分析流行病學(xué)在暴發(fā)調(diào)查中的應(yīng)用

分析流行病學(xué)在暴發(fā)調(diào)查中的應(yīng)用

AnalyticalStudyinOutbreakInvestigation引例XX學(xué)校有26名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，可能是食物中毒造成，據(jù)了解，這些學(xué)生平時(shí)都在學(xué)校食堂就餐流調(diào)人員趕赴醫(yī)院，制定病例定義，開展病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，進(jìn)行病例樣本采樣現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：趕赴學(xué)校，對相關(guān)負(fù)責(zé)人和廚房工作人員進(jìn)行調(diào)查，對可疑食物樣品進(jìn)行采集2病例糞便和某食物檢出蠟樣芽孢桿菌，綜合調(diào)查情況，得出結(jié)論：該事件為一起因食用學(xué)校食堂XX食品造成的食物中毒爆發(fā)調(diào)查中有了初步假設(shè)，并已經(jīng)進(jìn)行了以下步驟，下一步要做什么？疾病特征+時(shí)間分布+地區(qū)分布+人群分布+通過訪談建立假設(shè)+考慮異常值=得到關(guān)于暴露的假設(shè)10stepsofanoutbreakinvestigation準(zhǔn)備現(xiàn)場工作

Prepareforfieldwork證實(shí)暴發(fā)存在EstablishexistenceofanoutbreakTimeVerifythediagnosis驗(yàn)證診斷Define,count,andinterviewcases定義，計(jì)數(shù)，采訪病例確定人、地點(diǎn)和時(shí)間特征Characterizeperson,placeandtimeDevelopahypothesis提出假設(shè)Developanalyticstudytotesthypothesis通過分析研究驗(yàn)證假說Reconsider,refine,retesthypothesis再推敲，修正和再檢驗(yàn)假說實(shí)施控制措施ImplementControl將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流CommunicateFindings設(shè)計(jì)一個(gè)分析性研究來檢驗(yàn)假設(shè)暴發(fā)調(diào)查中結(jié)局已經(jīng)發(fā)生，可以使用回顧性隊(duì)列研究和病例對照研究驗(yàn)證假說二者驗(yàn)證暴露假設(shè)的可信度基本一致均是研究既往的暴露和疾病的關(guān)聯(lián)回顧性的收集既往資料小范圍確定人群可選擇回顧性隊(duì)列研究，未確定人群需要快速調(diào)查可選擇病例對照研究病例對照研究和隊(duì)列研究屬于分析流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)EpidemiologicStudyDesigns信度

Validity花費(fèi)Cost個(gè)案病例系列橫斷面研究病例對照/回顧性隊(duì)列研究隊(duì)列研究試驗(yàn)研究

生態(tài)學(xué)研究分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語

暴露：指是否接觸因素、具有某種特質(zhì)或行為，可以是有益的也可以是有害的危險(xiǎn)因素：存在時(shí)能造成人群發(fā)病率上升的內(nèi)外環(huán)境因素保護(hù)因素：存在時(shí)能造成人群發(fā)病率下降的內(nèi)外環(huán)境因素隊(duì)列：共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人結(jié)局：研究預(yù)期的結(jié)果事件發(fā)病死亡血清指標(biāo)病例對照研究的原理暴露結(jié)局按照疾病狀態(tài)確定調(diào)查對象，分為病例和對照兩組，了解病例組和對照組既往的暴露情況，比較病例組和對照組的暴露率，如果病例組暴露率和對照組暴露率有差異，則認(rèn)為暴露與發(fā)病有關(guān)時(shí)間病例組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向?qū)φ战M隊(duì)列研究基本原理根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（ē），比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系時(shí)間過去

