第三章 精神科基礎(chǔ)護理

第三章精神科基礎(chǔ)護理孫枚學(xué)習(xí)目標(biāo)（一）掌握接觸精神病人的方法和技巧；精神科護理的基本內(nèi)容。（二）熟悉精神疾病患者的組織管理、健康教育及觀察記錄。（三）熟悉精神科分級護理。第三章第三節(jié)

精神科分級護理

精神科護理的基本技能第一節(jié)精神科護理的基本內(nèi)容

第二節(jié)

正確認(rèn)識精神病及精神病患者

精神病是一種疾病精神疾病患者并不是大腦所有的功能異常精神疾病患者的離奇行為表現(xiàn)是疾病的表現(xiàn)，好壞、對錯之分，勿以道德標(biāo)準(zhǔn)衡量病人的行為許多精神疾病患者不會主動求醫(yī)，甚至回避或拒絕他人的幫助精神病人由于嚴(yán)重精神障礙失去了正常判斷、理解和控制能力，因此會出現(xiàn)異常行為、生活不能自理，甚至傷害自己或他人的行為等，所以，在精神科基礎(chǔ)護理中，要注意密切觀察病人整個精神活動和日?；顒拥奶攸c、變化情況，特別要注意有無危險行為、重視病人的安全和日常生活照料。保障病人住院期間的安全，是病人獲得滿意照顧。第一節(jié)精神科護理的基本技能1.精神科護理觀察與記錄

5.培訓(xùn)與健康教育4.實施或協(xié)助治療

2.接觸患者的方法和技巧精神科護理的基本技能3.患者的組織與管理一、精神科護理觀察與記錄護理觀察觀察與記錄護理記錄（一）護理觀察觀察目的了解身心狀況、主要問題，為制定護理計劃提供依據(jù)

。提供病情以供醫(yī)生診斷及評價效果。為科研積累資料。

觀察方法直接觀察-面對面-從旁觀察間接觀察-家屬等-書信日記觀察目的（三）觀察的原則①觀察要有目的性、計劃性：護士要去確定自己需要什么信息，根據(jù)病情和工作計劃分配觀察的時間、次數(shù)及重點。②客觀性：如實記錄與交班，不添主觀判斷，以免誤導(dǎo)其他人。③觀察要有整體性：對某一患者住院期間的軀體狀況、思維、語言、行為、情緒等正常的異常的都要全面觀察。對所有患者全面觀察以掌握每一個的特點。

精神疾病的觀察與記錄觀察的內(nèi)容一般情況精神癥狀軀體情況治療情況心理狀況社會功能家庭支持程度觀察的內(nèi)容一般情況：儀表、衣著、步態(tài)、個人衛(wèi)生；生活自理程度、接觸主動被動違拗；進食、睡眠、月經(jīng)、排泄；集體活動適應(yīng)情況。精神癥狀:有無意識障礙；有無錯覺、幻覺、感知覺障礙；有無思維破裂、中斷、強迫觀念、象征性思維、有無妄想；有無病理性情感；有無自殺、自傷、沖動、傷人、毀物及外走企圖、有無記憶、智力、定向力、自知力及意志活動障礙。軀體情況:生命體征、一般健康狀況、全身情況、有無軀體疾病、有無外傷。心理狀況：心理問題、心理需求以及相關(guān)因素，對住院及治療護理的態(tài)度，心理治療及護理的效果。治療情況：配合程度，治療的效果，有無藥物不良反應(yīng)。家庭支持程度：家屬對其的態(tài)度和病人的內(nèi)心體驗社會功能：學(xué)習(xí)、工作、社交和生活能力，了解假出院的社會適應(yīng)能力。（二）護理記錄記錄原則

記錄方式記錄目的

反映患者身心狀況，供醫(yī)務(wù)人員了解，為診斷和護理計劃作參考。為司法鑒定、醫(yī)療糾紛提供證據(jù)為護理積累經(jīng)驗，為科研提供資料及時準(zhǔn)確客觀簡明扼要，必要原話。記錄項目齊全字體工整清晰，禁止涂改，標(biāo)注時間，錯誤要簽名。根據(jù)患者病情記錄時間和頻率，隨記。敘述性記錄：PIO記錄方式以問題為導(dǎo)向量表評定方式

日常護理記錄的方式敘述式“A、B、C”記錄法。A為患者的外觀(appearance)、B為行為(behavior)、C為言談(conversation)。此外，還需記錄護理措施與護理效果“P、I、O”記錄法:p指護理問題、I指護理措施、O指結(jié)果。以問題為導(dǎo)向的記錄：即SOAP記錄方式，S主觀資料、O客觀資料、A評估、P計劃。護理觀察量表：是以量表方式作為觀察病情，從中可觀察病情的演變和發(fā)展過程。目前臨床常用的有“護士用住院患者觀察量表(NOSIE)”等二、接觸患者的方法和技巧接觸患者的原則1接觸患者的技巧2接觸患者的方法3首先了解患者病情尊重患者尊重患者的隱私權(quán)護士儀表端莊注意語言藝術(shù)注意自我保護語言交流正式交談非正式交談非語言交流

