丁士芳講座--機(jī)械通氣期間并發(fā)氣胸的病因診斷

機(jī)械通氣期間并發(fā)氣胸的病因診斷與治療

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院丁士芳?xì)庑厥浅Ｒ姷摹⒆顕?yán)重的機(jī)械通氣并發(fā)癥，正壓通氣病人氣胸發(fā)生率為3%～5%病人呼吸急促和呼吸困難，自主呼吸與通氣機(jī)對(duì)抗氣胸時(shí)，氣導(dǎo)峰壓常突然升高并伴有肺順應(yīng)性降低查體患側(cè)呼吸音減低，叩診過度反響或鼓音存在肺實(shí)質(zhì)囊性病變時(shí)，加上通氣機(jī)聲音干擾，不易區(qū)別兩則胸腔呼吸音差別，尤其少量氣胸時(shí)鑒別困難氣胸的臨床表現(xiàn)機(jī)械通氣期間病人發(fā)生氣胸常難以早期診斷，其原因：①基礎(chǔ)疾病癥狀和體征掩蓋氣胸表現(xiàn)；②病人衰弱、行氣管插管或氣管切開，發(fā)生氣胸后難以陳述和表達(dá)，自己不能采取緊急措施；③一旦發(fā)生氣胸，繼續(xù)機(jī)械正壓通氣條件下迅速發(fā)展為張力性；④攝病人仰臥位床旁胸片時(shí)，氣胸X線征象通常與常規(guī)直立位時(shí)的氣胸X線像改變不同，識(shí)別困難氣胸的臨床表現(xiàn)皮下氣腫是肺氣壓傷的常見體征，可以沒有氣胸而單獨(dú)存在，但它的發(fā)生更經(jīng)常的是和氣胸有關(guān)來源于破裂肺泡的氣體切割進(jìn)入皮下組織發(fā)展來的，通常在前沿頸部最明顯，使體表和皮下組織腫脹和變形經(jīng)常觸及皮下氣腫，有時(shí)在非常遠(yuǎn)端的部位，如足、腹部也可摸到氣胸的臨床表現(xiàn)皮下氣腫雖然常使病人感到不適，但它很少妨礙治療和危及病人生命皮下氣腫通常無重大危害，可影響傷口愈合，嚴(yán)重者引起缺血性皮膚損傷皮下氣腫應(yīng)引起醫(yī)生重視，警惕是否有更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生氣胸的臨床表現(xiàn)機(jī)械通氣病人發(fā)生氣壓傷（肺泡外氣體和系統(tǒng)性栓塞）的原因一、機(jī)械通氣前氣道斷裂或肺泡破裂創(chuàng)傷（貫通傷或鈍傷）心肺復(fù)蘇（口對(duì)口呼吸、手控通氣或胸外擠壓，心內(nèi)注射）氣管插管操作時(shí)氣道刮破或穿孔插入中心靜脈導(dǎo)管（如經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈途徑）活檢或外科操作（假）氣壓傷患兒溺水，胸外按壓和心肺復(fù)蘇，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（成人參數(shù)）二、機(jī)械通氣期間直接劃破臟層胸膜或氣道（假氣壓傷）中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔穿刺或胸腔引流導(dǎo)管放置經(jīng)支氣管活檢或刷檢給患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)致右側(cè)少量氣胸假氣壓傷假氣壓傷機(jī)械通氣期間進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，發(fā)生張力性氣胸鎖骨下靜脈術(shù)后鎖骨下靜脈術(shù)前三、自發(fā)性肺泡破裂原發(fā)疾病發(fā)展過程的表現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)肺炎或膿毒癥的并發(fā)癥隱性肺泡過度擴(kuò)張（如右主支氣管插管或手控通氣）與通氣機(jī)治療（如高壓力或容量）本身有關(guān)急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷男，17歲。急性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)壞死，切除行吻合術(shù)及腹腔引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)ARF、ARDS進(jìn)行CRRT和機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)入2天后撤離呼吸機(jī)，拔除口腔氣管插管第7天患者突然出現(xiàn)極度躁動(dòng)，再次行口腔氣管插管機(jī)械通氣嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗，由容控型改為BILEVEL，PH20cmH2O，PL10cmH2O，SR16/min，Ti1.0S，F(xiàn)iO21.0，呼出潮氣量600～700ml，急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷再次改容控型機(jī)械通氣，SIMV+PSV，VT450ml，PS15cmH2O。