2023年普外科知識點(diǎn)

腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，富含細(xì)菌的大腸內(nèi)容物的污染是大腸癌術(shù)后感染的重要因素，而合理良好的腸道準(zhǔn)備對術(shù)后感染有決定性防止作用⑴。強(qiáng)調(diào)術(shù)中結(jié)腸內(nèi)空虛、清潔、塌陷、無菌為其抱負(fù)狀態(tài)，且在腸道準(zhǔn)備過程中不應(yīng)影響機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，不增長腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會。為此,很多外科學(xué)家設(shè)計了不同的清潔腸道的方法,在諸多方法使用的過程中，不同的作者報道了不同的結(jié)果和并發(fā)癥，產(chǎn)生了許多不同的結(jié)識,作者現(xiàn)就國內(nèi)文獻(xiàn)報道并結(jié)合本人體會綜述如下。1、腸道內(nèi)容物的清潔腸道準(zhǔn)備可分為清除腸道內(nèi)具有細(xì)菌的食物殘渣和腸道內(nèi)抗生素的使用兩個方面。有研究表白單純使用抗生素而不清潔大腸內(nèi)食物殘渣,對結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量影響甚微⑵。因此機(jī)械性清除腸內(nèi)容物顯得十分重要。資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)1．１逆行腸道清潔法,亦稱傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法具體方法為：術(shù)前3-5天進(jìn)半流食，２－3天進(jìn)流食，術(shù)前三天開始進(jìn)緩瀉劑,如5０%硫酸鎂３0mｌ或蓖麻油30ｍl等,每晚洗腸一次,術(shù)前晚清潔灌腸，直至排出大便為清水樣⑶。這種方法使用的歷史較長,效果確切，曾被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受,且目前在基層醫(yī)院使用仍然十分廣泛。但這種方法由于如下缺陷使人們對其合理性產(chǎn)生了懷疑：(１）長期服用瀉劑和反復(fù)灌腸可導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)不良，使病人體質(zhì)消耗,減少了病人對手術(shù)的耐受力。我科即有兩例病人,因反復(fù)灌腸導(dǎo)致脫水狀態(tài)被迫延期手術(shù)。(2）存在腸道梗阻的病人盡管反復(fù)灌腸其梗阻近端也難達(dá)成抱負(fù)限度。(3)由于高壓逆流灌腸,反復(fù)刺激腫瘤增長其轉(zhuǎn)移機(jī)會⑷。（4)逆行洗腸后，脫落的腫瘤細(xì)胞被沖向近口端，隨著腸內(nèi)容物的下排，腫瘤細(xì)胞可種植于已存在或吻合口的創(chuàng)面而增長局部復(fù)發(fā)的也許性⑸⑹。基于上述因素，傳統(tǒng)的逆行腸道準(zhǔn)備法使用日趨減少,有逐漸被順行法取代的趨勢。１.2順行腸道清潔法1.２.１口服甘露醇法甘露醇系腸道不吸取的滲透性泄劑,其原理重要是由于其高滲特性克制了腸道分泌的大量水分的再吸取，使其容量驟增，腸腔擴(kuò)張刺激腸蠕動增快而加速排空。我院目前使用的方法為：術(shù)前兩天開始進(jìn)流食，番泄葉１0克代茶飲。或蓖麻油３0ml口服,術(shù)前一天上午1０時給予２0％甘露醇２50ml+1０%葡萄糖500mｌ+0.2%甲硝唑25０ｍｌ于一小時內(nèi)服完，并適當(dāng)增長飲水量,約在下午４時停止腹瀉，適當(dāng)補(bǔ)液維持內(nèi)穩(wěn)態(tài),術(shù)中觀測大多數(shù)效果滿意。由于該法簡便易行、無痛苦，且甘露醇味甘,病人易于接受，因此使用日趨廣泛。但同時也暴露出如下一些問題：(1）對于腫瘤較大環(huán)形腫塊突入腸腔者,特別是左半結(jié)腸腫瘤者,可因服用甘露醇后腸內(nèi)液量劇增而導(dǎo)致完全性腸梗阻⑺。作者曾遇一例多發(fā)性家族性結(jié)腸系肉病癌變患者，因服用甘露醇后致完全性大腸梗阻被迫急診手術(shù)。(2）腸道準(zhǔn)備效果不佳,如完全無效或術(shù)中因甘露醇大量產(chǎn)氣致腸脹氣影響手術(shù)操作。（3）使用甘露醇后腸腔內(nèi)產(chǎn)生大量大腸桿菌有增長感染之虞⑻。(4）甘露醇可使腸道內(nèi)產(chǎn)生大量沼氣，術(shù)中使用電刀可引起爆炸⑼。因此在使用甘露醇時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（１)觀測排出大便應(yīng)為清水樣，其效果方為抱負(fù)。(2）有腸道不全梗阻者避免使用該法。（3)腹腔操作不應(yīng)使用電刀、電凝。(4)酌情使用腸動力藥,如：西沙比利10mg術(shù)前下午口服,可加速腸排空，這樣在一定限度上可避免上述局限性。1.2．2全腸道灌洗法生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),胃腸內(nèi)灌注液體量超過一定流速時可使腸內(nèi)容物排空加速，而不是腸腔擴(kuò)張增長容積承受負(fù)荷量⑽。在此理論指導(dǎo)下,Ｈewiｔt于1973年在Lecenｔ上撰文介紹了全胃腸道灌洗清潔腸道的方法⑾。由于最初使用平衡電解質(zhì)溶液,其內(nèi)容大量吸取可導(dǎo)致負(fù)荷超載,故八十年代后期改用不吸取的聚乙烯二醇為主的灌洗液,避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法為：術(shù)前不必限制飲食，手術(shù)前一日下午開始灌洗，灌洗前禁食數(shù)小時，先肌注滅滴靈20ｍg和安定20mｇ，然后插入胃管,病人坐于帶便桶的靠椅上，灌洗液加溫至3７°C左右,然后以５０-7０mｌ／分鐘的速度經(jīng)胃管注入,每小時3000－4000ml，灌洗半小時后病人開始排便,90分鐘后可排出不含糞渣的清亮液體,繼續(xù)灌注一小時,總量達(dá)6０00-1２023ml。經(jīng)此法行腸道準(zhǔn)備的病人，術(shù)中可見腸道空虛、清潔，但因其存在水鈉儲留的副作用,故有心腎疾病者應(yīng)慎用。此外機(jī)械性腸梗阻者亦不可選用該法。1．２.3術(shù)中腸道灌洗法部分直腸癌患者因腸梗阻或腸穿孔為其首發(fā)癥狀,醫(yī)者沒有足夠的時間行清潔腸道的系統(tǒng)準(zhǔn)備，而被迫急診剖腹探查。以往解決該類病人往往先行梗阻近端造瘺,待病情穩(wěn)定后經(jīng)系統(tǒng)腸道準(zhǔn)備二次手術(shù)切除腫瘤,同時恢復(fù)腸道的連續(xù)性。然而在短期內(nèi)經(jīng)兩次手術(shù)打擊,部分晚期腫瘤病人不能耐受而增長了手術(shù)死亡率,或二次手術(shù)腹內(nèi)粘連增長了手術(shù)難度,同時腫瘤繼續(xù)增長有使其切除率減少之虞,故這種方法的使用在逐漸減少。近年來，由于外科基礎(chǔ)理論研究的不斷進(jìn)一步和高效抗生素的廣泛使用，術(shù)中清潔腸道，一期切除腫瘤并恢復(fù)腸道連續(xù)性的方法得以廣泛使用和不斷推廣。其具體方法為：先游離腫瘤和結(jié)腸，在腫瘤遠(yuǎn)端切斷結(jié)腸，向近端置入螺紋管并連接到一個大塑料袋上,然后經(jīng)回腸末端或闌尾殘端插入F14Foｌｅy尿管,使氣囊充氣后順腸蠕動方向罐注３7°C林格氏液，當(dāng)塑料袋中排出為無色液體時停止灌注，最后注入的１000mｌ液體中可加入１克卡那霉素或慶大霉素１6萬單位，同時由肛門插入導(dǎo)管清洗梗阻遠(yuǎn)端,此后，可按常規(guī)行涉及腫瘤的腸切除吻合術(shù)⑿⒀⒁。近年我們使用該法十余例效果滿意，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。但假如患者病情危重或營養(yǎng)狀況極差亦可考慮一期切除腫瘤近端結(jié)腸造瘺,待病情穩(wěn)定或營養(yǎng)狀態(tài)改善后再次手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性,以策安全。２、關(guān)于清潔腸道新觀念的探討2.1由于目前腸道準(zhǔn)備方法存在諸多難以完全克服的缺陷,且在近年急診一期手術(shù)解決左半結(jié)腸梗阻經(jīng)驗的啟示下,部分有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，對腸道清潔的方法和必要性提出了質(zhì)疑。國內(nèi)斯誠等報道了應(yīng)用不產(chǎn)食物殘渣的能全素口服與其他方法作了比較⒂，認(rèn)為此法不僅可達(dá)成良好的腸道清潔效果，同時可維持水電平衡和改善營養(yǎng)狀態(tài)，并且適于存在不全腸梗阻的患者，該組病例未見任何并發(fā)癥。但因其病例數(shù)較少，尚需大樣本、多項目觀測以求得更確切的證據(jù)。2.２2023年在沈陽舉行的第十屆全國中醫(yī)藥肛腸學(xué)術(shù)會上張作興報道了８76例不做腸道準(zhǔn)備而行大腸手術(shù)的效果,觀測各項指標(biāo)未見任何由此引起的并發(fā)癥⒃。