師填寫并進(jìn)行治療診斷，科主任審核簽字。（二）初審：參保居民按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間攜帶《報(bào)告單》、社會(huì)保險(xiǎn)卡、一寸照片2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復(fù)印件及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單原件）送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室審核。審核通過(guò)的，由醫(yī)保辦公室在《報(bào)告單》上簽署意見(jiàn)并簽章，錄入慢性病信息。（三）申報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室將初審?fù)ㄟ^(guò)的資料統(tǒng)一匯集，并建立初審名冊(cè)，攜帶上述材料按規(guī)定辦理期報(bào)送到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)藥定點(diǎn)單位管理科《居民門診慢性病治療登記簿》如何辦理（四）鑒定：市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)療專家組負(fù)責(zé)門診特殊慢性病（門診慢性?。┑膶彾üぷ?，審定通過(guò)者，審核確認(rèn)慢性病備案信息；審定未通過(guò)者，參保人到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可再次按申辦程序進(jìn)行申報(bào)。（五）核發(fā)：審定完成后，申報(bào)資料由提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔。診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院對(duì)審定通過(guò)者公示，公式無(wú)異議的，參保人員攜帶一寸照片1張、身份證（或社會(huì)保障卡），到就近社會(huì)保險(xiǎn)管理分局核發(fā)《居民門診慢性病治療登記簿》，增加病種的換取《登記薄》首頁(yè)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)規(guī)定參保居民就診就醫(yī)執(zhí)行“社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，即參保人員在就醫(yī)時(shí)應(yīng)前往參保時(shí)選擇的（1-2家）社區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生服務(wù)站（中心院），因病情需要的，由首診醫(yī)院備案后轉(zhuǎn)往高一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)結(jié)算，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用

結(jié)算示意圖自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用先行自付費(fèi)用起付線支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級(jí)別醫(yī)?；鹬Ц恫糠謧€(gè)人支付部分城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付區(qū)綠色部分納入大病救助，按比例支付0元90000元超限價(jià)自付費(fèi)用不納入大病救助超最高限額部分進(jìn)入大病補(bǔ)助部分城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）后啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。1.5至5萬(wàn)元以下（含5萬(wàn)元）的部分支付比例為50%，5至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分支付比例為55%，10至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）部分支付比例為60%，20萬(wàn)元以上部分支付比例為65%，不設(shè)最高支付限額，即住院報(bào)銷金額不設(shè)上限。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)名詞解釋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。參保居民在一個(gè)自然年度內(nèi)（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治療的，以入院時(shí)間為準(zhǔn)）多次住院，同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取起付線，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，起付線標(biāo)準(zhǔn)只需補(bǔ)差即可。2016年修改為不同級(jí)別醫(yī)院各自分別收取起付線。余參照職工醫(yī)保，與其解釋一致。詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇參保的城鄉(xiāng)居民在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí),符合三大目錄的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，每次門診起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，單次門診統(tǒng)籌支付限額（含一般診療費(fèi)）為50元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。村衛(wèi)生室500元。居民報(bào)銷負(fù)擔(dān)說(shuō)明城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例呈現(xiàn)一個(gè)倒置拋物線。以三級(jí)醫(yī)院為例：3萬(wàn)元以內(nèi)，報(bào)銷在1.5萬(wàn)w。另外1.5萬(wàn)為大額醫(yī)保起付資格線。報(bào)銷比例50%左右。4萬(wàn)-9萬(wàn)元?；緢?bào)一半在2.5萬(wàn)。剩余2.5萬(wàn)大額在補(bǔ)助一半多，即1.3萬(wàn)多。報(bào)銷比例接近80%。超過(guò)9萬(wàn)，只有大額補(bǔ)助，比例理論在55%多，扣除自費(fèi)等內(nèi)容，實(shí)際不到50%。好多居民說(shuō)，不是花的越多報(bào)的越多。解釋是，總額絕對(duì)值多。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本段待遇參保居民就診就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行“社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，并持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)結(jié)算，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按“分級(jí)支付”的原則支付?；径沃Ц断揞~為九萬(wàn)元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次起付標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人自付）統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例三級(jí)600