消化道穿孔臨床路徑

實用標準文案消化道穿孔臨床路徑2018年版）一、消化道臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補術、腸穿孔修補術、胃大部切除術、腸切除術。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學》（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：突發(fā)劇烈腹痛。2.體征：板狀腹。3.查體：腹部查體可見板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽診腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細胞計數、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂。 X線檢查可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可見渾濁液體。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南 -外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生精彩文檔實用標準文案出版社），《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學》（人民衛(wèi)生出版社）。經保守治療無效擬行剖腹探查術。（四）標準住院日為 9-20 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合消化道穿孔【 ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【 ICD-10：K27.101】。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備 1-3天。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）腹部立位片；4）心電圖、胸部正位片。2.其他根據病情可考慮選擇：如消化系統腫瘤標記物檢查、腹部超聲檢查、腹部 CT、肺功能測定、動脈血氣分析、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌精彩文檔實用標準文案藥物。2.根據患者病情，可考慮選擇：1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。2）注射用電解質：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。3）循環(huán)、呼吸系統用藥：維持血流動力學和氣體交換穩(wěn)定。（八）手術日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術植入物：吻合器、閉合器 (可選用)。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況決定。（九）術后住院恢復 5-20 天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血尿淀粉酶。2.復查安排：1）出院1個月后門診復診；2）出院3個月后復查胃鏡。2.術后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選用藥物，用藥時間3-10天。3.術后飲食指導。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，恢復肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門精彩文檔實用標準文案診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。術前合并其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關的診斷和治療。術前根據患者病情初步確定手術方式，根據患者術中情況更改手術方式可能。3.術中活檢提示腫瘤、結核、 Crohn’s病、胰腺炎等，轉入相應臨床路徑管理。手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。精彩文檔實用標準文案二、消化道穿孔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日9-20天時間住院第1天住院第1-3天手術日□詢問病史□上級醫(yī)師查房□送患者入手術室主□體格檢查□明確診斷□施行手術要□初步診斷□病歷討論，確定治療方案□解剖標本送病理診□書寫病歷□匯總輔助檢查結果□風險評估療□上級醫(yī)師查房。相關檢查□藥物副反應評估□完成病程記錄工□初步確定診治方案和特殊□風險評估□術后記錄書寫作檢查項目□完成病程記錄□術后醫(yī)囑□上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□護理常規(guī)□護理常規(guī)□護理常規(guī)□飲食□飲食□飲食重□藥物治療□藥物治療□藥物治療點□冷熱濕敷□冷熱濕敷□冷熱濕敷醫(yī)□微波□微波□微波淺部加熱治療囑□胃腸減壓□胃腸減壓□胃腸減壓□心電監(jiān)護□心電監(jiān)護□心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□靜脈高營養(yǎng)治療□靜脈高營養(yǎng)治療精彩文檔實用標準文案□留置導尿□留置導尿□留置導尿□中流量吸氧□中流量吸氧□中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術□□各部位多頭帶包扎術臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□導尿□清潔灌腸□導尿□各類檢查：降鈣素原檢測□導尿□各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽□降鈣素原檢測（定量）、B（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反應、肝功能(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內窺鏡（電子胃鏡、電子結腸鏡）根據病情下達

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型鈉尿肽（BNP）測定、急檢