碳青霉烯與新治療方案

優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的使用

內(nèi)容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別BellJetal.J.CommunDisIntell2003;27Suppl:S61-6對(duì)環(huán)丙沙星耐藥的大腸桿菌

1998年到2001年

中國(guó)ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####傳統(tǒng)的治療方案先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無(wú)效再換用活性更強(qiáng)的抗生素傳統(tǒng)治療方法的后果Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％起始治療得當(dāng)是否影響愈后?Kreger.AmJMed1980;68:344–355612例革蘭陰性桿菌血流感染感染患者無(wú)論其基礎(chǔ)病嚴(yán)重程度如何，只要起始抗生素治療得當(dāng)，都可以使病死率降低50%起始抗生素治療得當(dāng)可以使感染中度性休克的發(fā)生率減低50%Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血癥APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)內(nèi)科病人(69.7&)p<0.001治療得當(dāng)治療不當(dāng)0305010機(jī)械通氣時(shí)間2040ICU住院時(shí)間p<0.001p<0.001總住院時(shí)間抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊戙~綠假單胞菌菌血癥

總住院時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的關(guān)系MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306-1311住院時(shí)間(天)N=230全部病人存活病人060802040p=0.006p=.0.09治療不當(dāng)治療得當(dāng)N=75N=52N=189抗生素治療不當(dāng)對(duì)住院時(shí)間的影響內(nèi)容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別新的治療方案早期恰當(dāng)強(qiáng)有力的抗生素治療

短療程在可能情況下降階梯新治療方案第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程歐洲細(xì)菌敏感率:產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V美羅培南MIC50MIC90mean0.0320.12 0.03

亞胺培南MIC50MIC90mean0.125 10.3腸桿菌科菌－碳青霉烯抗生素活性的比較1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-2004銅綠假單胞菌－碳青霉烯類抗生素活性的比較美羅培南MIC50MIC90均值0.5 160.7亞胺培南MIC50MIC90均值2 323.0強(qiáng)4－5倍244株CMSSdata2003-2004(>7天+使用過(guò)抗生素)Relloetal.AmJournalRespirCritCareMed1999;160:608–613預(yù)測(cè)致病菌–

了解當(dāng)?shù)氐牟≡V致病菌(%)內(nèi)容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別新抗生素治療方案中碳青霉烯的地位為什么早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？擔(dān)心抗菌譜太廣?擔(dān)心單藥治療的療效?擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性?擔(dān)心碳青霉烯治療失敗后沒(méi)有其他選擇?擔(dān)心價(jià)格?感染患者抗生素占總治療花費(fèi)的比例抗生素藥品本身花費(fèi)抗生素給藥的花費(fèi)住院的花費(fèi)(包括并發(fā)癥)腹腔感染(德國(guó);1998年)DietrichESetal.2001社區(qū)獲得性呼吸道感染

(美國(guó))腹腔感染

(美國(guó))院內(nèi)獲得性呼吸道感染

(美國(guó))住院的非抗生素花費(fèi)抗生素花費(fèi)(包括藥品本身和給藥的花費(fèi))HuseDMetal.1998碳青霉烯在ICU感染的治療地位雖然碳青霉烯用量明顯增加，耐藥率仍保持在低水平美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，包括厭氧菌都有廣譜的抗菌活性美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌都有高活性由于抗菌譜窄，厄他培南不適合ICU感染Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541治療ICU感染，不同碳青霉烯有無(wú)差別?對(duì)于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對(duì)于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6g/天惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541碳青霉烯的適應(yīng)征?經(jīng)驗(yàn)治療遲發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎懷疑產(chǎn)ESBL和產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染近期住院史，住養(yǎng)老院，近期接受過(guò)抗生素治療者有多藥耐藥菌感染的高危因素二線治療頭孢菌素、氨基糖苷和喹諾酮類抗生素起始治療失敗Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治療類型14天粗病死率(%)碳青霉烯單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥b-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)“降階梯“的概念

“抗生素降階梯概念的提出，是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰?，以及減少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要?！盞ollef.CriticalCare2001,5:189–195.降階梯意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降階梯的困惑何時(shí)降階梯，何時(shí)停藥第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)當(dāng)外周血白細(xì)胞和體溫沒(méi)有異常升高何時(shí)不能降階梯，反而要升階梯第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性有感染的臨床表現(xiàn)SIRS體溫異常增高外周血白細(xì)胞異常增高內(nèi)容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別在美羅培南亞胺培南的研究中，每種藥的劑量都是0.5gbid或tid選擇哪種碳青霉烯?

美羅培南與亞胺培南活性的比較Loweetal.Drugs2000;60:619-646類型項(xiàng)目數(shù)美羅培南=亞胺培南美羅培南亞胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-碳青霉烯劑量的比較Loweetal.Drugs2000;60:619-6460.5gbid0.5gtid0.5gqid1gtid0.25gbid10.5gbid4*0.5gtid4***111gtid3發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素研究方案ICU前瞻、開(kāi)放式研究銅綠假單胞菌感染病例數(shù)=12230(R1)9(R2)3(R3)GeorgesetalCritCareMed2006;34:1636-1641.耐藥危險(xiǎn)因子95%CI哌拉/他唑3.9(1.3–11.9)亞胺培南7.8(3.4–18.1)頭孢噻肟9.3(2.9–30.2)OprD2通道缺失導(dǎo)致92%菌株的耐藥，并且與亞胺培南的使用有關(guān)(p<0.0001)同類抗生素耐藥的影響WalshetalECCMID2006美平亞胺培南厄他培南碳青霉烯的使用和耐藥的關(guān)系美羅培南%敏感率

1999=93.2%敏