異常心電圖的識(shí)別及處理-心室性快速心律失常

心室性快速心律失常介入放射科（心）翟世雄室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)分類室性心動(dòng)過(guò)速01室性心動(dòng)過(guò)速病因常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)于冠心病，特別是曾有心?；颊?；其次是心肌病、心力衰竭，心瓣膜??；其它如：代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征。偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者臨床表現(xiàn)室速的臨床癥狀輕重取決于心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30s，能自行終止）患者通常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀如低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。體征心律輕度不規(guī)則，S1、S2分裂，SBP隨心搏而變化。發(fā)生完全性房室分離時(shí)，S1強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。心電圖特征3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形；ST-T方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常100~250次/分，律規(guī)則或稍不規(guī)則；P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離；偶可見(jiàn)個(gè)別或所有心室逆?zhèn)鲓Z獲心房；LOREMIPSUMDOLOR心室?jiàn)Z獲與室性融合波。室速可分為單形性：QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性：QRS波群形態(tài)多變；雙向性：QRS波群方向呈交替改變。心室?jiàn)Z獲與室性融合波。室速可分為單形性：QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性：QRS波群形態(tài)多變；雙向性：QRS波群方向呈交替改變。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR處理

室速的處理原則無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，若無(wú)癥狀，無(wú)需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。目前除β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死大發(fā)生率。終止室速發(fā)作如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：首先靜注利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注；靜注索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效；其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜注或改用直流電復(fù)律；奎尼丁靜脈注射會(huì)引起低血壓，應(yīng)避免使用。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、或腦血流灌注不足等癥狀，宜迅速直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極至右室，用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速。預(yù)防復(fù)發(fā)

應(yīng)努力尋找并去除誘因：如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助減少室速。竇性心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率過(guò)于緩慢，也有利于室性心律失常發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。藥物預(yù)防，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者：β受體阻滯劑能降低心梗后猝死的發(fā)生率。胺碘酮顯著減少心梗后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的發(fā)生率，輕度降低心梗后患者總死亡率。QT間期延長(zhǎng)的患者可優(yōu)先選用ⅠB類藥如美西律。心梗后患者不宜用氟卡尼、恩卡胺與莫雷西嗪。已有左心功能不全者，避免應(yīng)用氟卡尼與丙吡胺。普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。長(zhǎng)期應(yīng)用普魯卡因胺會(huì)引起藥物性狼瘡。維拉帕米僅對(duì)維拉帕米敏感性室速有效。單一用藥無(wú)效可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自用量均可減少?？剐穆墒СＫ幬镆嗫膳c埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室速。植入除顫器。射頻消融術(shù)。外科手術(shù)。心室撲動(dòng)Loremipsumdolorsitamet02室撲室撲是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室肌產(chǎn)生折返激動(dòng)的結(jié)果，折返途徑還比較規(guī)則，故心室撲動(dòng)波是勻齊的。心電圖特點(diǎn)：1.P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)勻齊的振幅較大的撲動(dòng)波。2.頻率在200-250次/分。臨床意義心室撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間多暫短，易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)若持續(xù)8-10s可發(fā)生猝死或出現(xiàn)阿-斯綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脈搏不可觸及等。立即電復(fù)律可望避免心室撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，并可復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律，挽救生命。心室顫動(dòng)Loremipsumdolorsitamet03室顫

心室顫動(dòng)是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室內(nèi)多個(gè)折返中心形成不協(xié)調(diào)的沖動(dòng)，心室失去排血功能，故心室顫動(dòng)是一種嚴(yán)重的快速性室性心律失常，直接危及生命，猝死的發(fā)生率極高。心電圖特點(diǎn)

P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速波幅較低，大小不等，極不規(guī)則的室顫波，無(wú)等電位線。頻率在250次/分以上。心室顫動(dòng)發(fā)生前，常有頻發(fā)多源性室性早搏，時(shí)而呈串形紊亂性室性心律。心室顫動(dòng)分型

依據(jù)室顫粗細(xì)分型：臨床上波幅大于0.5mv稱為粗波型，鑒于心肌收縮力較好的患者，除顫搶救成功率相對(duì)高；小于0.5mv稱為細(xì)波型，預(yù)后較差，如遇此型應(yīng)立即心臟按壓，靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，再電除顫效果會(huì)好些。依據(jù)室顫波頻率分型：快速型：室顫波頻率>100次/分，電除顫可望復(fù)律；緩慢型：室顫波頻率<100次/分，可較迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，多為瀕臨死亡的表現(xiàn)。依據(jù)室顫病因分型：原發(fā)性：室顫發(fā)生前心肺功能良好，無(wú)低血壓、無(wú)心衰呼衰等，電除顫成功率較高；繼發(fā)性：室顫發(fā)生前原有器質(zhì)性心臟病或有心肺功能障礙，低血壓、呼衰心衰、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等，電除顫成功率低。臨床意義

心室顫動(dòng)時(shí)心室肌無(wú)效地快速亂顫，喪失排血功能，其效應(yīng)與心室停搏一樣，停止血液驅(qū)動(dòng)，使重要臟器缺血、缺氧、意識(shí)喪失、全身抽搐、心音和脈搏消失、瞳孔散大、血壓為零。心室顫動(dòng)是猝死最常見(jiàn)的原因。治療

早期電除顫尤為重要電除顫的能量選擇：對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150~360J，但沒(méi)有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫

新指南提出當(dāng)出現(xiàn)VF時(shí)，急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個(gè)周期(約2min)的CPR后再檢查患者心律，可利用AED分析心律，必要時(shí)進(jìn)行另一次電擊。胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會(huì)提示急救者即刻再次進(jìn)行CPR。當(dāng)電擊后灌注心律存在時(shí)，胸部按壓一般不會(huì)誘發(fā)VF。心室顫動(dòng)的藥物治療LOREMIPSUMDOLORLOREM腎上腺素腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時(shí)具有α和β-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點(diǎn)，室顫時(shí)能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復(fù)律，是CPR的首選藥物?？蓱?yīng)用于對(duì)最初電擊無(wú)效的心室顫動(dòng)，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。目前腎上腺素用于心臟驟停的復(fù)蘇多采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的成人標(biāo)準(zhǔn)劑量，為5min內(nèi)靜注lmg，稱為標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(SDE)。自80年代以來(lái)，以Brown為代表的一批學(xué)者，進(jìn)行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停的研究。研究表明，在心肺復(fù)蘇治療中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，HDE可以明顯增加腦灌注、冠狀動(dòng)脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率，明顯提高心室電除顫的成功率。但也有研究持不同意見(jiàn)。腎上腺素

CRP時(shí)腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每3～5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周圍靜脈給藥時(shí)應(yīng)在推藥后再快速推注5～l0ml液體，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最佳給藥劑量尚不清楚，但至少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥的2～2.5倍。心內(nèi)注射危險(xiǎn)性較大，且不宜停止按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使用。注意心臟復(fù)律后腎上腺素的副作用。腎上腺素可提高中心動(dòng)脈壓，以增加心臟灌注，但同時(shí)興奮心肌、增快心率，此對(duì)復(fù)蘇極為不利，如心率過(guò)快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時(shí)注射β-受體阻滯劑拮抗。胺碘酮

室顫發(fā)生時(shí)，對(duì)電除顫不成功或室顫反復(fù)發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時(shí)靜脈注射胺碘酮。靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，10min后可再推注150mg,繼之按1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超過(guò)2g。胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)α-受體和β-受體有阻滯作用。對(duì)于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選用藥。此時(shí)胺碘酮較其他抗心律失常藥物作用更強(qiáng)，效果更好，而致心律失常的副作用更小。但