吸純氧時(shí)SPO2在85％以下，調(diào)整PEEP至25～28cmH2O（基礎(chǔ)10cmH2O），SPO2維持90％左右，人機(jī)對(duì)抗明顯次日出現(xiàn)左側(cè)陰囊皮下氣腫，查體見左側(cè)頸、胸、腹、背部廣泛皮下氣腫，考慮氣胸發(fā)生，立即停用PEEP，行床邊X線胸片示左側(cè)皮下氣腫，氣胸線不明顯，左鎖骨中線第二肋間診斷性胸腔穿刺，有氣體引出后給予持續(xù)性胸腔閉式引流急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷氣壓傷對(duì)患兒行纖維支氣管鏡取氣管內(nèi)異物及氣管切開，術(shù)后收住ICU給予機(jī)械通氣病情惡化，停用呼吸機(jī)，床旁胸片檢查示壓縮肺組織及皮下氣腫術(shù)前術(shù)后氣壓傷對(duì)患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡取氣管內(nèi)異物，術(shù)后收住ICU給予機(jī)械通氣。病情惡化，停用呼吸機(jī)，進(jìn)行CT檢查示壓縮肺組織及皮下氣腫機(jī)械通氣并發(fā)張力性氣胸患兒過敏性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，機(jī)械通氣期間雙吸氣及高氣道壓（4.5mm口腔氣管插管）機(jī)械通氣并發(fā)張力性氣胸患兒過敏性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，機(jī)械通氣期間雙吸氣及高氣道壓（4.5mm口腔氣管插管）患兒過敏性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后、機(jī)械通氣機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，機(jī)械通氣期間高氣道壓機(jī)械通氣并發(fā)張力性氣胸機(jī)械通氣并發(fā)張力性氣胸孕婦，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行雙側(cè)胸腔積液穿刺治療機(jī)械通氣期間發(fā)生張力性氣胸，心跳復(fù)蘇后急癥拍片機(jī)械通氣并發(fā)縱隔氣腫患者腎移植術(shù)后，并發(fā)高熱，懷疑肺部感染，聯(lián)合抗感染治療期間出現(xiàn)進(jìn)行性、頑固性低氧血癥，進(jìn)行無創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)情況下復(fù)查CT，示縱隔氣腫機(jī)械通氣并發(fā)縱隔氣腫患者腎移植術(shù)后，并發(fā)高熱，懷疑肺部感染，聯(lián)合抗感染治療期間出現(xiàn)進(jìn)行性、頑固性低氧血癥，先后進(jìn)行無創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)情況下復(fù)查CT，示縱隔氣腫縱隔氣腫原因縱隔氣腫氣體來源各種各樣，最多見的是來源肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的肺泡破裂肺泡破裂最常見原因是機(jī)械通氣和胸部鈍器傷，雖然穿透性胸部創(chuàng)傷可損害肺泡，心肺復(fù)蘇也可以引起肺泡破裂和縱隔氣腫，應(yīng)用吸入性藥物如可卡因、marijuana、苯丙胺和一氧化氮均已有報(bào)告是縱隔氣腫的原因縱隔氣腫原因縱隔氣腫如氣胸那樣，可能繼發(fā)于Valsalva動(dòng)作誘發(fā)肺泡破裂肺泡破裂引起縱隔氣腫的情況還有分娩、嚴(yán)重嘔吐、嚴(yán)重咳嗽、抽搐和糖尿病酮癥酸中毒氣管內(nèi)支架植入急性哮喘加重、阻塞性氣道異物或腫瘤引起的氣道阻塞，均可使肺泡過度擴(kuò)張和破裂，隨之發(fā)生縱隔氣腫機(jī)械通氣時(shí)增加氣胸發(fā)生危險(xiǎn)的臨床情況有：ARDS、吸入性肺炎、壞死性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、纖維化性肺疾病、哮喘和右主支氣管插管機(jī)械通氣并發(fā)氣胸危險(xiǎn)因素老年男性昏迷患者，長期臥床，慢性肺膿腫并空洞形成不同年齡小兒呼吸次數(shù)年齡呼吸次數(shù)呼吸：脈搏新生兒40～501：31歲以內(nèi)30～401：3～41～3歲