現(xiàn)在

將來

回顧性收集歷史資料前瞻性收集資料暴露組非暴露組暴露組非暴露組研究開始

回顧性

前瞻性

在人群中，某種暴露與疾病的關(guān)系疾病

暴露+-合計(jì)罹患率+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)合計(jì)A+CB+DA+B+C+D人群罹患率=(A+C)/(A+B+C+D)根據(jù)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行一些基本的流行病學(xué)比較率差RD=[A/(A+B)]–[C/(C+D)]率比RR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=(AC+AD)/(AC+BC)比值比OR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=AD/BC疾病暴露+-合計(jì)罹患率ARx+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)Total合計(jì)A+CB+DA+B+C+D疾病暴露+-合計(jì)ARx+50950100050/1000參照-10990100010/1000Total合計(jì)601940200060/2000率差RD=[50/1000]–[10/1000]=40/1000率比RR=[50/1000]/[10/1000]=5.0根據(jù)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行一些基本的流行病學(xué)比較從同一2X2表也可以計(jì)算比值和比值比

Oddsandoddsratiosmaybecalculatedfromthesame2x2table疾病暴露+-疾病比值+ABA/(A+B)B/(A+B)-(參照)CDC/(C+D)D/(C+D)暴露比值A(chǔ)/(A+C)C/(A+C)B/(B+D)D/(B+D)暴露的比值比疾病的比值比=(A/C)/(B/D)=AD/BC=(A/B)/(C/D)=(A/D)/(B/C)=AD/BC暴露比值比與疾病比值比完全相等

OddsratiosfromexposureordiseaseoddsareidenticalDisease

疾病Exposure

暴露+-Oddsofdisease+509505/95=1/19Reference

參照-109901/99Oddsofexposure5/195/99暴露的比值比=(5)/(95/99)=5*99/95=99/19疾病的比值比=(1/19)/(1/99)=99/19比值比也是病例與非病例的交叉乘積比

ORcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandnotillDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合計(jì)+ABA+BReference

參照-CDC+DTotal合計(jì)A+CB+DA+B+C+DADBCOR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=RR是疾病與總計(jì)之間的交叉乘積比

RRcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandtotalsDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合計(jì)+ABA+BReference

參照-CDC+DTotal合計(jì)A+CB+DA+B+C+DRR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=[A(C+D)]/[C(A+B)]=AC+ADAC+BC隊(duì)列研究中反映疾病和暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)之一：RR（rateratio，相對危險(xiǎn)度）RR：暴露組發(fā)病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非暴露組的多少倍

病例對照合計(jì)暴露aba+b未暴露cdc+d合計(jì)a+c

b+dRR===暴露組的罹患率非暴露組的罹患率暴露組的罹患率=a(a+b)非暴露組的罹患率=

c(c+d)a/(a+b)c/(c+d)ac+adac+bc病例對照研究中反映疾病和暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)：OR（oddsratio，比值比）比值（Odds）：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比

病例對照合計(jì)暴露aba+b未暴露cdc+d合計(jì)a+c

b+d比值比OR===ad/bc

病例組的暴露的比值對照組的暴露的比值病例組的暴露比值==a/ca/(a+c)c/(a+c)對照組的暴露比值==b/db/(b+d)d/(b+d)a/cb/d比值比(OR)與危險(xiǎn)比(RR)之間的關(guān)系WhenRR>1,OR>RRWhenRR<1,OR<RRWhenRR=1,OR=RR=101∞RRORRROR如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致疾病暴露+-總數(shù)AR+aba+ba/(a+b)-cdc+dc/(c+d)總數(shù)a+cb+da+b+c+dRR:[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=(ac+ad)/(ac+bc)OR:(a/b)/(c/d)=(a/c)/(b/d)=ad/bcac+adac+bcadbcRROR如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致Disease疾病Exposure暴露+-Total總數(shù)+59951000Reference參考值-19991000Total總數(shù)a+cb+da+b+c+dDisease疾病Exposure暴露+-Total總數(shù)+509501000Reference參考值-109901000Total總數(shù)a+cb+da+b+c+d5(999)1(995)5+5(999)5+1(995)50(990)10(950)500+50(990)500+10(950)499599550001000495009500=5.02=5.0=5.2=5.05000010000ORRRORRROR高估RRSource:JAMA,November18,1998—Vol280,No.19

What’stheRelativeRisk?—Zhang&Yu病例對照與隊(duì)列研究的比較疾病暴露+-合計(jì)+ABA+B-CDC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D回顧性隊(duì)列研究從暴露開始進(jìn)行抽樣

