第18章 抗精神失常藥

（第18章）掌握要點(diǎn)

1.氯丙嗪的作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)；

2.氯丙嗪治療精神分裂癥的作用機(jī)制；

3.長期大量應(yīng)用氯丙嗪最常見的不良反應(yīng)是什么？

4.氯丙嗪過量引起的低血壓能否用腎上腺素升壓？為什么？抗精神失常藥Antipsychoticdrugs第十八章

概述

精神失常的定義

精神失常是指由多種原因引起的以精神活動(dòng)障礙為主要標(biāo)志的一類疾病，主要表現(xiàn)為情感、思維、和行為異常。如：病人可出現(xiàn)與環(huán)境不相符的過分的、病態(tài)的愉快、歡樂；也可表現(xiàn)為情感低落以及妄想、強(qiáng)迫觀念等一些精神活動(dòng)障礙。精神分裂癥：思維、情感、行為與環(huán)境相互間的不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)“分裂”。有幻覺和妄想癥狀。Ⅰ型:陽性癥狀（幻覺、妄想）

Ⅱ型:陰性癥狀（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏）躁狂憂郁癥：情感性精神障礙。臨床特征為躁狂與抑郁的情感病態(tài)變化。焦慮癥：屬神經(jīng)癥（神經(jīng)官能癥）的一種。以情緒焦慮、緊張、恐懼為臨床特征。精神失常精神病病因.中腦-邊緣通路和中腦-皮層通路多巴胺DA系統(tǒng)功能(D2)亢進(jìn).腦內(nèi)5-HT(5-HT2)功能增強(qiáng)抗精神病藥DA(D2)受體阻斷藥吩噻嗪類

5-HT2、D4受體阻斷藥氯氮平

中樞DA能神經(jīng)通路中樞DA通路 DA受體 功能黑質(zhì)-紋狀體 D1樣(D1,D5)D2樣(D2,D3) 錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級中樞中腦-邊緣 D2樣

(D2,D3,D4) 與精神、情感、行為有關(guān)的部位中腦-皮層 結(jié)節(jié)-漏斗 D2樣

(D2) 調(diào)控垂體激素分泌催乳素抑制因子、促性腺激素等精神分裂癥躁狂癥抑郁癥焦慮癥抗精神失常藥抗精神病藥抗躁狂藥抗抑郁藥抗焦慮藥吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他藥物氯普噻噸氟哌啶醇五氟利多

氯丙嗪*

抗精神病藥第一節(jié)一、吩噻嗪類

氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈)主要腎排，緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測到其代謝產(chǎn)物po吸收不規(guī)則，im吸收迅速

肝P450代謝90％與血漿蛋白結(jié)合。分布廣。易透過血腦屏障（BBB）吸收分布代謝排泄血藥濃度個(gè)體差異明顯堅(jiān)持劑量個(gè)體化〔體內(nèi)過程〕一、吩噻嗪類

氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈)[藥理作用及臨床應(yīng)用]1.阻斷腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)多巴胺（DA）受體—抗精神病作用2.阻斷α受體和M受體—不良反應(yīng)抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路[藥理作用及臨床應(yīng)用]1.對CNS的作用(1)抗精神病作用:

氯丙嗪對中樞有較強(qiáng)的抑制作用，神經(jīng)安定作用?？刂苹顒?dòng)狀態(tài)和躁狂狀態(tài)，不損傷感覺功能。加大劑量不引起麻醉。機(jī)制:阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路、

中腦一皮質(zhì)通路的D2-R

正常人用氯丙嗪，出現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜、活動(dòng)減少，感情淡漠和對周圍事物不感興趣。在安靜環(huán)境中易誘導(dǎo)入睡，易喚醒，醒后神志清楚；正常人：鎮(zhèn)靜、催眠

應(yīng)用：麻醉前用藥精神分裂癥患者用藥，迅速控制興奮躁動(dòng)，躁狂癥狀消失。并使幻覺、妄想、躁狂及精神運(yùn)動(dòng)性興奮逐漸消失，理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理。臨床應(yīng)用：.精神分裂癥（Ⅰ型）（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想為主）的治療，.對II型精神分裂癥患者無效甚至加重病情.對急性患者效果顯著，對慢性精神分裂癥患者療效較差；.不能根治，需長期用藥，甚至終生治療(2)鎮(zhèn)吐作用適應(yīng)癥：.對諸如妊娠、中毒、化學(xué)物質(zhì)和疾病引起的嘔吐均有效。.對暈動(dòng)性嘔吐（前庭刺激所致）無效，應(yīng)用抗組胺藥止嘔機(jī)理：小劑量抑制催吐化學(xué)感受區(qū)的D2受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞臨床應(yīng)用：治療頑固性呃逆[藥理作用及臨床應(yīng)用〕1.對CNS的作用

(3)對體溫調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)：不但可以降溫，在外界溫度低時(shí)，不僅降低發(fā)熱者體溫還使正常人體溫下降。在環(huán)境溫度高的情況下可使機(jī)體溫度升高。

機(jī)理：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而升降。

與解熱鎮(zhèn)痛藥比較。[藥理作用及臨床應(yīng)用〕1.對CNS的作用應(yīng)用：低溫麻醉和人工冬眠提高機(jī)體對缺氧的耐受力，減輕機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)

用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥等。體溫基礎(chǔ)代謝組織耗氧量人工冬眠

冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪

低溫麻醉和人工冬眠抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路(4)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用2.對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用