25～30

1：3～44～7歲20～251：48～14歲18～201：4成人181：4不同年齡小兒的潮氣量年齡潮氣量（ml）新生兒15-201歲30-702歲864歲1206歲1508歲17010~12歲230-26014-16歲300-400成人400-500機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置過度通氣可使呼吸道損失大量水分，使痰干稠，在小嬰兒甚至引起脫水呼吸性堿中毒可產(chǎn)生血壓下降，由于腦血管收縮導(dǎo)致腦缺氧，可有抽搐、昏迷等嚴(yán)重后果機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸頻率(RR)：呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素。新生兒呼吸頻率初調(diào)值一般設(shè)置40次/分。無肺部病變的呼吸暫停，呼吸頻率降至20次/分即可。吸/呼比值(I/Eratio)：機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置小兒氣管和支氣管腔相對(duì)狹窄且毛細(xì)支氣管發(fā)育較氣管、支氣管、肺泡發(fā)育慢，管腔更為狹窄6歲時(shí)支氣管直徑增加一倍，毛細(xì)支氣管及氣管約在15歲時(shí)增加一倍軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足，使纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能有效排除微生物，易導(dǎo)致感染，使呼吸道產(chǎn)生狹窄、阻塞等癥狀小兒上下呼吸道感染和支氣管哮喘時(shí)，使氣管粘膜肥厚、分泌物增加和支氣管痙攣而致氣道狹窄，通氣不暢，加之用力呼吸又易使氣流形成漩渦，更增加氣道阻力，使肺順應(yīng)性下降機(jī)械通氣流速設(shè)置新生兒機(jī)械通氣時(shí)，流速為4~12L/min。當(dāng)需要較高PIP和RR時(shí)，也需要高流速流速＞6L/min稱為高流量，形成方形壓力波，有利于肺泡擴(kuò)張。缺點(diǎn)是易生產(chǎn)肺氣壓傷和阻礙靜脈回流流速＜6L/min稱為低流量，形成正弦壓力波形，比較安全，接近生理狀態(tài)，但不利于肺泡擴(kuò)張故障：①堵管；②脫管；③插管過深機(jī)械通氣期間患兒人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣過程中，若患兒自主呼吸很強(qiáng)，與呼吸機(jī)頻率不同步，影響機(jī)械通氣效果，增加呼吸功，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴留效果，而且會(huì)適得其反處理方法：①查明病因，檢查呼吸機(jī)安裝是否有誤，排除呼吸機(jī)本身原因；對(duì)于痰堵塞，管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。②提高呼吸機(jī)參數(shù)，通過適當(dāng)增加PIP和呼吸頻率等，使血?dú)獗M快恢復(fù)正常。③同時(shí)用苯巴比妥10～15mg/kg肌注或安定0.5～1.0g/kg靜注，必要時(shí)嗎啡0.05～0.2mg/kg靜脈緩注。④若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，可慎用肌松劑。提示發(fā)生氣胸高度危險(xiǎn)的臨床情況：

①高水平PEEP（例如>15cmH2O）

②大潮氣量（例如>12ml/kg），尤其是患急性肺損傷或阻塞性肺疾病者

③高氣道峰壓(例如>60cmH2O)

④ARDS，尤其是在病程晚期(例如2～3周)贊成：ALI/ARDS機(jī)械通氣應(yīng)使用高呼氣末正壓對(duì)于ALL／ARDS患者而言，高水平PEEP能夠維持肺泡穩(wěn)定，使塌陷肺泡復(fù)張，同時(shí)改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氧合指標(biāo)，另外，高水平PEEP還可能改善ALL／ARDS患者預(yù)后，卻并不一定導(dǎo)致嚴(yán)重副作用

反對(duì)：ALI/ARDS機(jī)械通氣不應(yīng)使用高呼氣末正壓

對(duì)于AIL／ARDS患者，尚沒有證據(jù)表明應(yīng)用高PEEP能夠改善預(yù)后，而且有證據(jù)表明在小潮氣量和限制氣道壓力時(shí)高PEEP并無有益作用，加之高PEEP副作用包括增加肺水，增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈血液回流及增加氣道壓等的副作用，因此，仍建議繼續(xù)使用低PEEP病人臨床情況的突然變化：

①低血壓、心血管萎陷

②氣道峰壓突然或進(jìn)行性增高

③自主呼吸與通氣機(jī)對(duì)抗并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)①一側(cè)肺或肺的某區(qū)域透光度增加，尤其是與最近的胸片比較時(shí)更明顯