疾病暴露+-合計(jì)+AB(A+B)k參照-CD(C+D)jTotal合計(jì)k=暴露人群抽樣比例，1%，10%，70%，100%j=非暴露人群的抽樣比例，1%，10%，70%，100%分布結(jié)果在表中疾病暴露+-合計(jì)+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計(jì)A+CB+DA+B+C+D抽樣比例約除，得到人群的RD,RR,OR疾病暴露+-合計(jì)+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計(jì)A+CB+DA+B+C+DRD=[Ak/(A+B)k]-[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]-[C/(C+D)]RR=[Ak/(A+B)k]/[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =(AC+AD)/(AC+BC)OR=(Ak/Bk)/(Cj/Dj)=(A/B)/(C/D)=AD/BC病例對照研究是從疾病狀態(tài)開始抽樣疾病暴露+-Total

合計(jì)+A+B-C+D合計(jì)(A+C)k(B+D)jA+B+C+Dk=病例中的抽樣比例，70%，100%j=對照中的抽樣比例，0.1%，5%分布結(jié)果在表中疾病暴露+-Total

合計(jì)+AkBjA+B-CkDjC+D合計(jì)(A+C)k(B+D)jA+B+C+D抽樣比例約除，得到人群的OR疾病暴露+-Total

合計(jì)+AkBjA+B-CkDjC+D合計(jì)(A+C)k(B+D)jA+B+C+DOR=(Ak/Bj)/(Ck/Dj)=ADjk/BCjk=AD/BC假定在人群中隨機(jī)抽取樣本作為對照疾病暴露+-合計(jì)+AkBj(A+B)j-CkDj(C+D)j合計(jì)(A+C)k(B+D)j(A+B+C+D)j這種研究稱為“病例-參比研究”，或者病例隊(duì)列研究疾病暴露+-合計(jì)+AkB(A+B)j參照-CkD(C+D)j合計(jì)(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j此時(shí)，交叉積比是人群RR，而非OR

疾病暴露+-合計(jì)+AkB(A+B)j-CkD(C+D)j合計(jì)(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j

交叉積比

=Ak(C+D)j/Ck(A+B)j =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =A(C+D)/C(A+B)=RR病例對照研究的用途廣泛應(yīng)用于研究病因、暴發(fā)調(diào)查和干預(yù)措施評價(jià)等方面是研究罕見疾病危險(xiǎn)因素的比較實(shí)際可行的方法在公共衛(wèi)生事件調(diào)查中，可為疾病控制所需采取的措施提供依據(jù)例如：學(xué)校諾如病毒暴發(fā)，調(diào)查暴發(fā)的危險(xiǎn)因素初步調(diào)查：食物和人傳人可能性小，水源性暴發(fā)非?？赡苄纬杉僭O(shè)：水源污染導(dǎo)致諾如病毒暴發(fā)使用病例對照研究驗(yàn)證該假設(shè)，為采取控制措施提供依據(jù)病例對照研究的分類未匹配(成組)病例對照研究匹配的病例對照研究頻數(shù)匹配個(gè)體匹配病例對照研究的主要步驟提出假設(shè)定義并選擇病例定義并選擇對照確定樣本量測量暴露比較病例和對照的暴露史提出假設(shè)通過查閱文獻(xiàn)、病例訪談以及描述流行病學(xué)等工作的基礎(chǔ)上，確定待檢驗(yàn)的可疑危險(xiǎn)因素例如：學(xué)校諾如病毒胃腸炎暴發(fā)中，學(xué)生飲用桶裝水是諾如病毒胃腸炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素定義并選擇病例病例的定義可根據(jù)待研究疾病已有的標(biāo)準(zhǔn)，或自己根據(jù)實(shí)際情況制定一個(gè)病例定義的標(biāo)準(zhǔn)病例的選擇原則盡量提高特異度，選擇確診病例和可能病例，以減少錯(cuò)誤分類選擇新發(fā)的病例，回憶清楚病例要有代表性病例的來源醫(yī)院的病人（容易產(chǎn)生選擇偏倚）人群中的病例某種研究隊(duì)列中隨訪發(fā)現(xiàn)的病例以及其他疾病登記系統(tǒng)、保險(xiǎn)公司記錄中的病例等應(yīng)注意是否能代表病例的總體疑似病例：2013年5月1日以來，該縣年齡在14歲以下，急性起病，發(fā)熱≥37.5℃，伴頭痛或嘔吐者（不伴腹瀉的嘔吐）可能病例：疑似病例中腦脊液呈病毒性腦炎樣改變確診病例：疑似病例或可能病例中，從糞便或腦脊液標(biāo)本中分離出Echo30病毒