我科曾在直腸癌麥?zhǔn)鲜中g(shù)前使用不清潔腸道，只進(jìn)三天流食的腸道準(zhǔn)備法８例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)只有少量半成形便,只要術(shù)中注意保護(hù)措施,不會因此導(dǎo)致腹腔感染。相反，洗腸或口服甘露醇后的部分患者腸腔殘存液態(tài)內(nèi)容，反不及該法容易保證不污染腹腔及切口。但該法規(guī)定術(shù)中不能在無準(zhǔn)備情況下切開腸管,故規(guī)定術(shù)者具有相稱豐富的手術(shù)經(jīng)驗。因此推廣使用在一定限度上受到限制。3、腸道抗生素的使用成人糞便中具有大量細(xì)菌，種類達(dá)百余種。它不僅存在于糞便中,并且大量粘附在腸粘膜表面,故單純清潔腸道內(nèi)容物并不能將腸內(nèi)殘存細(xì)菌數(shù)降至足以避免感染的限度。腸內(nèi)使用抗生素因此成為必然。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法需口服抗生素３－5天，且主張聯(lián)合應(yīng)用腸道可吸取與不可吸取的兩類抗生素，效果較好。然而，有人認(rèn)為連續(xù)術(shù)日口服抗生素不僅達(dá)不到最佳效果，且易引起腸道真菌過渡繁殖而增長并發(fā)癥⒄。我們知道,無論周邊血液中有多高濃度的抗生素,都不能完全殺滅腸道內(nèi)細(xì)菌,而腸道準(zhǔn)備的目的在于減少腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)，防止也許發(fā)生污染后引起的感染。可吸取抗生素的吸取多在上消化道，到達(dá)大量細(xì)菌存在的大腸時已經(jīng)很低而達(dá)不到預(yù)期的效果。由此可見，聯(lián)合使用抗生素的效果優(yōu)于單純使用不吸取抗生素,其因素只是作為全身使用的一部分?，F(xiàn)代抗生素防止感染的原則強(qiáng)調(diào)，術(shù)前兩小時靜脈注射，保證手術(shù)時切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，才干達(dá)成最佳效果⒅。因此黎沾良專家提出只在術(shù)前一日口服抗生素2-4次即可⒆。我們認(rèn)為:在臨床上清潔腸道的抗生素使用應(yīng)遵循如下原則：短時、廣譜、高效、低毒、腸道不吸取,術(shù)前兩小時靜推一劑。此法我們使用近百例,效果較為滿意。我們醫(yī)院目前的方法(1)術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食（２）術(shù)前3天口服腸道內(nèi)抗生素紅霉素、甲硝唑，口服番瀉葉。（３）術(shù)前1天口服硫酸鎂，并輸液補(bǔ)足液體。(4)如硫酸鎂效果差,再加術(shù)前晚、晨清潔灌腸感覺腸道準(zhǔn)備的還行,未出現(xiàn)意外情況。請各位網(wǎng)友發(fā)表一下自己醫(yī)院的腸道準(zhǔn)備方法婦科手術(shù)前為什么要清潔灌腸婦科手術(shù)前一般采用清潔灌腸，目的是:(１)手術(shù)前保持腸道空虛，以防麻醉時引起嘔吐。(２)避免腸管膨脹，影響腸管暴露而誤傷腸管。（3)保持胃腸空虛狀態(tài)，減少手術(shù)后胃腸脹氣，有利胃腸功能的恢復(fù)，防止腸粘連。(4)有些婦科癌癥和腫瘤,如卵巢惡性癌癥和腫瘤,易侵犯腸管，做手術(shù)時有也許切除部分腸道，故清潔灌腸也為腸道手術(shù)做準(zhǔn)備。(５)避免膨脹的腸管擠壓手術(shù)部位,減少術(shù)后疼痛和出血。操作名稱：灌腸術(shù)-清潔灌腸用品及準(zhǔn)備同大量不保存灌腸。灌腸液:０.1%肥皂水500ｍl、生理鹽水5－10L、液溫38－41℃。方法及內(nèi)容1、方法與大量不保存灌腸同。2、先用0.１％肥皂水5０0ml灌入,刺激腸蠕動,將溶液排出后再用等滲鹽水灌洗，反復(fù)多次,直至排出糞渣的清潔液為止。注意事項１、對老年、體弱患者灌腸時，應(yīng)密切觀測病情，并給予協(xié)助。灌腸壓力要低。2、每次大量清潔灌腸時，注意觀測和記錄灌入量與排出量應(yīng)基本相符,防止水中毒。3、清潔灌腸患者宜取右側(cè)臥位，便于灌腸液到達(dá)結(jié)腸深部。每次灌入后囑患者盡量保存半晌，以達(dá)軟化糞便沖洗腸道的作用。大量不保存灌腸【用品】治療盤：灌腸筒、橡膠管、玻璃接管、肛管、止血鉗、液狀石蠟、彎盤、手紙、水溫計、橡皮布和治療巾。灌腸液:常用生理鹽水、0.1%-o.２%肥皂水，成人液量每次用5０0—ｌO00mｌ,小兒每次00－50０ml,液體溫度39－41℃，降溫用2８—32℃，中暑用4℃等滲鹽水。另備便盆、圍屏、輸液架?！痉椒ā?.按醫(yī)囑準(zhǔn)備灌腸液,調(diào)節(jié)水溫。將用物備妥后攜至床旁，向患者作解釋,取得合作，并囑排尿。大病房應(yīng)以圍屏遮蔽患者。２.協(xié)助患者左側(cè)臥位,雙膝屈曲，露出臀部，將橡皮布及治療巾墊于臀下。如肛門括約肌失去控制能力者,可取仰臥位，臀下置放便盆。3.潤滑肛管前端，放出少量液體以驅(qū)出管內(nèi)氣體,并以腕部試溫是否適當(dāng)，隨即夾閉肛管。4．操作者左手分開患者兩臀，露出肛門，囑患者張口呼吸，右手將肛管輕輕旋轉(zhuǎn)插入肛門約７—10cm。如插入時有抵抗感，可將肛管稍退出,再行前進(jìn)。插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌腸筒或?qū)⑼矑煊谳斠杭苌?液面距床緣４0-６0cｍ，松開止血鉗,使液體漸漸灌入腸內(nèi)。5.觀測筒內(nèi)液體灌入情況,如灌入受阻，可稍搖動肛管，同時檢查有無糞塊堵塞。如患者感覺腹脹或有便意時,應(yīng)將灌腸筒適當(dāng)放低并囑張口深呼吸，以減輕腹壓。６.液體將流完時，夾緊橡膠管,用手紙裹住肛管輕輕拔出放入彎盤中，讓患者平臥,囑保存5-lｏmiｎ后排便。不能下床者應(yīng)給予便盆、手紙。7.便畢,取走便盆，整理床鋪,開窗通風(fēng),幫助患者洗手。觀測大便情況,必要時留取標(biāo)本送驗。記錄結(jié)果于當(dāng)天體溫單的大便欄內(nèi)。８.洗凈灌腸用物，并消毒備用?！咀⒁恻c(diǎn)】1．插肛管時動作要輕柔，對有肛門疾病患者更應(yīng)小心,以免導(dǎo)致?lián)p傷。2.對某些顱腦疾病．心臟病患者及老年人、小兒、妊娠初期、末期的孕婦,灌腸時應(yīng)慎重,壓力要低,速度要慢，并注意病情變化，以免發(fā)生意外。3．肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸,傷寒患者灌腸液面不得高于肛門30cm,液量不得超過500ml,并選用等滲鹽水。急腹癥,消化道出血患者不宜灌腸。小量不保存灌腸【用品】治療盤：同大量不保存灌腸，免去港腸筒，另加漏斗或50ml注射器。灌腸液：按醫(yī)囑配制,常用有“１、2、3”灌腸液(50％硫酸鎂3０m1、甘油60m1、水９0m1)或水和甘油各60—90m1，另帶便盆、圍屏?！痉椒ā?．準(zhǔn)備工作同大量不保存灌腸。２.將注射器或漏斗接于肛管,倒入或抽取溶液,潤滑肛管前端，排除空氣，夾緊肛管并插入肛門,放松夾子使溶液所有流入。3．灌畢,捏緊肛管并取出。囑患者保存ｌ０ｍin后排便。清潔灌腸【用品】同大量不保存灌腸。灌腸液：０．1%肥皂水50０ｍｌ、生理鹽水5—10L、液溫38—４l℃。【方法】1．方法與大量不保存灌腸同。2．先用0.1％肥皂水５00ｍl灌入，刺激腸蠕動，將溶液排出后再用等滲鹽水灌洗，反復(fù)多次,直至排出無糞渣的清潔液為止?！咀⒁恻c(diǎn)】1.對老年,體弱患者灌腸時,應(yīng)密切觀測病情,并給予協(xié)助。灌腸壓力要低。2．每次大量清潔灌腸時，注意觀測和記錄灌入量與排出量應(yīng)基本相符,防止水中毒。3．清潔灌腸患者宜取右側(cè)臥位,便于灌腸液到達(dá)結(jié)腸深部。每次灌入后囑患者盡量保存片到，以達(dá)軟化糞便沖洗腸道的作用。保存灌腸【用品】治療盤：同小量不保存灌腸,肛管宜細(xì),灌腸液按醫(yī)囑配制,液量一般不超過200ｍ1?！痉椒ā?.囑患者排便或給予排便性灌腸1次。２．根據(jù)病情決定臥位，慢性菌痢宜取左側(cè)臥位,阿米巴痢疾則取右側(cè)臥位?；颊咄尾刻Ц?0cm，液面距肛門不超過3０cｍ,液量在２０0mｌ以內(nèi)可用漏斗或注射器緩慢灌入。3．液量在2０0ml以上者，用開放輸液吊瓶緩慢滴入(即直腸滴入法)。采用滴入法時須將臀部抬高約２0cm，以導(dǎo)尿管代替肛管,插入長度約1．0—l5cm左右，滴入速度一般６0－７0滴/mｉn，滴液時應(yīng)注意保溫。4.拔管后囑患者平臥，盡量忍耐,不要解出，保存lh以上?！咀⒁恻c(diǎn)】：腸道病患者在晚間睡眠前灌入為宜。闌尾切除術(shù)中，找不到闌尾的情況在臨床工作中時有發(fā)生,手術(shù)者切忌暴躁而盲目關(guān)腹。只要耐心尋找,一般都能找到。一、因素常見者有以下幾種情況：1.患者肥胖,切口過小,致暴露不良。2．麻醉不好，腹肌不松弛,當(dāng)切開腹膜或牽拉腹壁時，患者即感疼痛而發(fā)生躁動和鼓腸。3．反復(fù)多次發(fā)作的闌尾炎,可因炎癥粘連而找不到闌尾;或使闌尾萎縮變小失去常態(tài)而難以辨認(rèn)。４.