②與最近胸片比較，一側(cè)肺容量普遍增大

③深溝征：一側(cè)肋膈角和（或）一側(cè)膈肌下移胸部放射學(xué)檢查所見懷疑發(fā)生氣胸時(shí)，機(jī)械通氣或限于病情，病人通常只能攝仰臥位床旁胸片仰臥位時(shí)氣胸的放射學(xué)征象往往與直立位時(shí)可見典型氣胸線不同若不熟悉仰臥位時(shí)氣胸的X線征象，要作出氣胸的早期診斷比較困難，故在觀察可能發(fā)生氣胸的危重病人胸片時(shí)，應(yīng)特別注意觀察在仰臥位或半臥位時(shí)氣體最容易積聚的以下4個(gè)部位：①前中位；②肺下；③尖側(cè)位；④后中位胸部放射學(xué)檢查所見病人仰臥位胸片上如果發(fā)現(xiàn)上述任何一種氣胸的微細(xì)征象，如有可能，應(yīng)攝立位或側(cè)臥位胸片來證實(shí)氣胸的存在病人臨床情況不能攝直立或側(cè)臥位胸片，進(jìn)行胸部CT檢查是必要的根據(jù)觀察仰臥位或半臥位胸片診斷氣胸，尤其是早期少量氣胸，有時(shí)是比較困難的胸部放射學(xué)檢查所見①一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)停用呼吸機(jī)或調(diào)整通氣參數(shù)，避免氣胸進(jìn)一步發(fā)展至張力性氣胸，導(dǎo)致心跳停止②病情危重時(shí)可行診斷性胸腔穿刺，但應(yīng)注意診斷性胸腔穿刺有導(dǎo)致非氣胸患者形成氣胸可能③應(yīng)拍床邊胸片，明確診斷處理應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸腔閉式引流，務(wù)必保持胸腔閉式引流通常，否則有可能再次形成張力性氣胸處理機(jī)械通氣期間過早拔除胸腔閉式引流，氣胸加重患兒溺水，過早拔除胸腔閉式引流，機(jī)械通氣期間氣胸再次加重簡易胸腔穿刺引流術(shù)后，氣胸緩解氣壓傷進(jìn)行持續(xù)胸腔閉式引流(纖支鏡檢查)

謝謝！

肺泡復(fù)張手法Continuouspositiveairwaypressureat30–60cmH2Ofor15–60saline

lavage,oleicacid,andpneumoniainanimalsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat60cmH2Oandend-expiratorypressureat40cmH2Ofor2minSalinelavageinanimalsVolumecontrolledmode:20breathsattidalvolumeof20ml/kgAnesthetizedhealthyanimalsContinuouspositiveairwaypressureat30–45cmH2Ofor15–20sAnesthetizedhealthypatientsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat30–40cmH2Oandend-expiratorypressureat10–20cmH2Ofor1minAnesthetizedhealthypatients肺泡復(fù)張手法Sighswithatidalvolumetoreach45cmH2OplateaupressureARDSpatientsContinuouspositiveairwaypressureat30–45cmH2Ofor4–40sALI/ARDSpatientsExtendedsighwithatidalvolumetoreach40cmH2Oandend-expiratorypressureat35cmH2Ofor1minARDSpatientsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat40–60cmH2Oandend-expiratorypressureat10–30cmH2Ofor30–120sARDS/braininjurypatientsPressuresupportmode:peakinspiratorypressureat40cmH2Oandend-expiratorypressurefor30sALI/ARDSpatients呼氣末正壓與ALI/ARDS

以低流速法描記準(zhǔn)靜態(tài)壓力－容積曲線(P-V曲線)：采用VCV方式，VT1200~1500ml，或限制氣道峰壓不超過40cmH20；完全不存在自主呼吸，使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；恒速方波，流速非常慢的(5-10lpm)

；呼吸頻率非常慢，RR3~5次/分；吸氣時(shí)間80％，吸氣暫停0％；PEEP0cmH20；連續(xù)通氣2~3次，取第1次通氣的（P－V）曲線，尋找低位拐點(diǎn)（LIP），術(shù)者以肉眼觀察確定LIP及其對(duì)應(yīng)的氣道壓力呼氣末正壓與ALI/ARDS

動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究表明，ALL/ARDS時(shí)呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性曲線吸氣支有明顯的低位轉(zhuǎn)析點(diǎn)。氣道壓力在低位轉(zhuǎn)析點(diǎn)以下時(shí)多數(shù)肺泡處于塌陷狀態(tài)，容易造成剪切力損傷因此，建議PEEP設(shè)在低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)＋2cmH2O水平但是低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)實(shí)際反映肺泡部分被水充盈時(shí)的力學(xué)特征，并非氣道或不張肺組織突然開放后果提示對(duì)于ALL／ARDS時(shí)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性曲線意義尚有待進(jìn)一步研究

呼氣末正壓與ALI/ARDS

在ARDS采用RM使大量萎陷肺泡復(fù)張后，PEEP水平的調(diào)節(jié)可能更有利于維持肺泡于開放狀態(tài)但在使用高水平PEEP同時(shí)，必須考慮到可能帶來的其他問題，如對(duì)血流動(dòng)力的不利影響，使肺泡過度擴(kuò)張而加重肺損傷等因而有必要對(duì)此進(jìn)行全面、深入研究

爭議Respiratorycontroversiesinthecriticalcaresetting:Conferencesummary.RespirCare.2007,52(5):636-644.Respiratorycontroversiesinthecriticalcaresetting.Shouldrecruitmentmaneuversbeused