擬腎上腺素藥

第八章

擬腎上腺素藥主講人：任亮【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：AD，NA，IPA，DA的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)熟悉：麻黃堿、間羥胺的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)了解：其他擬腎上腺素藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用腎上腺素受體激動(dòng)藥是一類通過直接激動(dòng)腎上腺素受體或促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，發(fā)揮與腎上腺素相似作用的藥物，或稱擬腎上腺素藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等具有β-苯乙胺結(jié)構(gòu)，故又稱為苯乙胺類或兒茶酚胺類【概述】腎上腺素受體激動(dòng)藥的結(jié)構(gòu)與分類病例一

患者王某，男，36歲。因從高處墜落致足部外傷，在醫(yī)院處理后進(jìn)行抗感染治療。患者既往健康，無藥物過敏史，給予以青霉素皮試。約2分鐘后，患者出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，面色蒼白，大汗淋漓，聲音嘶啞，隨即昏迷，口唇青紫，測血壓0/30mmHg，心率50次/分。

搶救措施：①上臂三角肌皮下注射0.1%腎上腺素1ml，并給予高流量吸氧。②尼可剎米0.375g，異丙嗪50mg分別肌肉注射。③地塞米松10mg加入50%GS20ml靜注。④生脈注射液50ml加入10%GS250ml靜滴。⑤針刺人中穴、十宣穴等。

10分鐘后患者蘇醒，紫紺消失，血壓80/50mmHg。30分鐘后，患者面色轉(zhuǎn)紅，神志清楚，語言清晰，血壓100/60mmHg，心率72次/分，其他不適均消失。病例二

患者汪××，女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無效而死亡。病例三

患者韓某，男性，48歲。主訴：胸痛5h?，F(xiàn)病史：5小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，約手掌大小，呈壓榨感，程度劇烈，有瀕死感，向肩背部放射，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、頭暈、乏力，持續(xù)不緩解，無黑朦暈厥，急來我院急診。既往史：有高血壓病史，近日過度操勞，大量飲酒吸煙。搶救原則：1.補(bǔ)液；2.血管活性物質(zhì)：多巴胺或異丙腎上腺素；3.強(qiáng)心苷等。問題什么是休克？主要臨床表現(xiàn)是什么？主要分幾種類型？腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素用于抗休克治療的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？各有何優(yōu)缺點(diǎn)？病例一中可否用其他藥物替代腎上腺素？病例二搶救是否存在不足？病例三中異丙腎上腺素與多巴胺哪一個(gè)較好？各是為什么？嘗試針對不同原因休克進(jìn)行抗休克用藥總結(jié)。腎上腺素（adrenaline,Adr）內(nèi)源性AD是腎上腺髓質(zhì)分泌的激素，藥用AD可從家畜(牛、羊等)的腎上腺提取或人工合成，性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光易分解，在中性尤其是堿性溶液中迅速氧化為紅色或棕色而失效，在酸性溶液中相對穩(wěn)定【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】吸收：口服后易被堿性腸液和肝臟破壞，吸收較少，皮下注射可使局部血管收縮，吸收緩慢，作用維持1小時(shí)左右。代謝：進(jìn)入血液循環(huán)后，立即通過攝取和酶的降解失活。滅活A(yù)D和NA的酶主要有COMT（線粒體外側(cè)）和MAO（胞質(zhì)液）。肝臟是代謝其的主要臟器。代謝途徑是先被COMT催化成間甲腎上腺素，再被MAO催化成3-甲氧-4-羥扁桃醛，最后催化成3-甲氧-4-羥扁桃酸（VMA）等。排泄：腎臟排泄為主。96h后各代謝產(chǎn)物比例為：間甲腎上腺素與其結(jié)合型34%～57%，VMA25%～41%，AD2%～7%。【藥理作用】

1.心臟作用：(+)β1

收縮，傳導(dǎo)，心率心輸出量藥理作用激動(dòng)α和β受體強(qiáng)心藥治療量心肌耗氧增加心肌缺血大劑量心律失常誘發(fā)室顫2.對血管及血壓的影響腎上腺素對血壓雙相作用的觀察與分析藥理作用重點(diǎn)①雙相作用發(fā)生的原因②雙相作用的特點(diǎn)腎上腺素對血管的作用腎上腺素升壓的翻轉(zhuǎn)作用α受體阻斷劑所致低血壓能否用腎上腺素解救？為什么?藥理作用2.對血管及血壓的影響難點(diǎn)藥理作用表.腎上腺素對血管及血壓的影響3．作用支氣管平滑?、偌?dòng)支氣管平滑肌β2受體，舒張支氣管；②抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)；③激動(dòng)支氣管粘膜血管α1受體，消除黏膜血管水腫和滲出。AD藥理作用4.其他作用AD藥理作用代謝：促進(jìn)脂肪和肝糖原分解，血糖升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大劑量時(shí)可出現(xiàn)中樞興奮癥狀。