闌尾炎癥較劇，被大網(wǎng)膜、腸管和纖維素所包裹,致暴露不清。5.盲腸后位之闌尾,可以部分或所有在腹膜外,致腹腔內(nèi)找不到闌尾。6.異位闌尾:如游離盲腸或腸旋轉(zhuǎn)不全，致回盲部不在右下腹而找不到闌尾。7.乙狀結(jié)腸過長而位居右下腹或過度下垂的橫結(jié)腸到達(dá)右下腹,因都有結(jié)腸帶而被誤認(rèn)為盲腸,致找不到闌尾。二、解決闌尾切除術(shù)中,如找不到闌尾時,應(yīng)仔細(xì)、耐心尋找,根據(jù)上述諸因素加以解決，千萬不可盲目關(guān)腹。特別是青年外科醫(yī)師,當(dāng)術(shù)中找不到闌尾時，容易暴躁行事，致使操作更加忙亂。此時，最佳請有經(jīng)驗的上級醫(yī)師協(xié)助,往往能較容易地找到闌尾，避免了反復(fù)翻動腸管導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、梗阻的發(fā)生。尚有一簡便方法可以試行：即將手術(shù)床向左側(cè)傾斜１5°，以紗布墊包裹腸管,用拉鉤向左側(cè)牽拉，沿右髂凹尋找盲腸;找到盲腸后，沿三條結(jié)腸帶之匯合處即可找到闌尾。針對上述找不到闌尾的各種因素,提出以下方法供參考：1.如屬患者肥胖、切口過小,致暴露不良時，應(yīng)適當(dāng)延長切口。2．如麻醉不佳、腹肌松弛不良,應(yīng)改善麻醉，給予適量輔助劑或加少許局麻后再進(jìn)行暴露。3．反復(fù)多次發(fā)作之闌尾炎，或有過穿孔史的患者,細(xì)心分離粘連后多能暴露闌尾。即使萎縮之闌尾，亦可見到纖維化增厚之管壁及細(xì)小的管腔。如辨認(rèn)有困難時,切下后應(yīng)送病理檢查以便確診。４.急性炎癥較重之闌尾，如被大網(wǎng)膜、腸管所粘連、包裹，應(yīng)仔細(xì)分離粘連,剝?nèi)ジ采w其上的纖維素,沿結(jié)腸帶方向即可找到闌尾。對炎癥、粘連較重之大網(wǎng)膜,亦可切除一部分。如腸管粘連、包裹較緊，勉強(qiáng)分離也許引起腸管破裂、穿孔時，可暫不必切除闌尾，腹腔放置引流后即可關(guān)腹，待炎癥消退后三月至半年再行闌尾切除（如無癥狀亦可不必手術(shù)）。５．位于腹膜外之盲腸后位闌尾,可剪開盲腸外側(cè)之腹膜,將盲腸翻起即能找到闌尾。6．盲腸游離時,升結(jié)腸亦多是固定的，可順升結(jié)腸之結(jié)腸帶向下即可找到闌尾。闌尾切除后，應(yīng)將盲腸間斷縫合數(shù)針固定于側(cè)腹膜上。腸旋轉(zhuǎn)不全時,盲腸及闌尾多位于右上腹，向上延長切口即可找到闌尾。７.過長的乙狀結(jié)腸及下垂之橫結(jié)腸占據(jù)右下腹時，可將其放回腹腔，重新暴露右髂凹,找到回盲部及盲腸,即可找到闌尾。用藥十大禁忌1．咳血的病人不能用嗎啡,嗎啡克制呼吸。2.哮喘不專心得安〔β-受體阻斷劑可使支氣管痙攣〕,哮喘時心率加快,有人因此誤專心得安以減少心率。3．肺性腦病,呼吸衰竭時不能用鎮(zhèn)靜藥(但水合氯醛例外）。4．用洋地黃期間不宜補(bǔ)鈣5．高血壓病人不宜用腎上腺素。６．水痘病人禁用激素。７.妊娠病人不宜用奎寧（奎寧可引起先兆流產(chǎn)、早產(chǎn))。8.肝昏迷病人不用含胺藥。9.青霉素和慶大油霉素禁用同一注射器注射。1０.鉀不能靜脈注射。十大合劑l．極化液（ＧIＫ）資料來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)〔1〕組成：10％GS500ml、胰島素(ＲI)８～12u、10％kcl、10mｌ。（2）功效:ＲI可促進(jìn)糖進(jìn)入細(xì)胞提供能量，同時把鉀帶入細(xì)胞,恢復(fù)細(xì)胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。(3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量進(jìn)行修改之外，幾乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各種心腦血管病:心肌炎、冠心病,多發(fā)性腦梗塞等。④心律失常。(４)加減：①加25%硫酸鎂10mｌ,稱改良極化液,對高血莊、心律失常療效更好。③如去掉１0%kcl稱降鉀合劑可治療高血鉀癥。2．能量合劑（１）組成：１0%GS5００ｍｌ、ATＰ40mg、輔酶A100u、細(xì)胞色素C30u(需皮試，現(xiàn)多不用而代之以肌苷0.4)。(2）功效:營養(yǎng)細(xì)胞、提供能量。（3)用途：各種疲勞、慢性病變,急性中毒(有機(jī)磷)、酒精、食物中毒。（4）加減:①腦病變時可加胞二磷膽堿０.25~0.5g,②心肌病變時可加門冬氨酸鉀饒鹽１0ml，③肝病加Ｖ-B６2０0mg，對惡心嘔吐效果較好。3.抗炎合劑（１）組成:5%ＧNS500ｍl、青霉素800萬單位、氨茶堿0.2５～０．5g、可拉明0.３75g、地塞米松5~１0mg。（2)功能：青霉素可抗菌消炎,氨茶堿可解痙平喘、強(qiáng)心利尿,可拉明可興奮呼吸中樞,激素保護(hù)細(xì)胞膜,可使非特異性炎癥減少滲出。(３）用途:①肺性腦病，②呼吸衰竭。4.利尿合劑(1)組成：１0％GS500mｌ、CNB（苯甲酸鈉咖啡因)0．2５～０.5g、氨茶堿0.2５～０.5ｇ、ＶｉtC3g、２％普魯卡因（皮試)20mg。（2）功效：氨茶堿可擴(kuò)張腎血管有利尿作用，CNB可減少紅細(xì)胞釋放的尿少物質(zhì)，VitC可非特異性解毒,普魯卡因可擴(kuò)張腎動脈、腎小管。（３）用途：①急慢性腎衰。②心衰浮腫者。③肝硬化腹水。④安眠藥中毒。⑤急性溶血。（4)加減：①加速尿60mｇ稱強(qiáng)力利尿合劑，對腎性水腫好。②加罌粟堿30mg，對腎前性腎衰好。5.冬眠合劑（１）組成：10％GS５０0mｌ、氯丙嗪２5~５0mｇ。異丙嗪２5～50ｍg、杜冷丁1０0mｇ。（２）功效;鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少體溫、血壓、減少新陳代射。(3)用途：①甲亢危象，②燥動性腦炎、腦膜炎(無呼吸衰竭的腦膜炎）,③高血壓危象,④高熱,⑤高血壓腦病。(4）加減:①去杜冷丁改為海特零0．3g,稱冬眠2號,對高血壓較好,因其擴(kuò)張血管較好。②呼吸克制者慎用。6.升壓合劑（１)組成:５％GＮS50０mｌ、阿拉明20～40mg、多巴胺2０~4０mg、地塞米松5~10ｍｇ。（2)功效：擴(kuò)容升壓，擴(kuò)容即調(diào)節(jié)血管張力。（3）用途：各種休克。7．疏通微循環(huán)合劑(1）組成：低分子右旋醣酐500ml、復(fù)方丹參20ｍl,靜脈滴注7~1０天為一療程。（2）功效:抗凝、改善微循環(huán),活血化瘀擴(kuò)容。（３)用途:①冠心病，②腦梗塞及一過性腦缺血、腦栓塞,③脈管炎,④休克，⑤肺心病。（４)加減：①糖尿病者可去掉低分子改為706代血漿(因血漿內(nèi)無糖）②加胞二磷膽堿0.25~0.5對多發(fā)性腦梗塞較好。8脫水合劑。(１）組成:20％甘露醇1２5~２5０ml、地塞米松５~10mg。(2)用法,快速靜點(diǎn)或中速靜推。(3）功效:脫水減少顱內(nèi)壓。(4）用途：①各種腦血管意外，②腦炎顱內(nèi)高壓,③高血壓腦病，④腎前性腎衰，⑤腦梗塞初期。９.紅霉素合劑（1）組成:紅霉素０.25-0.5ｇ、5％GS5０0ml（大量是為稀釋、防止對血管刺激）、11.２%乳酸鈉60ｍl。（2)功效：抗菌:消炎。,（3）用途：①上呼吸道感染,②非典型肺炎如支原體肺炎，③L型細(xì)菌的感染。（4）配伍表注意事項:①紅霉素在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定而在酸性液體中易分解放不宜與VitＣ合用,②紅霉素不直接溶于鹽而溶于糖。10.ＡCTＨ合劑（促腎上腺皮質(zhì)激素合劑)(1）組成：0.9％NS500mｌ、ＡＣTＨ25u。（２）功效:調(diào)動機(jī)體應(yīng)激力，非特異性抗炎。(3）用途：①哮喘連續(xù)狀態(tài);②腦腫瘤引起的頭痛;③腦垂體前葉功能不全致腎上腺皮質(zhì)功能下降；④長期口服強(qiáng)地松的病人乳腺癌相關(guān)知識學(xué)習(xí)筆記概論：乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2％的速度遞增,全世界每年約有１20萬婦女發(fā)生乳腺癌，有５0萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每７-１0個婦女中有一人在其一生中會患乳腺癌,其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。近年來新病例數(shù)以每年3%-4％的速度遞增,超過全球1至2個百分點(diǎn)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。在北京、上海等大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。人群分布:本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1％左右。年齡分布:3０歲內(nèi)少見，45－５0歲的發(fā)病率較高,絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達(dá)成最高峰。