2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師病史采集模版病例分析公式

病史采集模板一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問:（1）病因和誘因有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。(2)主癥的特點(diǎn)限度、類型、部位、時間、性質(zhì)、次數(shù)、顏色、量、緩急、加重或緩解因素等。(3）隨著癥狀與癥狀相關(guān)的變化部分，與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀和陰性癥狀。(4）全身癥狀病后的一般狀態(tài),即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療通過：（１)是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）是否做過治療?服用何種藥物?療效如何？二、既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。2、相關(guān)病史本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥(女性注意月經(jīng)和婚育史）遺傳性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不潔性生活史、與傳染病患者接觸史、腫瘤家族史、地方病和流行病區(qū)居住史病例分析模板：本例初步診斷：（要寫全）１.xxx2.xｘx診斷依據(jù)：１、病史２、體檢3、輔助檢查鑒別診斷:1、ｘｘx2、xxx3、ｘxx進(jìn)一步檢查:１、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查2、排除該病所做的檢查3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會就寫血常規(guī)、肝腎功能等)治療原則：1、一般治療２、病因治療3、對癥治療4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。病史采集模板一、發(fā)熱1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷?02、重要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（連續(xù)性還是間斷性)？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱)？連續(xù)時間?加重或緩解因素？3、隨著癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血？昏迷？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？bbｓ．６、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史二、頭痛1、病因誘因:２、重要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩限度？病程？疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?限度?連續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦急、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史三、胸痛１、病因誘因：2、重要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩限度？病程？胸痛部位?范圍?性質(zhì)？（有無放射痛?)限度?連續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?3、隨著癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？４、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解？6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術(shù)史四、腹痛1、病因誘因：２、重要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩限度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前?餐后？)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系？3、隨著癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？7、藥物過敏史、手術(shù)史五、關(guān)節(jié)痛１、病因誘因:2、重要癥狀特點(diǎn):起病急緩?病程(演變?）性質(zhì)(是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)限度?和天氣、活動的關(guān)系?３、隨著癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效?6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時還應(yīng)注意流行病史？７、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史？六、水腫1、病因誘因：２、重要癥狀特點(diǎn):水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度？限度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？3、隨著癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史七、呼吸困難１、病因誘因:２、重要癥狀特點(diǎn)：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）限度?性質(zhì)？（是吸氣性?呼氣性？還是呼吸都感到困難?)緩解因素？和體位、時間的關(guān)系?3、隨著癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀？)、咯血(咯血量及血液性狀）?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）?7、藥物過敏史及其他過敏史?八、咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？２、重要癥狀特點(diǎn):咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?）限度？時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系?3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史九、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病2、重要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出？)咯血的量?血液的顏色與性狀?3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液??？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個人工作史和吸煙史?７、藥物過敏史十、惡心與嘔吐１、病因誘因：2、重要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（連續(xù)性？間歇性?)惡心和嘔吐的病程？嘔吐的限度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？3、隨著癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?４、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?６相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?十一、嘔血１、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、重要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)?復(fù)發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、連續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀?3、隨著癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?