(1)α受體阻斷作用、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞。能翻轉(zhuǎn)腎上腺素（Ad）的升壓作用。1.對CNS的作用[藥理作用及臨床應(yīng)用〕Ad氯丙嗪AdNA正腎氯丙嗪引起的低血壓不能用Ad急救麻醉犬血壓實(shí)驗(yàn)

阿托品樣副作用。阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)-漏斗通路中的D2受體

導(dǎo)致:一高三低3.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響(2)M受體阻斷作用:催乳素↑促性腺激素↓生長激素↓ACTH↓抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路

1.一般不良反應(yīng)

①CNS抑制

②M受體阻斷③α受體阻斷[不良反應(yīng)]抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路(1)

急性表現(xiàn)有三種形式:

①帕金森綜合癥，最常見；

②靜坐不能；③急性肌張力障礙。[不良反應(yīng)]原因：阻斷黑質(zhì)－紋狀體D2R防治：停藥；用苯海索2.錐體外系反應(yīng):(2)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：20%

口－頰不自主的刻板運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥

抗膽堿藥反而加重癥狀！機(jī)理:DA受體向上調(diào)節(jié)老年患者盡量不用[不良反應(yīng)][不良反應(yīng)]3.藥源性精神異常：應(yīng)于原有精神病加以鑒別，一旦發(fā)生即減量或停藥。6.心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：直立型低血壓和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。4.驚厥和癲癇：有驚厥及癲癇病史者禁用。7.急性中毒:

主要表現(xiàn)：1.嗜睡甚至昏睡；

2.低血壓甚至休克。5.過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎，肝損、黃疸，粒細(xì)胞減少、溶貧、再障等。

奮乃靜.氟奮乃靜.三氟拉嗪

[特點(diǎn)]

1.抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)；錐體外系不良反應(yīng)亦較強(qiáng)。

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱。其他吩噻嗪類藥物吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物抗精神病劑量（mg/日）作用鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應(yīng)降壓作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奮乃靜2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達(dá)嗪200~300+++++++++強(qiáng)++次強(qiáng)+弱

二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene）[特點(diǎn)]

1.具有抗焦慮、抗抑郁作用；

2.不良反應(yīng)少，錐體外系反應(yīng)輕。[用途]

適用于伴焦慮或抑郁的精神分裂癥和更年期抑郁癥患者

三、丁酰苯類

氟哌啶醇（haloperidol）

[特點(diǎn)]

1.抗躁狂、抗幻覺、抗妄想作用強(qiáng)于氯丙嗪；

2.錐體外系反應(yīng)明顯。抗膽堿、降壓作用弱；

3.常用于各型精神分裂癥、躁狂癥。氯氮平（clozapine）屬苯二氮卓類，新型廣譜神經(jīng)安定藥，精神分裂癥的首選。四、其他抗精神病藥五氟利多（penfluridol）長效→急、慢性；錐體外系反應(yīng)明顯。

氯氮平（clozapine）

機(jī)理：特異性阻斷中腦-皮質(zhì)，中腦-邊緣系統(tǒng)的

5-HT、D4受體。協(xié)調(diào)5-HT與DA系統(tǒng)的相互作用。

特點(diǎn)：.作用強(qiáng)，對精神分裂癥的療效與氯丙嗪接近見效快，多在一周內(nèi)見效；

.廣譜，對陰性、陽性癥狀，慢性患者；

.幾無錐體外系反應(yīng)和內(nèi)分泌影響應(yīng)用：.其他抗精神病藥無效

.錐體外系反應(yīng)過強(qiáng)

.長期給予氯丙嗪等抗精神病藥物引起的遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙。躁狂抑郁癥單相型雙相型可能病因：5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁第二、三節(jié)抗躁狂、抑郁癥藥

碳酸鋰（lithiumcarbonate）【藥理作用】1.抗躁狂作用，治療躁狂癥及躁狂狀態(tài)。正常人：影響小躁狂癥患者：言語、行為恢復(fù)正常2.治療躁狂抑郁癥，主要用于抗躁狂，也有抗抑郁作用—情緒穩(wěn)定藥。

第二節(jié)抗躁狂癥藥每日進(jìn)行血鋰濃度監(jiān)測，并調(diào)整劑量〔鋰鹽中毒預(yù)防〕毒性大，安全范圍窄，要求進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。安全范圍：0.8-1.5mmol/L（治療濃度）

>1.6mmol/L出現(xiàn)中毒

>2.0mmol/L嚴(yán)重中毒第三節(jié)抗抑郁藥（一）三環(huán)類抗抑郁癥藥

非選擇性單胺再攝取抑制藥丙米嗪(imipramine)阿米替林(amitriptyline)多塞平(doxepin,多慮平)【藥理作用】1.對CNS的作用

正常人：安靜、嗜睡、注意力不集中；抑郁病人：精神振奮、情緒提高。丙咪嗪（imipramine）（米帕明）【機(jī)制】

抑制突觸前膜對NA及5-HT再攝取→升高突觸間隙NA及5-HT濃度。3.對心血管系統(tǒng)的作用：

抑制心血管反射，血壓下降，心律失常。機(jī)制：抑制心肌中NA再攝取，NA↑。2.對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用：阻斷M受體---阿托品樣作用。【臨床應(yīng)用】1.抑郁癥：起效緩慢，不能作為應(yīng)急藥2.遺尿癥：3.焦慮和恐懼癥：適用于伴焦慮的抑郁癥患者?！静涣挤磻?yīng)】1．抗膽堿作用前列腺肥大及青光眼患者禁用；2．心血管系統(tǒng)心血管病患者慎用