乳腺癌的致病因素1．激素因素:⑴、月經(jīng)情況：初次足月生產(chǎn)年齡(<20歲/＞30歲：1／3）⑵、哺乳情況⑶、激素替代（相對危險因子1.02–１.3５）避孕藥的使用？2.遺傳因素：⑴、家族聚集性：直系親屬乳腺癌史，一級親屬中有乳腺癌者,其發(fā)生乳腺癌的危險性較正常人群高２~3倍,危險性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)⑵、P５3，BRCA1-2突變３.乳腺良性疾病:上皮高度增生或不典型增生。4．生活方式及飲食習(xí)慣。（乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人均消耗脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)。也許與脂肪組織分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。)５.電離輻射:斗蓬野照射后。乳腺的常用輔助檢查手段:1、乳腺超聲檢查2、乳腺鉬鈀X線檢查3、乳腺紅外線檢查４、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；溢液CEA檢查5、乳管鏡檢查6、定位細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查７、乳腺活組織切除病理檢查。８、乳腺M(fèi)ＲI檢查。9、乳腺CT檢查10、ＰET檢查1１、ECＴ檢查。問題:１、請問你在臨床上如何合理選擇這些檢查方式？他們各有什么優(yōu)缺陷。2、對于臨床上最常使用的乳腺超聲檢查及乳腺鉬鈀X線檢查你是如何選擇適應(yīng)癥的。乳腺癌的診斷局部腫瘤診斷：①臨床體檢(月經(jīng)來潮后第9–11天）②乳腺X線攝影:可以初期發(fā)現(xiàn)1cm以下的腫瘤③乳腺超聲檢查:對乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率在80％－85%④熱圖像檢查:準(zhǔn)確性不高。⑤組織學(xué)檢查:針吸或腫瘤活組織檢查遠(yuǎn)部位轉(zhuǎn)移的診斷:①臨床體檢②實(shí)驗室檢查:血象、肝功能、CEA、ＣA15－3③對側(cè)乳腺X線攝影④胸部Ｘ線攝影⑤腹部B超檢查⑥全身骨骼ECT檢查。醫(yī)學(xué)界對乳腺癌治療的結(jié)識過程：1９世紀(jì)末Halsteｄ通過大量的臨床觀測和病理解剖學(xué)研究認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)展規(guī)律先是腫瘤細(xì)胞的局部浸潤,后沿淋巴道轉(zhuǎn)移，最后出現(xiàn)血行播散,即在一定期間范圍內(nèi)，乳腺癌是一種局部疾病,若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)完整切除，就也許治愈。于是他在1８82年創(chuàng)建了乳腺癌根治術(shù)，即整塊切除腫瘤在內(nèi)的所有乳腺，涉及相稱數(shù)量的乳腺皮膚和周邊組織,以及胸大肌、胸小肌和腋窩淋巴結(jié),即Ｈaｌsted乳腺癌根治術(shù).Ｈａlsteｄ學(xué)派是以病理解剖學(xué)為基礎(chǔ),把乳腺癌看做是乳腺的局部病變，把區(qū)域淋巴結(jié)當(dāng)做是癌細(xì)胞通過的機(jī)械性屏障。Hａlstｅｄ手術(shù)開創(chuàng)了乳腺癌外科史上的新紀(jì)元，被譽(yù)為“經(jīng)典”的乳腺癌根治術(shù),得到了廣泛的應(yīng)用,同時也奠定了腫瘤外科的治療原則，即腫瘤連同周邊軟組織及區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除。半個多世紀(jì),Ｈalstｅd手術(shù)在乳腺癌外科中的優(yōu)勢是無可爭辯的。至20世紀(jì)40年代末,人們結(jié)識到乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移除腋窩淋巴途徑外,內(nèi)乳淋巴結(jié)同樣也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)則為第二站。從清掃乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)這個意義上講，經(jīng)典根治術(shù)漏掉了一處重要的乳腺淋巴引流區(qū)，即內(nèi)乳淋巴鏈。由于當(dāng)時人們對腫瘤的結(jié)識還停留在單純的“局部根治”上，Halsteｄ手術(shù)的療效漸趨穩(wěn)定，加上麻醉和胸外科技術(shù)的迅速發(fā)展,使Hａｌｓted手術(shù)受到了“擴(kuò)大”手術(shù)的沖擊。提出了根治術(shù)合并切除鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌超根治術(shù)。乳腺癌的超根治術(shù)與根治術(shù)相比,術(shù)后并發(fā)癥多,治療效果差，不久放棄使用。這樣曾在歐美煊赫一時的乳腺癌超根治術(shù)從此消聲滅跡。以后，許多前瞻性臨床實(shí)驗和多中心的研究結(jié)果顯示：乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與根治術(shù)的療效無記錄學(xué)差異;加上放、化療水平的不斷提高,乳腺癌的擴(kuò)大手術(shù)在歷史的進(jìn)程中逐漸被摒棄，結(jié)束了它對Halsted學(xué)派的沖擊。隨著生物學(xué)和免疫學(xué)研究的進(jìn)一步，F(xiàn)isher一方面提出：乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用,但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障,血流擴(kuò)散更具有重要意義。由此人們可以解釋沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初期乳腺癌生存率為什么不是100%或接近100%,為什么臨床上會出現(xiàn)僅有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而隱匿著原發(fā)病灶的隱匿性乳腺癌。大量的臨床觀測顯示乳腺癌手術(shù)后進(jìn)行綜合治療,能有效地提高病人的生存率,而病人所受到的醫(yī)療風(fēng)險，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于單純擴(kuò)大手術(shù)范圍所導(dǎo)致的傷害。Haｌsted手術(shù)再次受到“縮小”手術(shù)的挑戰(zhàn)。而“縮小”手術(shù)的浪潮并沒有停止在改良根治術(shù)上，而是向保存乳房的各種“縮小”手術(shù)方向發(fā)展，涉及象限切除、區(qū)段切除、局部切除,加上腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳手術(shù)不僅考慮了生存率和復(fù)發(fā)率，還兼顧了術(shù)后上肢功能和形體美容。全世界幾項有代表性的前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗，對保乳手術(shù)與根治術(shù)的療效進(jìn)行了比較。如來自米蘭國立癌癥研究院的臨床實(shí)驗，來自美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組NSAＢPB-06計劃，來自歐洲癌癥研究與治療組織EＯＲTC實(shí)驗１０801,均證實(shí)了保乳手術(shù)的可行性，同時也肯定了術(shù)后放療的必要性。目前的觀點(diǎn)：?乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾??？其受體內(nèi)多種因素的影響？治療應(yīng)涉及全身和局部兩部分?局部治療的過度擴(kuò)大并不能進(jìn)一步改善治療效果,但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。問題:影響乳腺癌愈后的因素?影響乳腺癌愈后的因素：１.腫瘤大小2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量3.腫瘤組織學(xué)分級(SBＲ)４．患者年齡5.腫瘤組織激素受體（ER、ＰR）６.腫瘤細(xì)胞增殖特點(diǎn):異倍染色體、S期比例高、Kｉ-67或PCNA表達(dá)7、ＥGFR、ｃ-erｂB２表達(dá)當(dāng)前國際上乳腺癌的治療原則:１、小體積非炎性單發(fā)腫瘤：腫瘤切除+腋窩淋巴結(jié)清掃＋輔助放化療＋／－三苯氧胺治療。2、大體積非炎性腫瘤/多灶腫瘤：改良根治術(shù)＋輔助放化療+／-三苯氧胺治療。3、炎性腫瘤：化療+改良根治術(shù)+術(shù)后輔助放化療+/-三苯氧胺治療．轉(zhuǎn)移性腫瘤：化療或內(nèi)分泌治療為主外科手術(shù)在乳腺癌綜合治療中的作用:1、對于腋窩淋巴結(jié)清掃，其診斷意義大于治療意義。