合作精神患者的接觸方法不合作精神患者的接觸方法特殊精神患者的接觸方法特殊精神病人的接觸方法1與有攻擊性行為患者的接觸：

對患者攻擊行為的容忍是無條件的，注意語言與態(tài)度，勿與病人爭論，盡量滿足合理要求，避免激惹。站在患者的右側(cè)或1米以外，或在后面控制病人。大膽、鎮(zhèn)靜、有效轉(zhuǎn)移患者的注意力，以不傷害患者為原則，也要避免工作人員受到傷害。2與妄想患者的接觸避免提及妄想內(nèi)容不能與患者爭辯是非或取笑患者對罪惡妄想、嫉妒妄想的患者應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，防止意外。對鐘情妄想的患者須注意舉止穩(wěn)重，防止被患者視為鐘情對象。對被害妄想的患者，可讓其參與分發(fā)飯菜3與抑郁患者的接觸要給以新鮮而帶積極意義的語言刺激控制在護士視線內(nèi)活動確需約束時，應(yīng)專人看護，防止解脫發(fā)生意外。積極地危機干預(yù)4與興奮狀態(tài)患者的接觸護士態(tài)度應(yīng)冷靜，避免用言語激惹患者。善于引導(dǎo)，將患者的注意力轉(zhuǎn)移到有益于心身健康的方面。表情宜安詳、鎮(zhèn)靜、語言應(yīng)溫和。5與木僵患者的接觸不可在患者面前議論病情，注意保護性醫(yī)療制度。關(guān)心、體貼、同情和照顧患者，免受傷、受涼注意安全護理，防止突然轉(zhuǎn)為沖動而傷害別人。6老年患者的接觸要先熟悉情況，尤其是軀體情況，注意語言與態(tài)度。提高音量、放慢語速、耐心、細致，要關(guān)心、體貼、同情和照顧患者。隨時觀察各種變化。三、患者的組織與管理封閉病房的組織與管理患者的組織與管理單擊此處添加段落文字內(nèi)容開放病房的組織與管理實施或協(xié)助治療

監(jiān)測療效

掌握患者的相關(guān)資料

配合并保證治療方案的執(zhí)行

四、實施或協(xié)助治療㎡五、培訓(xùn)與健康教育健康教育疾病知識

治療知識

心理健康指導(dǎo)

培訓(xùn)第二節(jié)精神科護理的基本內(nèi)容精神科護理的基本內(nèi)容藥物依從性護理安全護理飲食護理

睡眠護理探視護理日常護理一、安全護理（一）概述

精神病患者由于受精神癥狀的影響易出現(xiàn)自殺自傷，沖動傷人、毀物等破壞性行為或外走等。因此，安全護理是精神障礙護理工作的重要組成部分。

一、安全護理（二）護理措施掌握患者的病情加強巡視嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度和護理常規(guī)加強安全管理護士要熟悉病史，密切觀察，掌握患者的精神癥狀、疾病診斷、治療、護理要點、注意事項，特殊病人密切觀察。重癥24h監(jiān)護。每10～15分鐘巡視病房一次，觀察患者的精神癥狀、軀體情況、治療效果和藥物反應(yīng)等。節(jié)假日要加強巡視。安全檢查制度、探視制度、交接班制度、給藥及藥物管理制度、危險物品管理制度及各項?？谱o理常規(guī)等，以確?；颊咦≡浩陂g的安全。（1）病區(qū)環(huán)境安全-門窗、設(shè)備、消防防跌-鑰匙。（2）嚴(yán)格管理危險物品（3）嚴(yán)格安全檢查（4）加強重癥及高風(fēng)險患者的管理（5）加強患者和家屬安全知識的宣傳教育【案例】1患者，男，83歲。1年前出現(xiàn)敏感多疑，看見自家房子有條小裂縫，稱房子要跨，漸出現(xiàn)稱有人害他，要去殺他、抓他，還稱房子內(nèi)到處都安有攝像頭和竊聽器，有人監(jiān)視他，在家不敢說話，寫字條與家人交流，害怕被人監(jiān)視到。憑空聽到有人喊他，叫他交代所做的事情。期間服用大量藥物自殺，稱“有人來殺我，我不如自殺算了”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療后曾予以奮乃靜治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。一周前患者出現(xiàn)沖動攻擊行為，用刀砍自己的頭部，攻擊家人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氯丙嗪治療，癥狀仍未得到明顯改善。入院當(dāng)天患者又用頭撞墻，被家屬強行送入我院治療?；颊弑敬伟l(fā)病以來，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。案例2:自傷（燙傷）案例3：自傷（燒傷）二、日常生活護理制定日常生活護理計劃21入院衛(wèi)生處置督促協(xié)助患者個人衛(wèi)生料理3444加強健康教育，鼓勵患者自我護理4日常衛(wèi)生料理1、晨晚間護理督促、協(xié)助患者養(yǎng)成早、晚刷牙、漱口的衛(wèi)生習(xí)慣。督促患者飯前便后洗手，每日梳頭、洗臉、洗腳，女患者清洗會陰。定期給患者洗澡、理發(fā)、洗頭、剃須、剪指甲。臥床患者予以床上沐浴，定時翻身、按摩骨突部位皮膚，幫助肢體功能活動，保持床褥干燥、平整，做好防壓瘡護理。日常衛(wèi)生料理2、排泄護理每天觀察患者排泄情況。對3日無排泄者，給予適宜的緩瀉劑。平時鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果，多活動，以預(yù)防便秘。對排尿困難或尿潴留者，先誘導(dǎo)排尿，無效時按醫(yī)囑導(dǎo)尿。對大小便不能自理者，定時督促，伴護入廁或給便器，并進行耐心訓(xùn)練。尿濕衣褲時，及時更換，保持床褥的干燥、清潔。日常衛(wèi)生料理3、衣著衛(wèi)生及日常儀態(tài)護理關(guān)心患者衣著，隨季節(jié)變化及時督促和幫助患者增減衣服，以免中暑、感冒、凍傷等。關(guān)系和幫助患者修飾儀表儀容。三、飲食護理拒食的護理