2013年5月20日，某市CDC報(bào)告A縣發(fā)生病毒性腦炎流行，<14y

各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

病例比較分散，14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個(gè)村0-5名病例假設(shè)：接觸病例、洗手習(xí)慣，喝生水60名疑似，60名可能病例，30名確診病例根據(jù)病例的實(shí)際分布，選擇主要病例，解釋暴發(fā)的主要原因年齡組病例數(shù)人數(shù)發(fā)病率（%）0-9311000.310-193510003.520-298712007.330-39157002.140-4915000.250-5914000.25某小學(xué)菌痢爆發(fā)，各年級均有病例，三間分布提示水源污染，如何選擇病例？不同階段的病例發(fā)病原因可能不同，每個(gè)高峰要分別選擇病例和對照2012年2013年第一峰：人傳人？水源？第二峰：人傳人？水源？定義并選擇對照對照的要求非病例：排除隱性感染和輕型病例有發(fā)病的可能：以前未患所研究的疾?。ㄈ缢槐┌l(fā)）來自病例所在的源人群，有相同暴露機(jī)會對照有代表性除了要研究的暴露因素外其他與病例越相似越好為控制混雜因素，可按照匹配因素選擇對照(個(gè)體匹配)在“封閉的人群”中選擇對照常常有各群組的名單例：工廠學(xué)校小村莊聚餐人員用單純隨機(jī)、系統(tǒng)抽樣或其他方法來抽樣若各群組罹患率不同，應(yīng)使病例和對照中各組人數(shù)平衡在“開放”人群中選擇對照沒有名單例：大單位或工廠城鎮(zhèn)城市縣省國家根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，從范圍較小的人群中選擇將人群根據(jù)以下特征進(jìn)行定義時(shí)間地點(diǎn)人群用入選標(biāo)準(zhǔn)，從這一假定人群中選擇對照舉例1：對照要來自病例所在的源人群某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有學(xué)校A和學(xué)校B,學(xué)校A發(fā)生腹瀉暴發(fā)，病例均在A校，學(xué)校B沒有病例現(xiàn)開展病例對照研究，查找危險(xiǎn)因素，對照應(yīng)該從哪個(gè)人群中選擇？源人群：學(xué)校A的學(xué)生假設(shè)：飲用某品牌桶裝水導(dǎo)致暴發(fā)舉例2：對照要來自病例所在的源人群某學(xué)校學(xué)生發(fā)生食物中毒，共有120名病例學(xué)校共有1800名學(xué)生，1000人在食堂吃飯，800人不在食堂吃飯所有120名病例均在學(xué)校食堂就餐現(xiàn)開展病例對照研究，查找危險(xiǎn)食品，對照應(yīng)該從哪個(gè)人群中選擇？源人群：在食堂就餐的1000學(xué)生假設(shè)：在食堂食用某種食品導(dǎo)致暴發(fā)舉例3，某縣發(fā)生病毒性腦炎流行，60名可能病例和30確診病例各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異病例比較分散，14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個(gè)村0-5名病例在病例所在村莊的鄰村（無病例發(fā)生的村莊）選擇相似年齡的正常兒童對照的選擇方法是否合適？選擇了外對照！舉例4某區(qū)12月份發(fā)生手足口病流行，病例個(gè)案調(diào)查假設(shè)：懷疑發(fā)病前去醫(yī)院、衛(wèi)生行為習(xí)慣差導(dǎo)致手足口發(fā)病病例：醫(yī)院就診的手足口確診病例對照：選擇醫(yī)院呼吸科就診的兒童？醫(yī)院呼吸科就診的兒童不能代表社區(qū)源兒童舉例5：在一個(gè)工廠中的發(fā)生某種疾病的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數(shù)發(fā)病率（%）A63517B128015C105518D139014E149515F1812514G95018H106515舉例6：在一個(gè)工廠中的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數(shù)發(fā)病率（%）A0350B288035C0550D3903.3E249525F3412527G2504H1651.5B,E,F三個(gè)車間放在一起隨機(jī)抽，D,G,H三個(gè)車間的病例作為outlier舉例7：在一個(gè)1,110,000人的城市中有150個(gè)病例。需要隨機(jī)選擇對照如何選擇對照？要考慮哪些問題？假定我們隨機(jī)選擇了150名對照但是，分析時(shí)卻發(fā)現(xiàn)病例和對照的分布如下分組病例對照流動人口A502流動人口B5015當(dāng)?shù)毓潭ㄈ丝?0133合計(jì)150150為什么會發(fā)生這樣的問題？