隨機(jī)分組研究證明:⑴、改良根治術(shù)與根治術(shù)比,長期生存率相同。⑵、保乳綜合治療與根治術(shù)比,長期生存率亦相同。以上觀點(diǎn)提醒手術(shù)方式不改變預(yù)后。乳腺癌的保乳治療：問題：那些患者適合選擇保乳手術(shù)?你對保乳手術(shù)的結(jié)識有多少？你們醫(yī)院常規(guī)做前哨淋巴結(jié)活檢嗎？你知道前哨淋巴結(jié)活檢的意義嗎？保乳手術(shù)病人選擇：1、腫瘤單發(fā)2、T<４cm3、乳暈＞２cｍ４、乳房大小合適5、腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移6、年齡＜60歲7、志愿保存乳房8、具有相應(yīng)技術(shù)條件放療核醫(yī)學(xué)快速切片乳腺癌保乳綜合治療的絕對禁忌征１.兩個或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限,或廣泛的惡性顯微鈣化2.既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高3.妊娠患者:但如有也許，可于妊娠6月后可先行保乳手術(shù),生產(chǎn)后再行放療乳腺癌保乳綜合治療的相對禁忌征1.有膠原脈管病，對放療耐受性差的患者,如硬皮病和活動性紅斑狼，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則不是禁忌征2.同一象限內(nèi)有多個較大腫瘤以及不擬定的鈣化３．腫瘤大小并非絕對禁忌征，但腫瘤相對于乳腺體積較大,保守手術(shù)后影響美觀效果是相對禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影響放療擺位的反復(fù)性及劑量分布以下因素不應(yīng)成為拒絕保乳綜合治療的理由１.腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移2.腫瘤位置:表淺的乳暈區(qū)腫瘤也許需要切除乳頭及乳暈，但不影響療效,是否切除乳房需經(jīng)醫(yī)患雙方共同討論后決定3.乳腺癌家族史4.血行轉(zhuǎn)移高?；颊摺４藶檩o助化療的適應(yīng)征,但不是保乳手術(shù)的禁忌征保乳手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):1.外科切緣的擬定Lumpeｃtomy⑴、局部切除⑵、擴(kuò)大切除1-2cｍ⑶、象限切除1991年NIH推薦標(biāo)準(zhǔn):切除腫瘤周邊1cm的正常組織,前提是要取得肉眼和鏡下無癌侵潤的邊沿。２.腋淋巴結(jié)清掃(Ａｘillarylympｈnodeｄissection,AＬN(yùn)D)前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用:定義：前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移后必經(jīng)的首個引流淋巴結(jié)。如病理檢查未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的也許性僅為1-２%,故可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。獲取前哨淋巴結(jié)的方法⑴、染料示蹤法；⑵、同位素示蹤法；⑶、染料示蹤法+同位素示蹤法。3、乳腺癌綜合治療中內(nèi)乳鏈的解決當(dāng)前一般只在腫瘤位于中央?yún)^(qū)，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可給予內(nèi)象限及內(nèi)乳淋巴區(qū)照射,并且只照射第1-３個肋間,并注意合理改善放療技術(shù)不使心臟受量過大，同時化療時注意不使專心臟毒性大的阿霉素。放療在乳腺癌綜合治療中的作用:根治術(shù)后放療:？使2/３病人的局部復(fù)發(fā)率減少?減少1.７%的生存率問題:那些患者手術(shù)后需要行外放射治療呢？對局部復(fù)發(fā)高危病人應(yīng)放療N+>３T>5cmT4ａ／T4b在腋窩Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后（特別是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4個）或檢出淋巴結(jié)過少時，一般要照射同側(cè)腋窩及鎖骨上區(qū),為減少上肢淋巴水腫的發(fā)生率，劑量以45Ｇｙ為宜對于已行腋窩淋巴結(jié)完全清掃術(shù)后對腋窩進(jìn)行放療會顯著增長上肢淋巴水腫、臂叢病變的發(fā)生率，并且由于輔助化療或內(nèi)分泌治療的應(yīng)用,放療對減少局部復(fù)發(fā)率的奉獻(xiàn)不大，因而即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不對腋窩及鎖骨上區(qū)進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后放射治療適應(yīng)癥：？1、如為保存乳房的手術(shù)(如腫塊切除術(shù)）,應(yīng)并用正規(guī)放療。?2、改良根治術(shù)后，腋ＬN(yùn)34個(+)者，或T３５cm,或侵犯皮膚、肌肉者，應(yīng)在術(shù)后加用胸壁及鎖上放療。?3、腋LN￡3個(+）者,放療價值不明確,正在進(jìn)行隨機(jī)對照研究。?應(yīng)采用現(xiàn)代放療技術(shù)，并盡量減少心臟及大血管接受劑量。?4、既需術(shù)后放療,又需術(shù)后化療的患者，應(yīng)先化療至少2周期。在術(shù)后６個月內(nèi)放療,放療后再輔助化療。放療不宜與阿霉素同時使用。?4、術(shù)后放療也許增長患側(cè)手臂水腫發(fā)生率。放療在乳腺癌保乳綜合治療中的作用：國際上6項隨機(jī)分組研究均顯示,保乳手術(shù)后放療不改變長期生存率,但可將局部復(fù)發(fā)率減少６3％-89%輔助化療并不能顯著減少局部復(fù)發(fā)率最新的ＮSABPＢ－２1隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn),在腫瘤小于1ｃm、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)婦女，保乳術(shù)后單純?nèi)窖醢分委熃M的局部復(fù)發(fā)率是術(shù)后放療加三苯氧胺治療組的二倍以上而術(shù)后放療在保乳綜合治療中是不可缺少的組成部分?；熢谌橄侔┚C合治療中的作用：問題：你了解新輔助化療的意義嗎?1、術(shù)前新輔助化療:目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術(shù)發(fā)明機(jī)會,實(shí)驗?zāi)[瘤對化療的敏感性,消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國際上三項前瞻性隨機(jī)分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長期生存率。２、術(shù)后常規(guī)輔助化療:目的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶，減少遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長期生存率。術(shù)后輔助化療的作用：美國國家乳腺腸道外科輔助治療研究計劃（ＮSＡBP)B-1３研究發(fā)現(xiàn)在無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ＥR陰性的保乳患者,輔助化療組8年同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率僅為2.6%，而不加化療則達(dá)13.4%。最新發(fā)表的涉及6３67例患者的1８項隨機(jī)分組研究的薈萃分析亦表白，放療與改良根治術(shù)及輔助化療配合不僅可以減少任何形式的腫瘤復(fù)發(fā),并且還可改善有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的長期生存率。問題:你知道乳腺癌術(shù)后化療的適應(yīng)癥嗎?術(shù)后輔助化療？適應(yīng)癥1、任何T>1cｍ的乳癌患者，不管腋LＮ(＋)或（-)，均應(yīng)術(shù)后輔助化療。Ｔ<1cｍ者需否化療,應(yīng)個體化決定2、年齡>7０歲，受體(＋)患者，除內(nèi)分泌治療外,是否應(yīng)用化療尚缺少足夠資料。化療也許有幫助,但需考慮耐受性問題臨床常用的化療方案*ＣＭF(CＰM，MＴX,5－FU)＊FAＣ（５-FU,ADM，ＣPＭ)*FEＣ(5-FU,Epi-ADＭ,CPＭ)輔助化療在乳腺癌綜合治療中的作用:1、輔助化療在年輕、ER-的患者效果最明顯2、超過6月的化療并不顯著提高長期生存率３、含ａnthracｙcline化療/CMF方案比較：復(fù)發(fā)率減少12％,死亡率減少11%,5年生存率提高3%4、含anｔｈracycliｎe的化療對HER-2陽性患者更有效目前觀點(diǎn)：?