宮頸病變的科普知識(shí)-瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院-陳浩

宮頸疾病知識(shí)

機(jī)體內(nèi)有的細(xì)胞受到致癌因子的作用，細(xì)胞中遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，就變成不受機(jī)體控制的、連續(xù)進(jìn)行分裂的惡性增殖細(xì)胞。什么是癌細(xì)胞？什么導(dǎo)致了癌癥導(dǎo)致癌癥最重要的因素是什么？基因？污染？飲食？抽煙？和癌癥發(fā)生率最相關(guān)的因素是年齡！為什么蒼蠅不會(huì)得癌癥呢？？流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)表明，癌癥的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而提高，而且是幾何級(jí)數(shù)提高，癌癥的發(fā)病率是年齡的3次方、4次方甚至5次方。正常細(xì)胞（基因突變）癌癥細(xì)胞外因：射線、熱損傷、反復(fù)損傷，化學(xué)刺激、病毒！等免疫系統(tǒng)未能識(shí)別及清除癌癥發(fā)生的原因是基因突變癌癥發(fā)生概率(p)=細(xì)胞分裂次數(shù)(a)X每次分裂產(chǎn)生突變數(shù)目(b)X突變基因是致癌基因概率(e)（e對(duì)每個(gè)人都是一樣的，關(guān)鍵是a和b兩個(gè)因子）（a）歲數(shù)越大，細(xì)胞需要分裂次數(shù)越多，所以老人比年輕人容易得癌癥。（a）人體器官受到損傷越多，需要修復(fù)就越多。（b）每個(gè)人的細(xì)胞分裂一次產(chǎn)生突變的數(shù)目是不同的。（遺傳）癌細(xì)胞由“叛變”的正常細(xì)胞衍生而來(lái)，經(jīng)過(guò)很多年才長(zhǎng)成腫瘤?！芭炎儭奔?xì)胞脫離正軌增殖，累積到10億個(gè)以上我們才會(huì)察覺(jué)。癌細(xì)胞的增殖速度用倍增時(shí)間計(jì)算，1個(gè)變2個(gè)，2個(gè)變4個(gè)，以此類(lèi)推。比如，胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌、食道癌的均是倍增時(shí)間平33天；乳腺癌倍增時(shí)間是40多天。由于癌細(xì)胞不斷倍增，癌癥越往晚期發(fā)展得越快。癌細(xì)胞的內(nèi)外潛藏著自身無(wú)法克服和無(wú)法排除的逆轉(zhuǎn)因素，這是它的特點(diǎn)，也是它的缺點(diǎn)，造就了它的不穩(wěn)定性人人體內(nèi)都有原癌基因，絕對(duì)不是人人體內(nèi)都有癌細(xì)胞。原癌基因主管細(xì)胞分裂、增殖，人的生長(zhǎng)需要它。為了“管束”它，人體里還有抑癌基因。平時(shí)，原癌基因和抑癌基因維持著平衡，但在致癌因素作用下，原癌基因的力量會(huì)變大，而抑癌基因卻變得較弱。因此，致癌因素是啟動(dòng)癌細(xì)胞生長(zhǎng)的“鑰匙”，主要包括精神因素、遺傳因素、生活方式、某些化學(xué)物質(zhì)等。多把“鑰匙”一起用，才能啟動(dòng)“癌癥程序”；“鑰匙”越多，啟動(dòng)機(jī)會(huì)越大。我們還無(wú)法破解所有“鑰匙”，因此還無(wú)法攻克癌癥。癌細(xì)胞大致可分為三大類(lèi)：鱗癌、腺癌、未分化癌·鱗癌一般起源于鱗狀上皮，也可起源于已經(jīng)發(fā)生鱗化的柱狀上皮?！は侔┮话闫鹪从谥鶢钌掀ず拖偕掀ぁば〖?xì)胞型未分化癌一般認(rèn)為起源于支氣管上皮的嗜銀細(xì)胞，可產(chǎn)生多肽類(lèi)激素而引起內(nèi)分泌癥狀，故屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。防治措施：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療兩顆因?qū)m頸癌而隕落的明星2008年10月6日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)上，德國(guó)人哈拉爾德·楚爾·豪森獲諾貝爾獎(jiǎng)。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。HPV流行病學(xué)現(xiàn)狀三階梯的篩查:細(xì)胞學(xué)+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))HPVHPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)

1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活HPV的主要致癌基因

E6通過(guò)抑制p53而阻斷凋亡E7通過(guò)抑制pRB使細(xì)胞周期失控XHPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)

目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110余種HPV,大約35種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型2種。

危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類(lèi)病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

性接觸傳播丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險(xiǎn)增加9倍，相同的HPV亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常是檢測(cè)不到HPV感染直接皮膚接觸也被認(rèn)為是主要的傳播方式母嬰傳播母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中

HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)

HPV感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。針對(duì)衣殼蛋白L的IgG和IgA中和抗體在病毒感染的早期較為重要，針對(duì)早期蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)最終清除病毒可能更為重要。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)1.HPV一過(guò)性感染

感染時(shí)間為8—14個(gè)月，無(wú)臨床癥狀。人體感染HPV病毒后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生反應(yīng)，最終清除HPV病毒。2.HPV隱性感染

感染時(shí)間超過(guò)14個(gè)月，一過(guò)性感染之后，機(jī)體免疫反應(yīng)未能完全清除HPV病毒，體內(nèi)仍保持低水平的HPV病毒復(fù)制，但不出現(xiàn)CIN。3.HPV持續(xù)感染

在間隔12個(gè)月以上的時(shí)間，連續(xù)兩次檢測(cè)出同一高危型的HPV—DNA，無(wú)臨床癥狀；細(xì)胞學(xué)檢查可能出現(xiàn)變化如出現(xiàn)未明確意義的非典型性鱗狀上皮細(xì)胞；有10%的感染者將進(jìn)展為CIN，其余感染者在HPV病毒清除后，細(xì)胞學(xué)檢查正常。

HPV潛伏型感染

臨床特征：HPV檢測(cè)陽(yáng)性，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查均正常

有三種臨床形式

從持續(xù)的致癌性的HPV感染到重度癌前病變平均要經(jīng)歷10年從早期宮頸癌發(fā)展到晚期宮頸癌，平均也要經(jīng)歷10年時(shí)間（早期宮頸癌治愈的成功率幾乎是100%）其中第一個(gè)10年，就是女性進(jìn)行有效篩查、診治的關(guān)鍵期這就要求女性要強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，積極定期接受健康體檢要求婦科醫(yī)師們作好“三階梯診斷”（TCT、HPV篩查；陰道鏡檢查；組織學(xué)檢查）工作，努力作到不誤診、不漏診做到對(duì)宮頸疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌最大的特點(diǎn)是：

生物學(xué)進(jìn)程相對(duì)緩慢

子宮頸受HPV感染的改變宮頸糜爛分度

宮頸癌分期

正常宮頸三階梯的篩查:HPV+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))細(xì)胞學(xué)檢測(cè)之——細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）TCT將檢出率提高了60%左右目前全球運(yùn)用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項(xiàng)PCC項(xiàng)目之一液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT采樣漂洗擰緊記錄標(biāo)本的采集

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述

病原體

未見(jiàn)上皮內(nèi)病變

細(xì)胞和惡性細(xì)胞

其它非瘤

變發(fā)現(xiàn)

反應(yīng)性改變炎癥放療IUD表皮細(xì)胞萎縮子宮切除后的腺細(xì)胞

鱗狀上皮細(xì)胞不正常

⒈非典型鱗狀細(xì)胞(Atypicalsquamouscells，ASC)

⑴非典型鱗狀細(xì)胞,意義不明(Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance，ASC-US)

⑵非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(Atypicalsquamouscells，cannotexcludeHSIL，ASC-H)

⒉鱗狀上皮內(nèi)病變(SquamousIntraepithelialLesion，SIL)⑴鱗狀上皮內(nèi)低度病變(Low-gradesquamousIntraepithelialLesion，LSIL)

⑵鱗狀上皮內(nèi)高度病變(High-gradesquamousIntraepithelialLesion，HSIL)

⒊鱗狀細(xì)胞癌(Squamouscellcarcinoma，SCC)