臨床應(yīng)用AD臨床應(yīng)用

1.過敏性休克（首選）AD腎上腺素能否用于其他類型休克?可同時(shí)給予心臟復(fù)蘇三聯(lián)針（腎上腺素+利多卡因+阿托品），也可在電擊除顫時(shí)給予腎上腺素。臨床應(yīng)用2.用于心臟驟停的搶救AD適應(yīng)證：①溺水；②藥物中毒；③電休克；④麻醉藥過量；⑤心臟傳導(dǎo)阻滯；需進(jìn)行有效的心臟驟停搶救如人工呼吸和心臟按壓等；教學(xué)擴(kuò)展心臟驟停急救的ABC法B:人工呼吸（Breath）臨床應(yīng)用A:暢通氣道（Airway）C:人工循環(huán)（Circulation）平喘機(jī)制為：①激動(dòng)β2受體，舒張支氣管平滑肌；②抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)；③收縮支氣管粘膜血管，降低毛細(xì)血管的通透性，消除黏膜水腫和滲出。

3.控制支氣管哮喘的急性發(fā)作臨床應(yīng)用皮下或肌內(nèi)注射數(shù)分鐘起效AD4.與局麻藥配伍臨床應(yīng)用AD鼻黏膜出血臨床應(yīng)用AD

5.局部止血齒齦出血不良反應(yīng)

頭痛心悸煩躁

血壓升高甚至腦出血心律失常心室纖顫高血壓腦動(dòng)脈硬化

器質(zhì)性心臟病糖尿病甲亢禁忌證【練習(xí)】

患者，女，7歲。因腹瀉2d，肌內(nèi)注射慶大霉素4萬U，5min后患者突然出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，神志不清，急送急救室搶救。

查體：呼吸困難不規(guī)則，脈搏微弱，血壓60/40mmHg，心音低鈍，心律不齊。

診斷：慶大霉素致過敏性休克。

問題：

1.你所學(xué)過的藥物中哪個(gè)藥物可首選用于上述患者的搶救？為什么？2.為加強(qiáng)合維持療效，還可加用哪些藥物？去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）

【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】

NA口服無效。皮下注射或肌內(nèi)注射因局部血管強(qiáng)烈收縮，易導(dǎo)致局部組織壞死，故應(yīng)靜脈滴注給藥本品不易透過血腦脊液屏障，進(jìn)人體內(nèi)后很快被去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，其余被組織中的COMT、MA0代謝，僅4％～6％以原型由尿排出【藥理作用】血管：激動(dòng)血管平滑肌上的α1受體，使小動(dòng)脈和小靜脈收縮，以皮膚、粘膜血管收縮最明顯；其次是腎血管、腦、肝、腸系膜甚至骨骼肌血管，故總外周阻力增加?？墒构跔钛軘U(kuò)張，主要是由于心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物（擴(kuò)血管物質(zhì)腺苷增加所致）心臟：激動(dòng)心臟β1受體，使心肌收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加速，心搏出量增加。但較AD弱。但反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。當(dāng)劑量過大時(shí)也可引起心律失常血壓：小劑量使心臟興奮，收縮壓升高，但血管收縮作用不明顯，故舒張壓升高不多，脈壓加大；大劑量使血管強(qiáng)烈收縮，外周阻力明顯增高，使收縮壓和舒張壓均升高，脈壓變小，組織血液灌流量減少【臨床應(yīng)用】休克和低血壓：NA用于休克治療已不占重要地位。目前僅限于早期神經(jīng)源性休克、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后和藥物中毒時(shí)的嚴(yán)重低血壓。一般主張與小劑量。受體阻斷藥酚妥拉明再用，以部分拮抗其強(qiáng)烈的縮血管作用。上消化道出血：取NA1～3mg加入冰0.9％氯化鈉溶液150ml，分次口服，使食道或胃粘膜血管收縮而治療上消化道出血。【不良反應(yīng)】局部組織缺血壞死：靜脈滴注時(shí)問過長、濃度過高或藥液漏出血管外，可引起局部血管收縮，導(dǎo)致組織缺血壞死。若發(fā)現(xiàn)注射部位皮膚蒼白時(shí)，應(yīng)立即更換注射部位并局部熱敷，必要時(shí)用0.25％的普魯卡因溶液10ml局部封閉，或用酚妥拉明5mg溶于0.9％氯化鈉溶液10ml中浸潤注射。急性腎功能衰竭：用量過或大用藥時(shí)間過長，由于腎臟血管劇烈收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致尿少、無尿甚至腎實(shí)質(zhì)損傷。故用藥期間應(yīng)注意尿量的變化，尿量應(yīng)保持在25m1/h以上，否則應(yīng)減量或停藥。反跳現(xiàn)象：較長時(shí)間靜脈滴注若突然停藥，可引起血壓劇降。這是由于處于收縮狀態(tài)的血管停藥后迅速擴(kuò)張所致。故應(yīng)逐漸減慢靜脈滴注速度而后停藥?！景咐治觥炕颊?，男性，20歲，因感染性休克入院治療，在應(yīng)用去甲腎上腺素后發(fā)現(xiàn)尿量越來越少，已降至25ml/h以下，此時(shí)醫(yī)生調(diào)整方案，換用多巴胺，為什么？患者，女性，20歲，在靜滴去甲腎上腺素治療神經(jīng)性休克時(shí)，發(fā)現(xiàn)給藥部位出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、疼痛的原因是什么？此時(shí)除更換注射部位、熱敷外還可給予何種藥物局部封閉治療？異丙腎上腺素（isoprenaline）【臨床應(yīng)用】心臟驟停：適用于心室自身節(jié)律緩慢，高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能衰竭而并發(fā)的心臟驟停，常與NA合用進(jìn)行心室內(nèi)注射，可產(chǎn)生強(qiáng)大起搏作用。房室傳導(dǎo)阻滯：可用于治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，一般將本品0.2mg加入500ml葡萄糖注射液中靜脈滴注給藥。休克：適用于血容量已補(bǔ)足、心排出量較低、外周阻力高的休克。但由于本品能明顯增加心率和心肌耗氧量而限制了它的應(yīng)用?！静涣挤磻?yīng)】