１、無論絕經(jīng)與否,有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于<１cm的病人,化療都受益。？2、含蒽環(huán)類的方案優(yōu)于ＣMF?3、對于年齡＞70歲、T＜１cm、Ｎ－的病人化療受益較小,是否化療要酌情討論。?4、ADＭ劑量應(yīng)＞60mg/m2;但CTＸ劑量＞6０0mg／ｍ2療效增長不明顯。?5、大劑量化療的優(yōu)勢未被證實(shí)。除個別研究外,一般認(rèn)為:高強(qiáng)度劑量化療（±自體骨髓或外周血干細(xì)胞移植）并不能明顯改善患者的長期生存率?6、紫杉醇類的優(yōu)勢有待進(jìn)一步評價放療與化療的先后順序:國際上唯一的前瞻性隨機(jī)分組研究結(jié)果顯示,在244例復(fù)發(fā)危險性中高度患者，保乳術(shù)后4周期輔助化療后再行放療局部復(fù)發(fā)率明顯升高,而先輔助放療然后再化療則遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率明顯升高。但最近于中位隨訪13５個月對病例進(jìn)行重新記錄未再發(fā)現(xiàn)兩組有任何差別。NＳＡBＰ對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的B－15及B-16兩項研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周內(nèi)再放療會顯著增長局部復(fù)發(fā)率年齡:小于45歲患者局部復(fù)發(fā)率高。問題:臨床上都有那些內(nèi)分泌治療手段？他們的適應(yīng)癥及療效?內(nèi)分泌治療在乳腺癌綜合治療中的作用:通過抗雌激素作用克制乳腺癌的增殖，有效率可達(dá)70％；當(dāng)兩種受體中只有一個為陽性時，有效率約為50%;而當(dāng)ER和PＲ均為陰性時，有效率僅為10%左右。在轉(zhuǎn)移性乳腺癌（M1期），內(nèi)分泌治療的中位有效連續(xù)時間為12–15個月。不同部位的轉(zhuǎn)移病灶對內(nèi)分泌治療的反映也不同，其中對軟組織(對側(cè)乳腺,皮膚,淋巴結(jié)）及骨轉(zhuǎn)移的療效較好。臨床上常用的內(nèi)分泌治療手段：1.卵巢去勢:可通過手術(shù)、放療(常規(guī)分割劑量15Gｙ左右)或藥物（ＬHRH類似物）手段進(jìn)行。EBCＴCＧ報道了21０2例年齡小于5０歲患者接受手術(shù)或放療卵巢去勢后的療效,發(fā)現(xiàn)去勢組的復(fù)發(fā)和死亡率相對減少2５%和2４％，2023無復(fù)發(fā)生存率和總生存率均提高6%；去勢治療在淋巴結(jié)陽性的年輕患者收益最大,淋巴結(jié)陰性和陽性患者的生存率分別提高9％和１3%。近年來隨著化學(xué)去勢的發(fā)展,手術(shù)和放療永久性去勢已較少被采用。2.競爭性內(nèi)分泌治療：三苯氧胺與雌激素受體結(jié)合,從而阻斷雌激素對乳腺癌細(xì)胞增殖的刺激作用3.孕激素內(nèi)分泌治療:通過孕激素對抗雌激素的作用達(dá)成治療目的4.克制性內(nèi)分泌治療:氨基苯乙哌啶酮等藥物可阻斷腎上腺及腫瘤組織芳香化酶的活性,從而阻斷雌激素的合成，達(dá)成治療目的目前研究的熱點(diǎn)是評價術(shù)后去勢、輔助性化療及三苯氧胺治療各自的療效?，F(xiàn)有資料顯示術(shù)后化療加去勢并不優(yōu)于單純術(shù)后化療或單純?nèi)葺o助性ＴMX治療的適應(yīng)癥1、(ER+）2、T＞1ｃm(ER+）3、第二乳腺癌發(fā)生也許性大輔助TＭＸ在乳腺癌綜合治療中的作用:隨機(jī)分組臨床研究表白:5年TMＸ輔助治療可防止對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率(減少47%/年)，并且與ER表達(dá)無關(guān)浸潤性乳腺癌患者發(fā)生遠(yuǎn)部位轉(zhuǎn)移的機(jī)率遠(yuǎn)大于對側(cè)乳腺復(fù)發(fā)5年服用TMＸ:減少復(fù)發(fā)率47％/年，死亡率26%/年治療效果在年輕或老年患者相似治療效果加/無輔助化療相似問題:那些患者可以從內(nèi)分泌治療中獲益?術(shù)后內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥1、任何EＲ(+）＆/ｏｒPR(+)或受體不明的乳癌患者，不管年齡，月經(jīng)狀況，腫瘤大小，腋LN有無陽性,均應(yīng)術(shù)后內(nèi)分泌治療2、受體(-)患者不推薦內(nèi)分泌輔助治療3、以下情況,雖受體(＋)，也可考慮不用內(nèi)分泌輔助治療⑴、絕經(jīng)前,年輕患者，T＜1ｃm,顧慮剝奪雌激素引起的不良反映⑶、絕經(jīng)后患者有靜脈血栓病史者４、內(nèi)分泌輔助治療有時單用,有時與輔助化療并用⑴、受體(+)，年齡37０歲,Ｎ０或N1,無重要臟器受犯者，可單用內(nèi)分泌輔助治療。如復(fù)發(fā)進(jìn)展，再考慮改用/加用化療⑵、其他有輔助化療適應(yīng)癥的受體(+)患者,特別是絕經(jīng)前患者,應(yīng)考慮輔助化療＋內(nèi)分泌治療，兩者可有協(xié)同作用。幾點(diǎn)啟示:1.乳腺癌手術(shù)的演進(jìn),源于治療觀念的轉(zhuǎn)變與更新?；A(chǔ)理論研究的進(jìn)展,使人們對乳腺癌生物學(xué)特性的結(jié)識不斷進(jìn)一步，新的概念:乳腺癌是一種全身性疾病,取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的臨床隨機(jī)實(shí)驗結(jié)果的出現(xiàn),乳腺鉬靶攝影和乳腺“B”超的應(yīng)用,腫瘤知識的宣傳與普及，放療設(shè)備和技術(shù)的完善與成熟,新的化療及內(nèi)分泌藥物的問世和優(yōu)選方案的應(yīng)用,以及人們對乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量及形體美容需求的加強(qiáng),促進(jìn)了乳腺癌治療水平的提高,全身性綜合治療、療效與生活質(zhì)量兼顧的新觀念取代了“局部根治”的舊觀念,形成了局部與全身治療并重的治療模式。醫(yī)療實(shí)踐證明：綜合治療在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前題下,縮小了手術(shù)范圍,改善了形體效果，保持了上肢功能,提高了生活質(zhì)量。2.綜合治療是乳腺癌治療的方向，外科“單打一”的狀況已成為過去,片面宣揚(yáng)外科手術(shù)的作用和一味崇敬“一把刀主義”的思想都是錯誤的。臨床實(shí)驗顯示：乳腺癌術(shù)后輔助治療能減少1／３的病例復(fù)發(fā)，減少20２３死亡率1/６~１/5。初期乳腺癌保乳手術(shù)加放、化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制率方面,還是在長期生存率方面，均與根治術(shù)和改良根治術(shù)相同,但提高了患者的生活質(zhì)量。綜合治療中應(yīng)避免出現(xiàn)醫(yī)生持“各自為政”的陳舊觀念。外科、放療科、化療科、病理科醫(yī)生要重視總體治療計劃的合理設(shè)計和各療法間的有機(jī)配合,團(tuán)結(jié)協(xié)作，以保證綜合治療的成功。3.規(guī)范化治療是乳腺癌治療成敗的關(guān)鍵，在我國應(yīng)大力提倡和加強(qiáng)。歐美國家各期乳腺癌都有相應(yīng)的綜合治療指導(dǎo)原則(Guideline）。規(guī)范化方案的提出是建立在“循證醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的，是以前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗的結(jié)果為依據(jù)的。我國乳腺癌的治療水平落后于歐美國家，因素之一就是不規(guī)范。治療方法極不一致，治療效果差異較大，國外摒棄的手術(shù)國內(nèi)尚有人做，國外普及的技術(shù)國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展。乳腺癌治療的規(guī)范與社會經(jīng)濟(jì)狀況、國家醫(yī)療設(shè)施、種族等因素密切相關(guān)。保乳手術(shù)在歐美國家是初期乳腺癌的首選術(shù)式，但在美國鄉(xiāng)村，由于一些病人不能完畢所有的常規(guī)治療,外科醫(yī)生并沒有按照NＳＡBP提出的保乳治療原則,而傾向行全乳房切除。Paik等在2１屆圣安東尼奧國際乳腺癌會議和第3屆亞洲乳腺癌會議上分別報道了朝鮮婦女乳腺癌行保乳治療的療效優(yōu)于歐美同期乳腺癌保乳治療組。亞洲婦女乳腺癌是否具有不同于西方婦女的特點(diǎn)有待研究。保乳手術(shù)需要較高的醫(yī)療技術(shù)、放療設(shè)備和治療費(fèi)用,在我國一些條件不具有的醫(yī)院不要勉強(qiáng)開展。