４、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?６、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史？十二、便血1、病因誘因:2、重要癥狀特點(diǎn):便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(連續(xù)性？間歇性？）每次連續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色?與大便的關(guān)系（相混？不相混?）便血形式（與大便一起排出？便后滴出?噴射性？紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、隨著癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。４、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？十三、腹瀉1、病因誘因：２、重要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)(連續(xù)性？間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和天天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、隨著癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?４、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?６、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史？流行病學(xué)史？７、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?十四、黃疸１、病因誘因：2、重要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程(進(jìn)行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染限度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、隨著癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?(4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化５、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關(guān)病史:既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?7、藥物過敏史十五、消瘦1、病因誘因:體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、重要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時間和范圍？食欲變化(亢進(jìn)、正常、減退?)3、隨著癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾?。坑袩o結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史?十六、心悸1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增長、心臟神經(jīng)官能癥2、重要癥狀特點(diǎn):心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性）?發(fā)作頻率?連續(xù)時間？緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動關(guān)系？3、隨著癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好?7、藥物過敏史十七、驚厥1、病因誘因:特發(fā)性（癲癇）、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)2、重要癥狀特點(diǎn):驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、連續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、連續(xù)時間、緩解因素？3、隨著癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？4、全身狀態(tài)：5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、藥物過敏史十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、重要癥狀特點(diǎn):發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的限度?過程(時輕時重?波動性大？清醒后再度昏迷？)四肢自主運(yùn)動和肌張力如何？3、隨著癥狀：是否隨著發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后順序。4、全身狀態(tài)：5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)疾病:既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾?。?、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？十九、少尿1、病因誘因:腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性2、重要癥狀特點(diǎn)：天天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色？3、隨著癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？7、藥物過敏史二十、多尿1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿2、重要癥狀特點(diǎn):天天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?3、隨著癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史?有無糖尿病?7、近期有無服用利尿劑?有無藥物過敏史？二十一、血尿1、病因誘因:２、重要癥狀特點(diǎn):小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿)?3、隨著癥狀:是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況?5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史?7、藥物過敏史二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。2、重要癥狀特性：起病緩急,進(jìn)展速度?病程?血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。3、隨著癥狀:是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛,高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀?4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過?曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?p%@＃６、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史?有無糖尿史?有無輸血史和特殊用藥史？7、有無藥物過敏史?病例分析公式（一）慢性阻塞性肺疾?。