因?yàn)榇蠖鄶?shù)暴露都發(fā)生在較小的人群組內(nèi)Group病例人數(shù)對照流動人口A50100002流動人口B5010000015當(dāng)?shù)毓潭ㄈ丝?01000000133合計(jì)1501110000150所面臨的問題與前面“封閉”人群中的情況相似幾種常用的對照來源社區(qū)為基礎(chǔ)的人群鄰居朋友、同事和同學(xué)家庭成員醫(yī)院或門診其他患者社區(qū)人群對照對照來自病例所在的社區(qū)通常采取概率抽樣或隨機(jī)抽取電話號碼的方法優(yōu)點(diǎn)如果是隨機(jī)抽樣，代表性非常好，偏倚小如果是全人群的一個(gè)樣本（抽中調(diào)查對象中可能包括病例，叫case-basestudy），可以計(jì)算RR值缺點(diǎn)成本較高（找到抽樣框架、入戶、打電話…）應(yīng)答率可能較低，產(chǎn)生偏倚醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照對照來自病例就診的同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)點(diǎn):容易獲得和調(diào)查如果對照患病，容易被診斷和發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)對照為特殊人群，不代表源人群，暴露率與源人群暴露率可能不同，可以在多個(gè)科室選擇研究院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、早期快速發(fā)現(xiàn)可疑危險(xiǎn)因素，可以使用鄰居對照“鄰居”的含義不是指隔壁，是指和病例在同一個(gè)居住小環(huán)境的人鄰居的范圍和病例同一個(gè)樓的所有20-49歲的人距病例家250米以內(nèi)的所有居民應(yīng)當(dāng)按照隨機(jī)的原則在病例的鄰居中選擇對照周圍若干戶家庭中隨機(jī)選擇1戶，非隔壁鄰居對照優(yōu)點(diǎn):方便平衡了社會因素和地理位置等缺點(diǎn)：暴露可能與空氣、水源，住房周圍環(huán)境有關(guān)，導(dǎo)致過度匹配鄰居不在時(shí)需要隨訪家庭成員對照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露機(jī)會和病例也相似可以評價(jià)在家庭外部的暴露，如餐館就餐操作上非常容易、省時(shí)省力，應(yīng)答率高缺點(diǎn)：如果按照年齡和性別匹配，受到限制朋友、同學(xué)、同事對照優(yōu)點(diǎn)病例與對照間許多因素類似實(shí)施較容易，常常配合良好缺點(diǎn)被人提名作為對照，常常與暴露有關(guān)病例影響對照的選擇重復(fù)：同一個(gè)人可能被兩個(gè)病例所提名對照的匹配：控制混雜因素的方法之一混雜因素具有三個(gè)條件是所研究疾病的危險(xiǎn)因素與所研究的因素有聯(lián)系不是所研究的因素與疾病之間因果鏈上的中間環(huán)節(jié)控制混雜的方法限制：對研究對象的入選條件進(jìn)行限制匹配隨機(jī)化統(tǒng)計(jì)方法：分層分析，多因素分析匹配的原則對已知的或懷疑的混雜因素進(jìn)行匹配，如年齡只匹配一些最重要的，明顯可致混雜的變量如學(xué)校發(fā)生腹瀉暴發(fā)，各班級間罹患率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則無需按照病例的班級進(jìn)行匹配匹配的優(yōu)點(diǎn)使對照在某些因素（非暴露因素）上與病例保持一致，以達(dá)到在設(shè)計(jì)階段控制混雜，這樣兩組的差別就應(yīng)該是暴露所導(dǎo)致的差別提高檢驗(yàn)效能，減少樣本量匹配的缺點(diǎn)研究者必須明白匹配的變量，如果對非混雜因素進(jìn)行匹配，降低效率不能對匹配的因素與疾病的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析多個(gè)匹配因素時(shí)，增加了選擇對照的難度匹配的種類頻數(shù)匹配：為一組病例按照匹配因素配上一組對照如：為病例人群中男女比例為1:2，對照人群中男女比例也要保持在1:2個(gè)體匹配：為每個(gè)病例按照匹配因素配上1個(gè)或多個(gè)對照如：為每個(gè)病例按照同性別、同居住地范圍的原則分別選擇2個(gè)對照按照性別1:1頻組匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別是否暴露1病例男是2病例男是3病例男否4病例男是5病例女否6病例女否7對照男否8對照男是9對照男是10對照男是11對照女否12對照女是按照性別、村莊1:2個(gè)體匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別村莊是否暴露