總之，乳腺癌治療的規(guī)范化不應(yīng)完全照搬歐美國家的治療模式,而應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療資源和需求制訂相應(yīng)的治療規(guī)范。迄今為止沒有一種手術(shù)能合用于各期、各部位的乳腺癌。所以,在強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療的同時，還要遵循個體化的治療原則。乳腺癌患者可以在外科醫(yī)生指導(dǎo)下,從不同治療方案中選擇最抱負(fù)的方案，多學(xué)科組成的綜合治療組將在乳腺癌個體化治療中發(fā)揮重要的作用。４.預(yù)見未來一段時間，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)并存,治愈與生活質(zhì)量兼顧的個體化綜合治療模式。保乳手術(shù)加前哨淋巴結(jié)活檢已成為歐美國家治療初期乳腺癌的首選術(shù)式，在我國由于放療設(shè)備和技術(shù)尚不普及，僅在少數(shù)醫(yī)院開展,但將成為此后的發(fā)展趨勢。改良根治術(shù)在我國仍占主導(dǎo)地位，但終究會被保乳手術(shù)所取代。即刻乳房重建的安全性已得到肯定，并不影響乳腺癌患者的預(yù)后和隨訪，在有條件的醫(yī)院和病人需求的情況下，也將有它的發(fā)展空間。手術(shù)可以提高乳腺癌治療的局部和區(qū)域控制率，減少復(fù)發(fā)率。新輔助化療、放療、鞏固化療、內(nèi)分泌治療和生物治療,可進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)和死亡,提高生存率。臨床預(yù)后指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的檢測,有助于擬定輔助治療的力度。乳腺癌外科將在綜合治療中不斷尋求自己的位置和價值,與時俱進(jìn)。乳腺外科醫(yī)生也將審時度勢，不斷完善乳腺癌外科的新內(nèi)涵。附錄:1997年ＵICＣTＮM分期T０原發(fā)癌未觸及;Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤2cｍT2腫瘤最大徑>２cm，但≤５cmＴ3腫瘤最大徑>5cmT4腫瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮膚（T4b)、同時侵犯胸壁和皮膚(Ｔ4c）或炎性乳腺癌(T4d)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,互相融合,或與其它組織粘連Ｎ３同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M０未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移Ｍ1有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移(涉及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)關(guān)于非典型增生非典型增生是一個病理學(xué)上的概念。一般認(rèn)為，從正常細(xì)胞發(fā)展到腫瘤細(xì)胞，都要經(jīng)歷一個這樣的過程，即：正常──增生──非典型增生──原位癌──浸潤癌,而非典型增生則是從良性改變到惡性改變的中間站，是由量變到質(zhì)變的關(guān)鍵點(diǎn)，因此,將非典型增生稱之為“癌前病變”。非典型增生的限度可分為輕、中、重度，或稱為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。隨著限度的加重，細(xì)胞極性的破壞及異型性也相應(yīng)增長，其癌變的幾率也隨之增高,至重度非典型增生時（即Ⅲ級非典型增生），已與原位癌非常接近。（乳腺增生病按導(dǎo)管上皮增生的形態(tài)可將其分為四級:Ⅰ級:不伴有導(dǎo)管上皮增生,此級發(fā)生率為70%；Ⅱ級：伴有導(dǎo)管上皮增生,但上皮細(xì)胞不呈異型性,其發(fā)生率為２0%；Ⅱa級:伴有導(dǎo)管上皮增生，上皮細(xì)胞呈輕度異型性，發(fā)生率為5%;Ⅱｂ級：伴有導(dǎo)管上皮增生,上皮細(xì)胞呈重度異型性,發(fā)生率為５%，此級惡變率最高，也許惡變率為７５%～1０0%。)。乳腺的非典型增生，可分為“異型導(dǎo)管增生（AＬA）”或“異型小葉增生（ALＢ)”。前者指起源于末梢導(dǎo)管,涉及小葉內(nèi)、外末梢導(dǎo)管以及小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管連接處的異型增生;而后者是指來源于小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管以下最小末梢盲管腺泡的異型增生。無論是異型導(dǎo)管還是異型小葉,均與乳腺癌關(guān)系密切，是乳腺增生病的一種特殊類型,是公認(rèn)的癌前病變。目前,不通過活檢尚無法從普通的乳腺增生病患者中發(fā)現(xiàn)那些具有非典型增生的病例，由于通過臨床體檢及除病理之外的輔助檢查，只能提供腫塊影像學(xué)的證據(jù)，但沒法提供組織學(xué)證據(jù)。通過免疫組化等方法研究乳腺非典型增生的生物學(xué)行為，也許為乳腺癌癌前病變的研究提供一些幫助。對癌前病變的不同結(jié)識直接影響著臨床決策的制定：假如該病變必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?則應(yīng)盡一切力量切除它；假如它只是有時轉(zhuǎn)變?yōu)榘?那么通常就不一定需要立即予以治療。密切隨訪很重要研究乳腺癌癌前病變可以幫助醫(yī)生更好地決策。對于一個臨床醫(yī)生而言，他最感困惑的是：這些患有上皮非典型增生的患者中，哪些會發(fā)生癌變?哪些僅停留在原狀態(tài)甚至?xí)l(fā)生退變？這個問題迄今為止沒有得到很好的解答。那么，臨床醫(yī)生根據(jù)什么來作出決策呢？乳腺癌癌前病變的研究結(jié)果可以提供一定的幫助。一方面,通過組織形態(tài)學(xué)研究,對癌前病變進(jìn)行病理分級。非典型增生限度愈高，發(fā)生癌變的危險性也就愈大。當(dāng)非典型增生限度較高與初期癌難以鑒別時,肌上皮細(xì)胞有無非典型增生也許有一定鑒別意義。在乳腺癌組織中肌上皮都有明顯的異型性,而在腺上皮出現(xiàn)非典型增生時，增生的肌上皮細(xì)胞卻未見不典型性。這種現(xiàn)象提醒當(dāng)增生的肌上皮細(xì)胞無不典型性時,良性病變也許性大。對于那些乳腺非典型增生患者伴有乳腺癌高危因素者均應(yīng)予以嚴(yán)格地、長期地監(jiān)控，特別是那些伴有乳腺癌家族史者。對于重度非典型增生及原位癌可以選擇的手術(shù)方式有1、區(qū)段切除2、象限切除3、皮下全乳腺切除對于重度非典型增生及原位癌可以不做淋巴結(jié)的廓清當(dāng)然，顯而易見,假如可以做一個前哨淋巴結(jié)活檢，在這里對于進(jìn)一步解決很有幫助。乳癌手術(shù)相關(guān)知識:腋腔筋膜的解剖和臨床意義轉(zhuǎn)載請注明來自丁香園發(fā)布日期:2023-０4-23１6:２0文章作者:eeflyiｎg文章來源：丁香園文章編輯:acｈe關(guān)鍵詞:腋窩腋腔筋膜解剖乳癌腋窩是乳腺癌手術(shù)的重要部位，但是目前解剖書上的腋腔只講4各壁1個頂１個底及其肌肉的構(gòu)成,很少提級腋筋膜的構(gòu)成及形成，下面介紹一下腋腔內(nèi)腋筋膜的起源、走行和構(gòu)成。構(gòu)能腋窩的筋膜群分為深淺兩個系統(tǒng)前壁的胸大肌,后壁的棘上肌,棘下肌、小圓肌、大圓肌和背闊肌都屬于淺筋膜群;前臂的鎖骨下肌,胸小肌，后壁的肩胛下肌屬于深筋膜群。這些肌肉都有相關(guān)的筋膜,淺層筋膜涉及胸大肌筋膜（前葉厚后葉薄)，胸大肌筋膜在胸大肌外側(cè)緣向內(nèi)后方反折覆蓋腋窩底部，進(jìn)而與棘（岡)上肌筋膜,棘（岡）下肌筋膜、小圓肌筋膜、大圓肌筋膜和背闊肌背側(cè)筋膜在腋窩底連接為淺層腋筋膜。深層筋膜鎖骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜。在腋窩內(nèi)側(cè)壁覆蓋肋間肌、前鋸肌并與肩胛下級筋膜相連。在胸廓上部覆蓋肋骨，肋間肌，前鋸肌的筋膜較薄,向下逐漸增厚。鎖骨下肌筋膜,胸鎖筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜互相連接成為狹義的腋深筋膜。胸鎖筋膜上有篩狀卵圓形部分稱為鎖骨下卵圓窩此處有上胸肌神經(jīng)及伴行的血管和橈側(cè)皮靜脈穿過。深層腋筋膜分為四個區(qū)域,鎖骨下筋膜將鎖骨下肌包圍成筒狀,鎖骨胸肌筋膜是連接鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜部分,胸小肌筋膜將胸小肌包圍成筒狀,喙突腋筋膜連接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窩底之間。腋窩的篩狀筋膜是在腋底部分由深淺兩層筋膜融合而成,并與皮下組織和皮膚共同組成腋窩底部。胸壁的皮下淋巴管通過腋窩的篩狀筋膜的小孔注入到腋窩內(nèi)。