ㄐ录觾?nèi)容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸＋過清音＝肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸＋過清音+肺功能＝COPD慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征=肺心病(二)肺炎青壯年+受涼＋高熱＋濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒+咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征)=支氣管肺炎發(fā)紺＋鼻扇征(＋)、三凹征(+）+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋雙下肢水腫＝右心衰兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽＋關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎（三)支氣管哮喘（新加內(nèi)容）青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋＋滿肺哮鳴音＝支氣管哮喘（四)肺癌(新加內(nèi)容，助理不考)中老年人+吸煙史＋刺激性咳嗽（or痰中帶血)+毛刺(邊沿不整齊）=肺癌（五)呼吸衰竭(新加內(nèi)容,助理不考）老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)猓胶粑ソ逷ａＯ２<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60ｍｍHg+ＰａCＯ2>50mmHｇⅡ型呼衰pH＜7．３5酸中毒ｐH＞7.３5堿中毒慢性呼吸系統(tǒng)病史＋意識障礙=肺性腦?。?結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核(新加內(nèi)容)低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血＋結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)＝肺結(jié)核胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱＋心界移位＋心界叩不清＝胸腔積液體征結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征＝胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎也許性大胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液肺結(jié)核病史+心包炎體征=結(jié)核性心包炎也許性大心包炎體征：頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大＋心音低鈍＝心包積液心尖負(fù)性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎陳舊結(jié)核病灶＋膀胱刺激征＋腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛（七）胸部閉合性損傷(肋骨骨折、血胸和氣胸)胸外傷+骨擦音＝肋骨骨折胸外傷＋廣泛皮下氣腫（or握雪感)+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高壓氣體=張力性氣胸胸外傷＋氣管移位、叩濁、呼吸音減弱＋液性暗區(qū)＋肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸）(八）高血壓病按患者的心血管危險絕對水平分層勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全頸靜脈充盈＋肝大和肝頸靜脈反流征陽性＋雙下肢水腫＝右心功能不全(九)心律失常（新加內(nèi)容,助理不考）青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波)=陣發(fā)性室上速(十)冠心病中老年患者+吸煙史+胸痛>３0分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高＝心梗①Ｖ１－V6廣泛前壁心梗②V１-V3前間壁心梗③V３-V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗?？中老年患者+吸煙史+胸痛３－5分鐘+服用硝酸甘油緩解＋ST段水平下移=心絞痛（十一）心力衰竭（新加內(nèi)容)高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)＋肺部干濕啰音＋左心擴(kuò)大=左心衰水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增長）＋胸腔積液+肝大、肝頸征(+)＝右心衰(十二）心臟瓣膜病（新加內(nèi)容)例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細(xì)血管搏動征(＋)=積極脈瓣關(guān)閉不全(十三）休克（新加內(nèi)容)出血+Ｐ↑、Ｂｐ↓+四肢濕冷、脈壓變?。绞а孕菘薖>１00次/分＋R＞20次/分＋Bp9０/70mmHg+脈壓≤20mmＨg＝休克初期青年+上感染癥狀+急性左心衰＋心大＝心肌炎Ｐ↑、Ｂp↓＋脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征左心衰＋休克體征=心源性休克（十四）胃食管反流病（新加內(nèi)容，助理不考）反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶＝反流性食管炎(十五)胃炎(新加內(nèi)容)飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎(十六）消化性潰瘍周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七)潰瘍性結(jié)腸炎（新加內(nèi)容，助理不考)膿血便+消瘦＋結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”＝潰結(jié)(十八)肛門、直腸良性病變（新加內(nèi)容）肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬＝血栓性外痔（十九)肝硬化（新加內(nèi)容)中年患者＋乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血(二十)膽石病、膽道感染（修改內(nèi)容)Charcoｔ三聯(lián)征＋B超(強(qiáng)回聲光團(tuán))=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一)急性胰腺炎（新加內(nèi)容)暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征＋WBＣ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Greｙ-Turneｒ征(左側(cè)腹青紫斑)、Cullen征（臍周青紫斑)＋腹穿(洗肉水樣)=急性胰腺炎(出血壞死型）（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔)（新加內(nèi)容)轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛＋WＢC↑、N↑＝急性闌尾炎陰道出血＋絨毛膜促性腺激素(＋）＋停經(jīng)史+劇烈腹痛=宮外孕(異位妊娠）潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻女性+排便后(體位變化）+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)刮宮手術(shù)史＋白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(＋）=急性盆腔炎(二十三）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙＋進(jìn)行性吞咽困難＋胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管或賁門癌體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋ＣEＡ=結(jié)腸癌乙型病史＋右上腹痛加重＋體重下降＋A-FP↑+B超占位＝肝癌無痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊＋肝內(nèi)膽道擴(kuò)張＝梗阻性黃疸：胰頭癌也許性大（二十四）腹部閉合性損傷(膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷)右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音＋血紅蛋白↓=肝破裂左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂腰部外傷+血尿=腎外傷(二十五）腹外疝(新加內(nèi)容）老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯,平臥縮小)+進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝(二十六)病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