平安契約理賠問題

于建亮2015年10月31日契約理賠問題方案兌現(xiàn)—10月高額件激勵方案激勵方案解讀：【激勵時間】：10月1日—10月31日【激勵對象】：全省代理人【激勵標準】：承保人身險≥50萬的高額件“身材”雖小，出行必備！護身福20萬護身福重疾16萬長期意外13

30萬推薦組合:智悅?cè)松?0萬智悅重疾10萬無憂意外30萬契約之高額保障平安福20萬平安福重疾15

16萬長期意外13

30萬契約之特殊人群投保規(guī)則人群類別最高累計保額人身險重疾險住院費用住院日額未成年人10萬元70萬元6份100元學生（大于18歲）100萬元70萬元6份100元孕婦孕期50萬元50萬元無特殊限制無特殊限制家庭主婦50萬元50萬元6份100元退休人員30萬元30萬元6份100元下崗、無業(yè)、待業(yè)30萬元30萬元6份100元醫(yī)務人員無特殊限制無特殊限制6份100元殘疾人無特殊限制無特殊限制6份100元契約之1080單證職級標準業(yè)務員扣2分100

職級

標準

收展員區(qū)主任課長處經(jīng)理扣2分801603206403日交回未按時交回進行扣分、罰款契約之體檢標準契約之證件拍照1、解決客戶無法提供復印件問題2、避免因未提供有效證件，導致下發(fā)問題件3、提高承保時效1、硬件要求：請選用像素大于800萬的新型智能手機或平板電腦，不要使用低像素的拍照手機。2、拍攝要點：環(huán)境光線充足、正面對準證件、證件填滿取景框不留空白。3、證件類型：推薦將身份證拍照上傳，戶口本、出生證紙張較大，字跡細小，建議仍然提交紙質(zhì)復印件。功能優(yōu)點：上傳注意事項：

2015年9月張掖中支理賠結(jié)案案件共計457件。其中給付案件446件,給付金額累計319.97萬元；拒付案件11件，拒付占比2.41%;疾病醫(yī)療和意外醫(yī)療合計占比90.15%。

同比2014年9月賠付件數(shù)283件，增長161%，2014年9月賠付金額108.98萬元，增長294%。2015年9月理賠概況理賠之9月概況2015年9月理賠結(jié)案報表結(jié)案分類結(jié)案件數(shù)(件)賠付金額(萬)所占比例(件)平均賠款（萬）意外身故334.280.66%11.43疾病身故12104.892.63%8.74意外殘疾812.621.75%1.58疾病殘疾000.00%0.00豁免保費28.90.44%4.45意外醫(yī)療16058.435.01%0.37疾病醫(yī)療25261.3755.14%0.24重大疾病939.511.97%4.39拒付類1102.41%0.00總計457319.97100.00%0.70賠付前三位類型：疾病身故、疾病醫(yī)療、意外醫(yī)療1、百萬任我行中駕駛摩托車是否屬于自駕車意外責任？理賠之注意事項摩托車屬于機動車，如其符合個人非營運車輛的其它定義，則包含在自駕車意外責任中。2、百萬任我行中駕駛單位車出險是否屬于自駕車意外責任？公務車的營運用途不符合非營運車輛定義，不包含在自駕車意外責任中。3、百萬任我行客戶投保提示核保失敗被拒保是什么原因？1、客戶篩選客戶既往投保，健康告知異常的（除外既往健康告知疾病全部為綠色疾病的）；4、百萬任我行能否指定受益人？可以?？蛻艏韧芯鼙！⒀悠?、重大疾病理賠記錄；既往有品質(zhì)不良記錄的客戶；既往有訴訟記錄的客戶；2、投、被保險人為配偶關系的，性別不能相同；3、告知投、被保險人的關系和年齡差，與常理不符的；4、被保險人年齡必須在18-50歲之間；5、同一被保險人僅能投保一份。1、資料簡單2、理賠快捷3、客戶滿意指定受益

法定受益1、手續(xù)繁瑣2、材料不齊，不能理賠3、受益人不齊，不能理賠強烈建議常見責免：

責任免除（各險種責免不同）：指保險人（公司）不負賠償和給付責任的范圍，常見責免有如下情形（投保前客戶未發(fā)現(xiàn)/發(fā)生的疾病/意外，投保后才發(fā)現(xiàn)/發(fā)生，因此就診）公司不能賠付。常見責任免除：