以心悸、頭痛、頭暈、皮膚潮紅等最常見。偶見嚴(yán)重的心律失常、心絞痛等。支氣管哮喘患者因長期反復(fù)用藥偶有致死者。冠心病、心肌炎、心肌梗死、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)患者禁用。

麻黃堿是從中藥草麻黃、中麻黃或木賊麻黃中提取的生物堿。從麻黃中尚可提取出偽麻黃堿等和麻黃油。據(jù)現(xiàn)代研究，麻黃堿和偽麻黃堿有舒張支氣管平滑肌作用，麻黃油有發(fā)汗作用，這與祖國醫(yī)學(xué)中所述的作用基本相符。麻黃堿【藥理作用與機(jī)制】

為α、β腎上腺素受體激動(dòng)藥，與AD比較，本藥的特點(diǎn)是：①性質(zhì)穩(wěn)定，可口服；②中樞興奮作用較顯著；③收縮血管、升高血壓和松弛支氣管平滑肌作用較AD弱而持久；④對代謝的影響很微弱；⑤連續(xù)使用可發(fā)生快速耐受性?！九R床應(yīng)用】注射可作為局麻的輔助用藥以預(yù)防和治療低血壓。鼻炎出現(xiàn)鼻塞時(shí)，消除鼻黏膜充血和腫脹。用于防治輕度支氣管，也常與止咳祛痰藥配成復(fù)方用于痙攣性咳嗽。緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)的皮膚黏膜癥狀?！静涣挤磻?yīng)】

劑量過大或敏感者可引起震顫、焦慮、失眠、心悸和血壓升高，為了避免失眠，不宜在晚飯后服用。連續(xù)滴鼻過久可產(chǎn)生反跳性鼻黏膜充血。由于本藥可從乳汁分泌，授乳婦不宜應(yīng)用。本藥禁用于高血壓、冠心病及甲狀腺功能亢進(jìn)患者。多巴胺機(jī)制：DA除直接激動(dòng)多巴胺受體、α和β受體外，還有促進(jìn)NA釋放的作用。作用：小劑量DA主要激動(dòng)多巴胺受體，使血管舒張，特別是腎、腸系膜和冠狀血管。中等劑量可同時(shí)激動(dòng)心臟β1受體，使心臟興奮，但對心率的影響不如AD和異丙腎上腺素，較少引起心律失常，故收縮壓升高，舒張壓不變或略有增加，脈壓差增大；大劑量時(shí)激動(dòng)α受體，使血管收縮，收縮壓及舒張壓均升高?！九R床應(yīng)用】DA是目前治療休克最常用的藥物，其優(yōu)點(diǎn)為：①明顯增加重要器官的血流量；②增加尿量，改善腎功能；③不易引起心律失常。DA適用于感染性、心源性及出血性休克等。特別對心肌收縮力減弱、尿量減少的休克效果好。用藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)足血容量與利尿藥合用治療急性腎衰竭?！静涣挤磻?yīng)】

一般較輕，偶見惡心、嘔吐、頭痛。用量過大或靜脈滴注太快可出