創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境厭食的護理

暴食異食護理老年患者飲食護理護理措施三、飲食護理創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境整潔、寬敞、明亮一般采用集體用餐方式，興奮沖動的病人宜分開或單獨進食。三、飲食護理對拒食患者的護理需針對不同原因，想法使之進食，必要時給予鼻飼或靜脈補液，并作進食記錄，重點交班。(1)有被害妄想、疑心飯菜有毒者:自選飯菜、或其他人先嘗，或互換食物。(2)有罪惡妄想者可將飯菜拌在一起認(rèn)為是殘湯剩飯(3)有疑病妄想、牽連觀念者應(yīng)解釋勸導(dǎo)鼓勵進食(4)木僵、緊張綜合癥的拒食患者可鼻飼。三、飲食護理厭食：準(zhǔn)備喜歡的食物，勸其進食，必要時鼻飼。暴食：單獨進餐，限制進食量和速度。異食：重點觀察，密切巡視，防止吞食異物。老年：予流質(zhì)飲食或軟食，不督促，重點照顧。四、睡眠護理大部分的精神病人在發(fā)病前或發(fā)病時常出現(xiàn)睡眠障礙，失眠的正常與否預(yù)示病情的好轉(zhuǎn)、波動或惡化。在護理時須密切觀察病人的睡眠情況，采取有效措施，保證病人充足的睡眠，對穩(wěn)定病人情緒、鞏固治療效果有著重要作用。四、睡眠護理合理安排作息制度護理措施創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境避免睡前興奮睡眠障礙的護理

加強巡視

五、藥物依從性護理（一）概述：藥物治療是精神障礙治療的主要途徑，貫穿于整個治療過程。病人因病情常拒絕服藥或藏藥，護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，采取有效措施，保證藥物治療的順利進行。五、藥物依從性護理（二）護理措施

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做好“三查八對”。操作前、中、后查。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、病人的面貌發(fā)藥時看著患者服藥并認(rèn)真檢查熟悉病情，有針對性的防范:藏藥的進行藥物知識宣教，拒服的必要時鼻飼，引吐的服藥后停留15-30分方可離開。六、探視護理

探視要求

專人負(fù)責(zé)

安全檢查健康教育探視時間

護理措施第三節(jié)精神科分級護理精神科分級護理特級護理

三級護理二級護理一級護理一、特級護理護理對象護理要點

好基礎(chǔ)護理備好急救物品和藥品實行封閉式管理設(shè)24小時專人護理做好基礎(chǔ)護理備好急救物品和藥品實行封閉式管理精神障礙伴有軀體疾病極嚴(yán)重的自殺自傷危險被迫入院有嚴(yán)重沖動傷人者因藥物出現(xiàn)危象危及生命者二、一級護理（一）護理對象嚴(yán)重的自殺者有可能發(fā)生意外事件者重癥患者生活不能自理者特殊治療新入院不合作的患者（二）護理要點

安置于重點病室，封閉管理患者以重病室內(nèi)活動為主嚴(yán)格執(zhí)行危險物品管理制度必要時予以保護性約束做好基礎(chǔ)護理針對性心理輔導(dǎo)二、一級護理三、二級護理病情好轉(zhuǎn)而且穩(wěn)定不危害自己和他人能聽勸說且無行為者

生活自理尚需協(xié)助1234護理對象

（二）護理要點

安置于一般病室定時巡視督促或協(xié)助患者進行生活料理參加病房的集體活動和工娛治療加強心理護理每周填寫護理記錄1～2次三、二級護理四、三級護理護理對象

癥狀基本消失、病情穩(wěn)定無自殺、自傷外走危險的患者生活能自理的患者護理要點

安置于一般病室充分調(diào)動患者的積極性邀請患者參加工休會出院前的心理護理、康復(fù)訓(xùn)練建立一般患者護理觀察記錄