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述≥30歲，可以1年重復(fù)聯(lián)合篩查HPV(+)或細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，建議陰道鏡均陰性，3年重復(fù)聯(lián)合篩查≥30歲，還可以進(jìn)行HPV分型HPV16、18（+），建議陰道鏡HPV16、18（-），建議1年聯(lián)合篩查HPV(+)細(xì)胞學(xué)（-）23890(篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)(-)HPV(-)21409細(xì)胞學(xué)(+)HPV(-)488細(xì)胞學(xué)(-)HPV(+)370細(xì)胞學(xué)(+)HPV(+)523陰道鏡檢查533無(wú)病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)3例發(fā)現(xiàn)59例發(fā)現(xiàn)114例HPV分型檢測(cè)應(yīng)用------篩查1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將HPV的檢測(cè)列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。2.美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)也將HPV檢測(cè)與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽(yáng)性，每1年復(fù)查1次。3.南非檢測(cè)HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用------篩查≥30歲，可以1年重復(fù)聯(lián)合篩查HPV(+)或細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，建議陰道鏡均陰性，3年重復(fù)聯(lián)合篩查≥30歲，還可以進(jìn)行HPV分型HPV16、18（+），建議陰道鏡HPV16、18（-），建議1年聯(lián)合篩查HPV(+)細(xì)胞學(xué)（-）三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))陰道鏡衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目1型轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸口外完全可見(jiàn)范圍因人而異大小不一藍(lán)色區(qū)域?yàn)閷m頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目2型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外完全可見(jiàn)范圍因人而異大小不一宮頸管宮頸外口藍(lán)色區(qū)域?yàn)閷m頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目3型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外部分可見(jiàn)范圍因人而異大小不一藍(lán)色區(qū)域?yàn)閷m頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查生理鹽水醋酸后正常陰道鏡所見(jiàn)衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目自然狀態(tài)生理鹽水衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目醋酸后1分鐘衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)碘染結(jié)果陰性衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目自然狀態(tài)生理鹽水衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目醋酸后1分鐘14倍醋酸后2分鐘6倍衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目3型轉(zhuǎn)化區(qū)自然狀態(tài)生理鹽水后衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目醋酸后，粘液仍不易清除衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目3型轉(zhuǎn)化區(qū)，不滿意檢查，大致正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目宮頸炎癥碘染后三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩陰道鏡→助診→確診(金標(biāo)準(zhǔn))組織病理ObstetGynecol.2013Apr;121(4):829-46年齡推薦篩查方法備注＜21不進(jìn)行篩查不適合進(jìn)行HPV檢測(cè)，ASC-US者也不使用HPV檢測(cè)21～29單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次對(duì)這一人群進(jìn)行篩查不適合用HPV檢測(cè)30～65HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次一般不推薦單獨(dú)使用HPV篩查單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時(shí)可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進(jìn)行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無(wú)≥CIN2病史者可不篩查HPV疫苗接種和無(wú)接種HPV疫苗者的篩查方式相同年齡推薦篩查方法備注＜21不進(jìn)行篩查不適合進(jìn)行HPV檢測(cè)，ASC-US者也不使用HPV檢測(cè)21～29單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次對(duì)這一人群進(jìn)行篩查不適合用HPV檢測(cè)30～65HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次一般不推薦單獨(dú)使用HPV篩查單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時(shí)可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進(jìn)行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無(wú)≥CIN2病史者可不篩查HPV疫苗接種和無(wú)接種HPV疫苗者的篩查方式相同預(yù)防子宮頸癌子宮頸癌可以通過(guò)以下方式預(yù)防：1.從根本入手，第一層預(yù)防旨在控制各種高危因素，例如預(yù)防 HPV感染，從而減低發(fā)生癌前病變的機(jī)會(huì)。第一層預(yù)防

子宮頸癌疫苗、健康生活模式及安全性行為

減低患上癌前病變的機(jī)會(huì)

2.按照醫(yī)生的指示接種子宮頸癌預(yù)防疫苗。3.實(shí)行安全性行為，包括使用安全套及男女雙方都維持單一性伴侶。4.保持健康生活模式，例如均衡飲食和避免吸煙等。有關(guān)HPV子宮頸癌預(yù)防疫苗誰(shuí)要接種疫苗？*女性一生中感染HPV病毒的機(jī)會(huì)＞80%。人類(lèi)乳頭狀病毒（HPV）是十分普遍的，超過(guò)80%有性經(jīng)驗(yàn)的女性都會(huì)受HPV病毒的感染。*女性一生中感染的高峰期有2個(gè)，分別是26-30歲及46-50歲。9歲或以上男女皆可接種？*現(xiàn)時(shí)醫(yī)學(xué)上沒(méi)有方法治療HPV感染，無(wú)論男孩或女孩，也應(yīng)及早在感染HPV前接種疫苗。很多歐美國(guó)家都建議為適齡的男女孩注射疫苗。男士都要預(yù)防HPV？*男士預(yù)防HPV除了可預(yù)防生殖器官濕疣外，更可減低HPV傳播，從而避免伴侶因感染HPV而患上癌癥及濕疣。

注意：任何人士對(duì)疫苗的任何成份過(guò)敏都不適合接種疫苗，懷孕婦女應(yīng)避免接種此疫苗。已有性行為或已生育婦女可接種嗎？

*可以，及早接種疫苗可有助減低感染HPV機(jī)會(huì)。由于HPV病毒主要經(jīng)性接觸傳染，在未有性接觸前接種疫苗能提供最佳保護(hù)。*以4和1疫苗為例，大部分參與臨床研究的女士都已有性經(jīng)驗(yàn)或已生育，她們從未感染疫苗所覆蓋的4種HPV病毒，只有0.4%的女性同時(shí)感染疫苗所覆蓋的4種HPV病毒，結(jié)果顯示，疫苗對(duì)她們?nèi)匀环浅Ｓ行ьA(yù)防未感染的病毒。TCT異常的女性可以接