潰瘍規(guī)范治療-國家基藥全科醫(yī)師培訓(xùn)

消化性潰瘍

的規(guī)范治療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科蘇華

指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃和十二指腸為最常見。胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）消化性潰瘍的定義與患病率人群患病率約4.54%發(fā)病機(jī)制侵襲因子防御因子天平學(xué)說侵襲因子防御因子胃酸粘液/胃旦白酶HCO-3屏障微生物（Hp）粘膜屏障膽鹽細(xì)胞更新乙醇

粘膜血流藥物（NSAIDs等）

前列腺素（PG）其他

表皮生長因子其他胃十二指腸粘膜防御屏障防御屏障…1：粘液--碳酸氫鹽層減慢H+反彌散粘液－碳酸氫鹽層主要成分：氨基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔側(cè)PH2，到上皮細(xì)胞表面PH7的階差，從而保護(hù)胃組織免受胃酸的腐蝕與消化防御屏障…2：上皮細(xì)胞層胃上皮細(xì)胞之間緊密連接人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個，2-4日完全更新一次粘膜損傷周邊細(xì)胞能合成大量EGF(表皮生長因子)，與EGF受體結(jié)合，促進(jìn)上皮修復(fù)：早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進(jìn)損傷周邊上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。晚期修復(fù):EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.

防御屏障…3：胃粘膜血流

胃粘膜血流在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素潰瘍局部能生成并釋放bFGF（成纖維生長因子），促進(jìn)潰瘍底部肉芽組織內(nèi)新生血管生成前列腺素能顯著擴(kuò)張微血管，增加胃粘膜血流胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004攻擊因子幽門螺桿菌的侵襲感染尿素酶產(chǎn)氨引起細(xì)胞損傷空泡細(xì)胞毒素(VacA)引起細(xì)胞空泡變性攻擊因子幽門螺桿菌的侵襲感染致病能力取決于毒力因子宿主遺傳易感性環(huán)境因素攻擊因子Nsaids機(jī)理：直接損傷；抑制環(huán)氧合酶

(COX)，從而減少PG合成長期服用者50%粘膜損傷，10～

25%PU（GU多見），1～2%并發(fā)癥。

既往有潰瘍病史年齡大于60歲大劑量Nsaids

、并用兩種或以上

Nsaids

同時服用皮質(zhì)類固醇或抗凝藥物確定的危險因素

應(yīng)用Nsaids、女性、潛在風(fēng)濕病、心血管疾病、Hp感染、吸煙、飲酒不確定或可能的危險因素攻擊因子

胃酸和胃旦白酶

“無酸則無潰瘍（Noacid,Noulcer）”未改變

酸pH<4DU胃酸可↑GU多數(shù)正常胃旦白酶原胃旦白酶

PU一種多因素疾病，Hp、NSAID是已知的主要病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。診斷病史是診斷PU的主要線索確診需要胃鏡檢查或/和X線鋇餐檢查不要忘記常規(guī)項目檢查HpHP感染的診斷現(xiàn)癥感染的診斷方法

細(xì)菌培養(yǎng)組織學(xué)檢查（WarthimStarry銀染或改良Giemsa染色）尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗糞便抗原檢測曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體HP感染的診斷現(xiàn)癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項中任一項陽性；（2）13C/14CUBT陽性；（3）HpSA檢測（單克隆法）陽性；（4）血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染（根除后抗體滴度在

5、6個月后降至正常），從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

2006年全國6個大區(qū)中27個省（市）300多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關(guān)Hp感染的檢測。

中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報告中華消化雜志2007，27(2)：114-117治療一般治療消化性潰瘍的藥物治療藥物治療根除幽門螺桿菌抑制胃酸保護(hù)胃黏膜消化性潰瘍認(rèn)識的第1次飛躍：“Noacid,noulcer”無酸無潰瘍－KSchwarzin1910消化性潰瘍的認(rèn)識歷程消化性潰瘍認(rèn)識的第2次飛躍：“NoHp,noulcer”無幽門螺桿菌無潰瘍－Warren&Marshallin1983消化性潰瘍認(rèn)識的第3次飛躍－QualityofUlcerHealing1990年Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－潰瘍愈合質(zhì)量的概念核心：潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能Dr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.根除Hp藥物治療

適應(yīng)癥：Hp陽性潰瘍目的：促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)根除Hp一線治療方案

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）／F（0.１g）

+C（0.5g）/A（1.0g）每日2次X7d，１0dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋

Ｃ（０.５g）+M（0.4g）／F（0.１g）

每日2次X7d，１0d2007廬山

為提高根除率，在治療PU時建議采用10d療法根除HP補(bǔ)救治療PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+M（0.4Tid）+T（0.75Bid）/T（0.5Tid）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F（0.1g）

+T（0.75Bid/0.5Tid

）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1g）+A（1.0）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+L（0.5Qd）+A（1.0）各方案均為Bid，除個別標(biāo)明者外，療程7d或10d，對耐藥嚴(yán)重地區(qū)，可延長至14d以增加根除率。

Hp共識意見2007

廬山根除HP序貫療法前5d：PPI+阿莫西林，后5d：PPI+克拉霉素+替硝唑。前5d：PPI+克拉霉素，后5d：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。

2006年全國6個大區(qū)中27個?。ㄊ校?00多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關(guān)Hp感染的檢測。約50%陽性患者采用了抗Hp治療。陰性病例或未做Hp檢查的患者中有20%以上采用了抗Hp治療?？笻p治療方案，大多采用以PPI為基礎(chǔ)的治療方案（PPI+A+C最多，平均用藥時間超過7d{9-16d}），以鉍劑為主的治療方案僅3%。

中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報告中華消化雜志2007，27(2)：114-117PU抗Hp治療后是否還需后續(xù)治療需要？國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在抗Hp治療后，應(yīng)再用藥抑酸維持治療3-4周不需要？初次根除Hp失敗怎么辦解決要點(diǎn)：更有效抑酸劑；更換敏感的抗生素，對多種抗生素耐藥的，采用新的PPI+其他2種抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等);四聯(lián)療法。根除Hp療效判斷：復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。抑制胃酸分泌藥物H2受體拮抗劑（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等

幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較

抑酸等效劑量每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600~800800hs(400bid)400hs雷尼替丁4~10150300hs(150bid)150hs法莫替丁20~502040hs(20bid)20hs尼扎替丁4~10150300hs(150bid)150hs藥物抑酸相對強(qiáng)度國內(nèi)已上市的PPI概況藥物

常用劑量（/d）

奧美拉唑（Omeprazole）20mg蘭索拉唑（Lansoprazole）30mg潘托拉唑等（Pantoprazole）40mg雷貝拉唑（Rabeprazole）10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole）20-40mg第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑）

第二代PPI（雷貝拉唑、埃索美拉唑）

進(jìn)步藥效更強(qiáng)（結(jié)構(gòu)優(yōu)勢）起效更快（藥代動力學(xué)優(yōu)勢）減少個體藥效差異（較少依賴肝P450酶系列中的CYP2C19酶代謝）在潰瘍治療中正確使用PPI根除Hp治療中，PPI劑量與初試治療反流性食管炎的雙倍劑量不同，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量即可。劑量過大–造成不必要的浪費(fèi)劑量偏小–影響抗Hp的療效胃粘膜保護(hù)劑能增強(qiáng)胃粘膜防御屏障的藥物稱胃粘膜保護(hù)劑單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物替普瑞酮（施維舒）瑞巴派特（膜固思達(dá)）吉法酯（惠加強(qiáng)）麥滋林硫糖鋁兼能殺Hp的胃粘膜保護(hù)劑:鉍劑兼能抗酸的胃粘膜保護(hù)劑:吉胃樂兼能抗酸、抗膽汁的胃粘膜保護(hù)劑:鋁碳酸鎂(達(dá)喜)潰瘍愈合質(zhì)量（QOUH）的概念潰瘍在Hp根除和抑酸常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對攻擊因子的防御能力低下，可能在潰瘍瘢痕原位復(fù)發(fā)1“潰瘍愈合質(zhì)量”的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能。21.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1990,12(suppl1):S139-472.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1991,13(suppl1):S42-7胃粘膜保護(hù)的藥效機(jī)制覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮細(xì)胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF及其受體,↑bFGF及其受體藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理含以下環(huán)節(jié)1中國醫(yī)院用藥評價與分析，2003，3（3）：133－72國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004某些胃粘膜保護(hù)劑可提高潰瘍愈合質(zhì)量單用H2受體拮抗劑治療QOUH低單用PPI治療QOUH低某些胃粘膜保護(hù)劑可提高QOUHJPhysiolParis,2000,94:77-81

Gastroenterology,1994,106:1106-1111中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):274-6

Gastroenterology,1991,101:1187GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-62

ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-14JClin

Gastroenterol,1995;20Suppl2:S40-3Gut1994,3