艾滋病、性病

酒后駕駛

無證無照駕駛

不孕不育、懷孕、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育精神和行為障礙（ICD-10為F類）如：抑郁癥、躁狂癥、更年期憂郁癥、軀體形式障礙……毆斗、醉酒、吸毒先天性疾?。↖CD-10為Q類）如：先天性心臟病、子宮縱隔、耳瘺、隱睪、唇腭裂、多囊肝/腎、副脾/乳等

椎間盤突出（包括膨出、突出、脫出及游離型椎間盤，僅意外醫(yī)療中不能賠付）自傷、自殘、自殺其他類：補牙、美容、視力矯正、矯形、康復、保健等……拒付案件占比為3-4%，其中責免案件占拒付案件的90-95%一些常見問題1、關于“毆斗”2、關于腰椎間盤突出3、關于意外醫(yī)療給付期限4、自殺、自傷5、關于妊娠、流產(chǎn)6、關于寬限期出險常見傷殘1、一側(cè)耳廓缺失大于等于50%（9級）2、腹部損傷導致脾破裂修補（10級）3、4根肋骨骨折或2根缺失（10級）4、盆骨損傷導致膀胱/子宮破裂修補（10級）5、顱骨缺損大于等于6平方厘米（10級）6、皮膚損傷瘢痕面積大于等于全身表面積的5%

L先生于2014年1月投保保單P34000000*******,

1118險種/20W,1119險種/15W,1120險種/30W,1103險種/0.222W,507險種/0W/1份,516險種/0W/20份,527險種/2W,1138險種/15W,無核保記錄,有保全記錄,歷史理賠記錄(1)次。

2015年1月被保人乘坐朋友小轎車發(fā)生車禍，申請意外醫(yī)療賠付，2015年7月客戶申請意外傷殘，提供司法醫(yī)學鑒定書：髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差4CM。案例分享（一）

思考：本案能否賠付？如能，賠多少？如不能，為什么？案例分享（二）

Y先生于2014年01月02日投保保單P34000000***,821險種/12W,822險種/6W,552險種/10W,529險種/2W,507險種/0W/2份,516險種/0W/5份,無核保記錄,無保全記錄,歷史理賠記錄(0)次;

被保險人本次因小腸惡性腫瘤申請重大疾病，調(diào)查見被保人于年10月3日-10月27日因右肱骨外科頸骨骨折、肱骨大節(jié)節(jié)撕脫骨折、繼發(fā)性肺結(jié)核，左腓骨頭骨折、雙肺挫裂傷住院.思考：本案如何處理？

2015年07月18日投保保單P34000000*******,840險種/15W,841險種/10W,552險種/10W,529險種/2W,507險種/0W/1份,516險種/0W/10份,無核保記錄,有保全記錄,歷史理賠記錄(1)次。被保人于2015年8月04日因無證無照駕駛摩托車身故，申請理賠。思考：本案能賠付？賠多少？

案例分享（三）

2014年01月26日投保保單P34000000*******,生效日期2014年01月26日,996險種/5W,940險種/4.5W,551險種/1W,527險種/1W,507險種/0W/1份,516險種/0W/5份,1103險種/0.0212W,無核保記錄,無保全記錄,歷史理賠記錄(0)次。

事故者于2014年10月04日-10月10日因膽囊炎在張掖市人民醫(yī)院住院治療，花費3000元，其中手術費1200元，10月5日門診檢查花費300元，2013年11月7日申請理賠。思考：客戶有農(nóng)合報銷1200元，如何賠付？客戶無農(nóng)合，如何賠付？

案例分享（四）

2010年05月17日投保保單P34000000*******,生效日期2010年05月20日,810險種/12W,811險種/6W,無核保記錄,無保全記錄,歷史理賠記錄(0)次;

事故者于2012.7.31CT示肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2013.8.27身故，萬能賬戶：2012-11-01現(xiàn)金價值不足以抵扣保障成本。思考：本案能否賠付？

案例分享（五）被保險人王某，2013年12月投保《鑫盛