對子數(shù)1病例女A是12對照女A是13對照女A否14病例男B否25對照男B是26對照男B是27病例女C是38對照女C否39對照女C否3個(gè)體匹配的病例對照研究：隨著對照數(shù)量的增加，檢驗(yàn)效率增加，當(dāng)比例達(dá)到1：4時(shí)，選擇對照比較困難，而且增加的檢驗(yàn)效能甚微對照的數(shù)量檢驗(yàn)效率研究效率＝M/(M+1)匹配時(shí)應(yīng)注意的問題防止過度匹配過度匹配是指對不起混雜作用的因素進(jìn)行匹配，其中有的可能是疾病的潛在危險(xiǎn)因素，或是暴露與疾病聯(lián)系因果鏈中的一部分、或與所研究的暴露有關(guān)。過度匹配可導(dǎo)致低估危險(xiǎn)性。有時(shí)因匹配因素過多，難以找到對照，不得不將部分病例也放棄。匹配的對照設(shè)計(jì)，在資料分析時(shí)也要采用匹配的分析方法，設(shè)定對子數(shù)。病例和對照的樣本量大小的確定病例和對照總和達(dá)到100-200左右20名病例，80-120名對照（1：4-5）40名病例，80-120名對照（1：2-3）60名病例，60-120名對照（1：1-2）可以用公式計(jì)算可以用軟件計(jì)算epiinfo樣本量和把握度的計(jì)算非匹配的病例對照研究的所需參數(shù)靈敏度（1-α）把握度（1-β）病例與對照兩組的比例對照組的期望發(fā)病率OR值，或病例組的發(fā)病率（二者任選其一）填入需要的五個(gè)指標(biāo)，按F4計(jì)算結(jié)果可以更改任何一個(gè)變量后按F4重新計(jì)算結(jié)果樣本量不是越大越好樣本含量過大會影響調(diào)查的質(zhì)量調(diào)查的方法和要求難以統(tǒng)一調(diào)查者的負(fù)擔(dān)也重，耗時(shí)長測量病例和對照的暴露因素暴露因素：研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某種特征，或處于某種狀態(tài)?？梢允怯泻Φ?，也可以是保護(hù)性的舉例接種疫苗某種行為：醫(yī)院就診、去游泳池某種習(xí)慣：洗手食用某種食品使用過某種藥物周圍環(huán)境獲取暴露信息獲得暴露信息的方法問卷：面訪、自填病歷記錄：藥物接種記錄：疫苗現(xiàn)場測量：蒼蠅密度、身高、體重、環(huán)境有毒物質(zhì)劑量實(shí)驗(yàn)室檢測：對血液、尿液各種物質(zhì)含量的檢測暴露狀態(tài)是/否劑量：時(shí)間長短、次數(shù)、數(shù)量暴露方式：皮膚、口、呼吸道習(xí)慣性行為的測量使用頻數(shù)頻數(shù)：總是，經(jīng)常，有時(shí)，從不