考）發(fā)熱+黃染+肝大＋肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素（+）＋尿膽原(+)=黃疸因素待查:急性黃疸型肝炎也許性大(二十七）細(xì)菌性痢疾膿血便+里急后重+發(fā)熱=腹瀉因素待診:慢性菌痢也許性大（二十八)艾滋病（新加內(nèi)容)發(fā)熱、乏力、消瘦＋輸血史、冶游史+抗ＨIＶ(+)＝艾滋病(二十九）急、慢性腎小球腎炎咽部感染史+青少年+血尿＋尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補(bǔ)體Ｃ3↓=急性腎小球腎炎血尿+蛋白尿＋水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十)尿路感染(修改內(nèi)容)已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱＋腎區(qū)叩痛+血WＢＣ升高=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作中年女性+腰痛＋發(fā)熱+膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰原發(fā)病+加重誘因+ＧＦR下降+實(shí)驗(yàn)室代謝紊亂=慢性腎衰（三十二)尿路梗阻（新加內(nèi)容)腰痛,活動后血尿＋腰區(qū)疼痛+Ｂ超+血、尿尿酸升高=尿路結(jié)石50歲以上男性+尿頻、排尿困難+B超=前列腺增生（三十三）貧血慢性失血+化驗(yàn)（小細(xì)胞低色素性貧血)+血清鐵減少=缺鐵性貧血貧血史+無肝脾腫大+貧血貌+三系減少、網(wǎng)址紅細(xì)胞減少＝再障?貧血表現(xiàn)、脾大+鞏膜黃染+HＢ、網(wǎng)址紅細(xì)胞增多=溶血性貧血(三十四)紫癜（新加內(nèi)容)多部位皮膚黏膜出血＋血小板減少＋骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多,成熟障礙＝ITP（三十五)白血病急性發(fā)病、發(fā)熱、出血+HＢ、PLＴ減少+骨髓象顯著增生=急性白血病（三十六）甲亢(新加內(nèi)容）代謝亢進(jìn)、多系統(tǒng)興奮+甲狀腺腫大+甲狀腺眼征＋Ｔ3、T４升高=甲亢（三十七)糖尿病(新加內(nèi)容）三多一少+血糖升高+并發(fā)癥狀=糖尿?。ㄈ耍┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡（新加內(nèi)容）青年女性+多系統(tǒng)損害+ANA（+）、抗雙鏈DNＡ抗體、抗sm抗體＝SLＥ（三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(新加內(nèi)容）多個外周關(guān)節(jié)受累、對稱性關(guān)節(jié)炎+ＲＦ(+）=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(四十)骨折外傷史+畸形+反?；顒樱遣烈簦ǜ?＋X線=骨折（四十一）CO中毒CＯ接觸史+血液COHB升高+口唇櫻桃紅＝CO中毒（四十二）有機(jī)磷中毒嘔吐物大蒜味+毒蕈堿樣和煙堿樣表現(xiàn)=有機(jī)磷中毒(四十三)化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎)（助理不考)患兒+發(fā)熱+上感＋前囟張力高、頸有抵抗、克氏征（+）+腦脊液=化腦(四十四)腦血管疾?。X出血、腦梗死）老年患者+高血壓病史+急性起?。庾R障礙、定位體征＝腦出血老年患者＋高血壓病史+TIA病史+偏癱+病理征＋CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫)(助理不考)腦外傷＋中間清醒期(昏迷-清醒－昏迷）＋CT梭形血腫＝硬膜外血腫（四十六)婦科腫瘤(子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌)(助理不考)育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大＋貧血＋超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤早婚+陰道排液、接觸性出血＋宮頸贅生物+活檢=宮頸癌老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+ＣＡl25＝盆腔包塊,卵巢癌也許性大（四十七）小兒腹瀉發(fā)熱+蛋花湯+季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎眼窩深凹陷＋皮膚彈性差+無尿=重型血鉀<3．５ｍmｏl/L=低鉀血癥（四十八)營養(yǎng)性維生素D缺少性佝僂病(新加內(nèi)容)（助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑＝營養(yǎng)性維生素D缺少性佝僂?。て?（四十九）小兒常見發(fā)疹性疾病患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹＝幼兒急疹(五十)軟組織急性化膿性感染（新加內(nèi)容）外傷后＋紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎(五十一）乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤)（新加內(nèi)容)初次妊娠+乳房脹痛＋發(fā)熱+ＷＢC↑＋中性粒細(xì)胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮動感=膿腫形成呼吸系統(tǒng)診斷公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽+發(fā)熱2、肺炎(１)大葉性肺炎=成人+受涼＋高熱+鐵銹色痰(２）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰＋x線空洞(３)支原體肺炎＝兒童＋刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效(4)支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）(5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影3、結(jié)核?。?)肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2)結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實(shí)音）(3）結(jié)合性心包炎＝結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹＋下肢浮腫)（4)腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）(5)結(jié)合性腹膜炎＝結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感)（6）腎結(jié)石＝結(jié)核＋膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞(嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變)4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史＋咳嗽+膿痰＋咯血5、CＯPD=老年人(吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FＶC％<70％6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/ＣT示液平面7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺8、肺心病＝慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大演變順序:慢支-肺氣腫-肺心?。埂⒅夤芟?陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史1０、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺＋血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型:PaO2<60mgHgＰaCＯ2正常－-－重癥肺炎誘發(fā)II型:ＰaO2＜６0mgHgPaCO２>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)１１、胸部閉合性損傷（1)張力性氣胸＝胸外史＋廣泛皮下氣腫＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音消失(2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影(3）肋骨骨折＝胸外傷史+骨擦音呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目:1、胸片、胸部CT２、PPD、血沉3、痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌４、肺功能５、肝腎功能6、血?dú)夥治?