骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

(MDS)【概述】造血干細胞克隆性疾病

外周血細胞減少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血疾病部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病概念：MDS是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向AL轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。特點：常見于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性貧血。男略多于女性。1982年FAB協(xié)作組MDS

一、病因和發(fā)病機制：病因：1.原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發(fā)性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細胞病伴發(fā)MDS。

病機：多能干細胞受損異常克隆細胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態(tài)造血血細胞無效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活RA（難治性貧血）RAS（伴有環(huán)型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RAEB（伴原始細胞增多的難治性貧血）

CMML（慢性粒-單核細胞白血?。㏑AEB－T（轉(zhuǎn)變中的伴原始細胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血）RARS（伴有環(huán)型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RCMD（難治性血細胞減少伴多系增生異常）

RAEB－Ⅰ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨5號染色體長臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細胞

骨髓象原始細胞病態(tài)造血

血象單核細胞

環(huán)形鐵粒幼細胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨del(5q)【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長期無明顯變化。僅少部分人發(fā)展成白血病RAEB：常有全血細胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進行性發(fā)展，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成AL1、血象和骨髓象血象:全血細胞↓,或一系/二系血細胞↓骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。血象和骨髓象病態(tài)造血－重要表現(xiàn)【實驗室和輔助檢查】2、骨髓病理

①出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細胞異常定位）：在骨小梁旁或小梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個或更多的原粒、早幼粒細胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，不成集簇）②出現(xiàn)幼紅細胞島，或原紅細胞增多的造血灶。③出現(xiàn)較多小巨核細胞。④骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周圍纖維化，炎癥反應(yīng)?！緦嶒炇液洼o助檢查】3、骨髓細胞培養(yǎng)

CFU-GM(粒-單系祖細胞)：集落↓/無，集簇↑，預(yù)示轉(zhuǎn)白。

4、細胞遺傳學(xué)異常

40％～50％病人可檢出染色體異常常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等【實驗室和輔助檢查】

紅細胞

粒細胞

血小板血象大小和形態(tài)不一，粒細胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細胞，胞漿內(nèi)顆粒過多過少，染色過淺核漿發(fā)育不平衡；點彩紅細胞單核細胞增多，可見幼紅細胞形態(tài)異常骨髓巨幼樣紅細胞原幼細胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內(nèi)顆粒減少或缺乏幼巨核細胞增多，環(huán)形鐵粒幼細胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核幼紅細胞PAS染色陽性細胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態(tài)造血紅系病態(tài)造血

a外周血幼紅細胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細胞花瓣核d幼紅細胞核破碎粒系病態(tài)造血a粒細胞核分葉過多b粒細胞核分葉過少c粒細胞核分葉障礙d環(huán)形中性桿狀核巨核系病態(tài)造血

多圓核巨核細胞巨核系病態(tài)造血小巨核細胞正常骨髓象圖注：此系Pelger-Huet白細胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗?！驹\斷和鑒別診斷】診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象及骨髓活檢染色體細胞培養(yǎng)除外需鑒別的疾病鑒別診斷：1．CAA：RA的Ret不低，有核紅細胞，病態(tài)造血，早期細胞不低，有染色體異常。2．PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗陽性，CD55＋和CD59＋

減少。3．MA：葉酸、VitB12治療有效。4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性。五、治療：無滿意的治療方法?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療。低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進造血、誘導(dǎo)分化和生物反饋治療。高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：聯(lián)合化療、造血干細胞移植

病情治療方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反應(yīng)停HGF

中危-1～中危-2反應(yīng)停IFN5-Aza

小劑量化療

中危-2～高危反應(yīng)停強化療HSCT

MDS的階梯治療

【治療】（一）支持治療（二）誘導(dǎo)分化治療（三）刺激造血藥物（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療（五）細胞因子（六）化學(xué)治療（七）骨髓移植【治療】（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴(yán)重貧血:輸注紅細胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療

1.維A酸類部分有效

13-順式維A酸:國外常用,20-125mg/m2.d

全反式維A酸類:國內(nèi)常用,60-120mg/d

2.維生素D類

1，25（OH)2D3，療效不顯著

【治療】(三）刺激造血藥物

1.雄激素少數(shù)有效

2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂增加紅系祖細胞對EPO的敏感性

40-80mg/d，連用３－４周,10%-15%有效免疫抑制劑:環(huán)孢素、硫唑嘌呤部分患者血細胞水平改善骨髓抑制、肝腎損害（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療干擾素;血管新生抑制劑：反應(yīng)停（五）細胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒細胞成熟與釋放,增強中性粒細胞功能是否增加原始細胞尚難肯定

2.干擾素α

抑制細胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個月以上少數(shù)部分緩解

3.EPO

促進血紅蛋白及網(wǎng)織紅細胞數(shù)升高，部分病人有效

【治療】

（六）化學(xué)治療

適應(yīng)癥:RAEB

方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案

20%因出現(xiàn)合并癥死亡②小劑量Ara-c

10-20mg/d，10-20天療效不肯定,不作首選

【治療】去甲基化藥物治療

MDS抑癌基因啟動子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對總生存率沒有影響地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

Amifostine（阿米福叮）保護正常組織放、化療損傷、阻止細胞因子引起細胞凋亡早期試驗有效（83%）對中性粒細胞減少的糾正較為有效尚需臨床驗證7.Allo-BMT：4年無病生存率41%4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、綜合療法+中醫(yī)中藥【預(yù)后】預(yù)后相對好的：染色體核型正常的,5q-，無ALIP現(xiàn)象；年齡≤50歲；粒細胞≥0.5×109/L；

BM原始細胞＜5%；PB無原始細胞。MDS有三種轉(zhuǎn)歸①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；③極少數(shù)經(jīng)過治療血液學(xué)和臨床均恢復(fù)正常。

MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):

RA、RAS:生存期可達10年或更長,10％轉(zhuǎn)為AL。

RAEB:中位數(shù)生存期短，多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)锳L（預(yù)后差）全血細胞減少者預(yù)后差血小板正?；蛟龆嗾哳A(yù)后較好

1.一般護理

a.嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無進行性貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，及時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測項目，以結(jié)合臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時做好各種急救準(zhǔn)備。

b.遵醫(yī)囑正確及時完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。

C.協(xié)助做好各種實驗室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作正確采集標(biāo)本及時送驗，確保檢驗的可靠性。

d.對患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護理知識，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)?！咀o理】2.癥狀護理一）貧血護理

1.嚴(yán)重時要臥床休息，限制活動，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。

2.貧血伴心悸氣促時應(yīng)給予吸氧。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進食欲.4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

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