乳房外側(cè)的淋巴管通過這些小孔與腋窩內(nèi)的淋巴結(jié)相連。腋窩的筋膜將腋窩腔提成幾個間隔,手術(shù)時候只有熟知這些間隔才干做到對淋巴結(jié)和脂肪的充足清掃，還可以避免出血，確切既保存神經(jīng),手術(shù)的時候,接觸到這些筋膜操作要格外注意。那么這些知識僅僅是解剖書上的概念嗎?對于手術(shù)有什么意義？１、做手術(shù)和庖丁解牛是一個道理,事實(shí)上說白了就是手術(shù)刀的走行一定要在自然的腔隙中進(jìn)行,在這個自然的間隙中才會有更快捷的分離。更容易和稀少的血管,更容易分離、切割,止血，結(jié)扎,這個自然的腔隙實(shí)際就是通常的疏松結(jié)締組織——就是這些筋膜。這些筋膜中一般只會有稍大的小血管,但一般不會像實(shí)質(zhì)組織中有那么多的毛細(xì)血管，只要注意不要太魯莽，一般能保證術(shù)野的清楚和手術(shù)的速度及可欣賞性。我們說有的大夫手術(shù)不好。實(shí)際就是這些筋膜間隙找得不準(zhǔn)，切入實(shí)質(zhì)組織中就會有無數(shù)的毛細(xì)血管,就會有沒完沒了的滲血。通常說外科是平面的藝術(shù)，我理解的就是“用手術(shù)刀準(zhǔn)確找到組織間隙——實(shí)際就是筋膜,并且將其展成平面，以進(jìn)一步切開更深的間隙”。2、但需要注意的是，大點(diǎn)的血管，神經(jīng)，淋巴管一般也實(shí)在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要傷及重要血管。筋膜比實(shí)質(zhì)組織更容易被暴力撕開,從而損傷其中的血管和神經(jīng),所以一定要小心。3、在清淋巴結(jié)的時候，要明確每個筋膜腔，這樣只要你的剪子（也有人用電刀,這都不重要）在筋膜內(nèi)，沿筋膜走行將筋膜所包繞的筋膜腔完整取下,就不會陷入一堆爛脂肪內(nèi)迷失方向,更不會緊張上到重要器官或組織。4、在由內(nèi)至外作淋巴結(jié)清掃的時候，比如腋窩不另開口的保乳術(shù)的淋巴結(jié)清掃中，此時由乳房切口向腋窩清掃,也就是說腋窩淋巴結(jié)清掃是從胸大肌外側(cè)緣（保存胸小肌)或胸小肌后舌狀脂肪（去除胸小?。╅_始的，向內(nèi)至腋尖就不必說了，向外至淺筋膜淺層，向內(nèi)下至外側(cè)胸壁淺筋膜和覆蓋前鋸肌的深筋膜匯合處,足矣,沒有必要進(jìn)一步打開淺筋膜淺層并且去除腋窩及胸壁外側(cè)皮膚的皮下組織——由于此處不會接受乳腺的淋巴，并且走行皮膚的感覺和植物神經(jīng)。更為重要的是,如此保存可以保存腋窩的皮膚感覺和汗腺功能（前提是肋間臂要保存好)。5、常見失誤,我們在解決外院會診的復(fù)發(fā)病例中,常見部位大約都同樣,實(shí)際我們在評價乳腺癌手術(shù)的好壞的時候也絕不是能不能把乳房拿下來,即使有的人手術(shù)欣賞性不高,但手術(shù)質(zhì)量也許反而很高，有的人不久,很花哨,但手術(shù)質(zhì)量我們說反而不高，腫瘤手術(shù)的速度，可欣賞性和手術(shù)質(zhì)量不一定是相關(guān)的。我們總結(jié)幾十年來的病例,發(fā)現(xiàn)一個很奇怪的事情,一些主任公認(rèn)的手術(shù)不好，手術(shù)慢，出血多,但他的患者術(shù)后生存率卻很高，有的主任手術(shù)很好看,但總結(jié)了數(shù)年的病例發(fā)現(xiàn)術(shù)后的生存率并沒有像他的手術(shù)同樣杰出.當(dāng)然，對于腫瘤手術(shù)而言，術(shù)后的生存率才是醫(yī)生水平的金標(biāo)準(zhǔn)。在做腋窩清掃的時候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁,不然肩胛淋巴結(jié)就留下了,此處以肩胛下脈管系統(tǒng)為界“內(nèi)三角”和“外三角”,要分別清理。這是腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的最常見部位;向外，一定要清干凈外側(cè)組，找到包圍外側(cè)組的所有界線——這些筋膜，此處是第二位復(fù)發(fā)部位；然后是肌間,這個不說了，有的地方嫌麻煩不敢清掃,明知道會復(fù)發(fā)就是不清，這不是技術(shù)，是責(zé)任心；向內(nèi)側(cè),要到“腋弓”也叫半月韌帶,我們所強(qiáng)調(diào)的“清到腋尖”不是說在腋尖拿下來一塊脂肪就叫“清腋尖”事實(shí)上就是說清清楚楚的清到腋弓。我們的病例中,單發(fā)腋尖轉(zhuǎn)移并不少見，并且不管別處轉(zhuǎn)移如何腋尖轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。所以腋尖要單獨(dú)放置作病理。向外要道“肱弓”,這個要認(rèn)清楚了,少了外側(cè)組沒清干凈,多了就上胳膊了，上肢要腫的。只要不超過筋膜腔范圍，上臂就不會腫，上臂水腫的重要因素就是為了更干凈地清除淋巴結(jié)而超越筋膜腔,從而破壞了肩部背部殘留筋膜腔中的淋巴代償局限性。6、卵圓窩是去除胸小肌時，由淺筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明視下保護(hù)穿過卵圓窩的血管和神經(jīng),破壞了，胸大肌就萎縮或壞死了。記住，切割是沿筋膜走行的過程，除非萬不得已,不要進(jìn)入實(shí)質(zhì)組織。在我的理解中,外科的“鈍性分離銳性切割”和腫瘤科的“銳性分離,銳性切割”并不矛盾,并且關(guān)鍵就是筋膜和筋膜間隙問題。外科的“鈍性分離銳性切割”就是用鈍的鉗子更容易插入筋膜內(nèi),進(jìn)而使切割更容易和安全；腫瘤科的“銳性分離，銳性切割”說的是腫瘤的蔓延容易沿筋膜擴(kuò)展并且由于腫瘤的浸潤使得組織間隙不夠清楚，此時需要熟知各個筋膜和筋膜間隙，用刀直接切開,并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。編輯:ａche腹部手術(shù)脂肪液化解決一方面明確脂肪液化不是切口感染。解決方法：每日檢查切口,由切口兩側(cè)向中央擠壓，觀測有無滲液,如有淡黃色油性液體滲出,應(yīng)注意有無紅腫、壓痛、硬結(jié),結(jié)合體溫、血象，并常規(guī)作滲出液細(xì)菌培養(yǎng),排除切口感染后,每日擠壓切口1~２次,每次盡量將液化脂肪擠凈,然后于切口表面敷蓋聚維酮碘(PVP-Ｉ)紗布,并予切口頻譜儀照射３0分鐘,一日二次。滲液較多或連續(xù)時間較長者，酌情口服或靜脈使用抗生素防止感染。一般于術(shù)后8～9天先拆除未滲液處切口縫線,滲液處縫線于滲液完全停止2～3天后拆除。防止方法:(1)作腹壁切口時盡量一次性切開皮下脂肪全層,避免反復(fù)多次切割脂肪層;(2)脂肪層止血時避免過度電凝;(3）手術(shù)時注意用鹽水紗布保護(hù)脂肪層;（４)縫合脂肪層時應(yīng)對合良好，避免錯位。(5)腹壁切口脂肪液化多發(fā)生于肥胖病人。切口液化的防止高頻電刀致切口愈合不良因素分析運(yùn)用高頻電流在患者機(jī)體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)。高頻電切和電凝產(chǎn)生的局部溫度可達(dá)200-1000℃,高頻電刀與皮下脂肪接觸時間長，反復(fù)、大功率灼燒可導(dǎo)致皮下脂肪淺表性灼傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性,同時脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管因熱凝固作用而發(fā)生栓塞使自身血運(yùn)較差的脂肪組織血供進(jìn)一步障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死,形成較多滲液，影響切口愈合,由于術(shù)后患者體質(zhì)弱,切口液化進(jìn)一步發(fā)展可繼發(fā)切口感染及其他感染。切口愈合不良的防止除精細(xì)操作，仔細(xì)止血,縫合時不留死腔外,可以認(rèn)為以下解決措施有助于減少術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。(1)嚴(yán)格控制使用電刀,需用電刀時，應(yīng)將電刀的強(qiáng)度調(diào)到以恰好能切割組織為佳,切勿以高強(qiáng)度電流切割組織。同時應(yīng)盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時間并避免反復(fù)切割組織，以免導(dǎo)致大量脂肪組織破壞,如同本文做法,在皮下組織層僅使用普通手術(shù)刀及結(jié)扎止血。（2）關(guān)腹時，生理鹽水沖洗切口及干紗布擦除游離失活的脂肪組織。(3)盡量縮短切口暴露時間。（4)術(shù)前30min使用抗生素。α糜蛋白酶的應(yīng)用α糜蛋白酶是從牛胰臟提取的生化制劑,為蛋白分解酶,能迅速分解壞死組織使其變得稀薄,利于引流排除,加速創(chuàng)面凈化,從而有利肉芽組織生成,因此現(xiàn)用于創(chuàng)傷或手術(shù)后創(chuàng)口愈合、抗炎及防止局部水腫、積血等．先用生理鹽水沖洗裂口兩遍，再用無菌紗布行裂口清創(chuàng),吸凈滲