、纖維支氣管鏡8、痰液脫落細(xì)胞檢測9、淋巴結(jié)活檢10、血常規(guī)、電解質(zhì)呼吸系統(tǒng)疾病治療原則:1、一般治療：休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、防止感染/吸氧2、對癥治療/藥物治療(１)抗感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥(２）抗結(jié)核治療:早戀適當(dāng)規(guī)勸(初期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）(3)抗休克：擴(kuò)容（4)控制咯血:垂體后葉素(５）解熱、止咳、平喘、祛痰(6）糾正酸堿平衡失調(diào)3、腫瘤（1）手術(shù)治療(2)放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療心血管系統(tǒng)診斷公式:1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（１）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ＥＣＧ：SＴ段水平下移（2）心梗＝胸骨后壓窄性疼痛>３０分鐘,舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓＋瀕死感+EＣG:ST段弓背向上抬高V１-V６廣泛前壁性Ｖ1-V3前間壁V3-Ｖ5局限前壁V5－V6前側(cè)壁IＩ、III、aVＦ、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Kilｌiｐ分級：評估急性心肌梗死患者心功能Ｉ級：無明顯心衰,無肺部羅音ＩI級：左心衰，肺部羅音小于50％肺野III級：急性肺水腫，肺部羅音大于５0%肺野IＶ級：心源性休克2、高血壓=不同日三次以上測血壓>1４０/90分級：1級1４0－１5９/9０－992級16０-17９/1００－1093級1８0/1１0以上單純收縮期高血壓>1４0<90３、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難(夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫＋肝大心功能分級：I級平?；顒硬皇芟轎Ｉ級活動后輕度受限ＩII級活動后明顯受限IV級休息時出現(xiàn)癥狀4、心律失常(1）房心律絕對不等+脈短絀＋心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等(2)陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+EＣG示無P波、心率160-2５0次／分（３）陣發(fā)性室性心動過速＝突發(fā)性心慌＋既往發(fā)作史＋ＥCG示3次以上快的寬敞畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他5、心瓣膜病(1）二尖瓣狹窄=呼吸困難(勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫)+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心＋舒張期隆隆樣雜音(2)二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（3)積極脈瓣狹窄=呼吸困難＋心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)(4)積極脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustiｎＦｌｉht雜音＋周邊血管征(水沖脈、Ｍusset征、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征)6、休克體征=脈率增快+血壓下降＋脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1)失血性休克＝休克體征+出血(2)心源性休克=休克體征+左心衰心血管系統(tǒng)檢查:1、心電圖、動態(tài)心電圖2、超生心動圖３、胸部X線4、眼底檢查(高血壓）、放射性核素５、心肌酶譜６、血?dú)夥治?、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功8、心導(dǎo)管9、冠脈造影１０、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CＫ-ＭＢ)心血管系統(tǒng)治療原則：１、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動)監(jiān)測、護(hù)理2、高血壓:（1)藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素IＩ受體阻滯劑(2)控制合并癥。3、冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理４、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率,選用西地蘭。5、心衰:利尿、AＣEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器6、瓣膜病:病因治療、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓2、尿路感染(1）腎盂腎炎=女性+腰痛＋發(fā)熱＋膿尿、白細(xì)胞管型(2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑（3）下尿路感染=已婚女性＋發(fā)熱+膀胱刺激癥3、結(jié)石(1）上尿路結(jié)石=活動后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿忽然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征＋體位改變疼痛緩解+B超/Ｘ線4、腎癌=老年人＋無痛性肉眼血尿5、腎衰=數(shù)年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期１33、失代償442、衰竭期7０7、尿毒癥期）6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難泌尿系統(tǒng)疾病檢查：1、腹部B超、X線2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)?、腎盂造影4、穿刺活檢5、婦科檢查6、血肌酐、腎小球?yàn)V過率７、放射性核素腎圖8、膀胱鏡泌尿系統(tǒng)治療原則:1、一般治療:注意休息，低納低蛋白飲食2、對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)3、外科治療4、腫瘤治療5、血液透析治療水腫鑒別:1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全２、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥3、肝源性水腫=低蛋白血癥＋門脈高壓表現(xiàn)4、營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥＋補(bǔ)充局限性或吸取障礙5、內(nèi)分泌性水腫＝水腫+內(nèi)分泌特性性表現(xiàn)6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別腎炎病理：大紅腎/蚤咬腎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎?大白腎是?膜性腎小球腎炎繼發(fā)性顆粒性固縮腎的因素是?慢性腎小球腎炎?原發(fā)性顆粒性固縮腎的因素時？良性高血壓腎細(xì)小動脈硬化成人腎病綜合征最常見的因素?膜性腎小球腎炎?多見于兒童的腎炎是？急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是?微小病變性腎小球腎炎新月體形成的是?快速進(jìn)行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是？膜性腎小球腎炎?雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎?釘狀突起是?.膜性腎小球腎炎內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾病診斷公式：１、甲亢=心悸+眼突+情緒激動＋多汗＋甲狀腺腫大查T3、T