3分2分1分0分洗手打噴嚏時(shí)是否用胳膊或者紙巾遮擋共用毛巾喝生水病例和對照要用同樣的方式了解同期內(nèi)的暴露情況使用同樣的調(diào)查工具、同樣的調(diào)查方法了解同期內(nèi)的暴露情況例如：確診流感病例的危險(xiǎn)因素研究病例：每周實(shí)驗(yàn)室確診的流感病例，電話調(diào)查對照：每周從病例所在地區(qū)隨機(jī)撥打電話找對照比較病例和對照的暴露史OR值的點(diǎn)值估計(jì)及其95％CIOR是比值比，范圍從0到無窮大OR=1，說明暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)OR>1，說明暴露因素與疾病存在“正”關(guān)聯(lián)，是疾病的危險(xiǎn)因素

OR<1，說明暴露因素與疾病存在“負(fù)”關(guān)聯(lián)，是疾病的保護(hù)因素判斷暴露與疾病的關(guān)系是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異95%CI不包含1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%CI包含1則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也可通過X2和P值判斷，P<0.05，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不能只依靠95%CI或P值判斷，需結(jié)合點(diǎn)值估計(jì)和樣本量樣本量大，更容易檢驗(yàn)出差異樣本量小，不容易檢驗(yàn)出差異單一的暴露因素時(shí)，使用單因素分析方法即可如有多個(gè)暴露因素時(shí)，需采用分層或多因素分析的方法有些危險(xiǎn)因素可進(jìn)一步分析劑量反應(yīng)關(guān)系如：學(xué)校菌痢暴發(fā)中，飲用生水量越多，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高1：1配對四格表與普通四格表的區(qū)別：格子中的數(shù)字為對字?jǐn)?shù)對照病例合計(jì)暴露未暴露暴露aba+b未暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例合計(jì)病例對照暴露aba+b未暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d1：n配對OR值計(jì)算公式

=暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數(shù)/非暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數(shù)病例是否暴露對照暴露人數(shù)3：32：31：30：3是abcd否efgh病例是否使用Rely對照使用Rely數(shù)3：32：31：30：3是abcd否efgh病例使用Rely對照使用Rely數(shù)3：32：31：30：3是+/+++0DPs+/++-1DPs+/+--2DPs+/---3DPs否-/+++3DPs-/++-2DPs-/+--1DPs-/---0DPs練習(xí)1：人感染H7N9禽流感案例回顧性隊(duì)列研究

利用歷史材料收集掌握研究對象在過去某時(shí)點(diǎn)的暴露情況不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)在爆發(fā)調(diào)查中，封閉的人群可以使用優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要完整可靠的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質(zhì)量控制研究設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究因素暴露因素：在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定可能影響結(jié)局的因素：混雜因素及人口學(xué)特征等發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量定性或定量可多個(gè)或多方面確定研究結(jié)局

一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測量采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)暴露人群選擇

職業(yè)人群油漆工人、煤炭工人特殊暴露人群如日本核泄漏的周邊人群一般人群對一般人群進(jìn)行疾病防控，使研究結(jié)果有普遍意義，可以選擇某市發(fā)生心血管疾病與生活行為方式和環(huán)境因素的隊(duì)列研究有組織的人群團(tuán)體或者封閉的人群對照人群的選擇

內(nèi)對照：先選擇一組研究人群，暴露于研究因素的作為暴露組，未暴露的作為對照組外對照：相對于選擇職業(yè)人群作為暴露組時(shí)，選擇該人群之外的對照總?cè)丝趯φ眨耗车貐^(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料多重對照：兩種或以上的對照形式

需要考慮：暴露組與對照組的比例對照組不宜少于暴露組樣本量失訪率預(yù)估失訪率，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量確定樣本量影響樣本量的因素

暴露組與對照組的比例對照人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露組與對照組人群發(fā)病率之差p1-p0第一類錯(cuò)誤α值把握度(power)

1-β:兩個(gè)發(fā)病率的平均值p1：暴露組預(yù)期發(fā)病率p0：對照組預(yù)期發(fā)病率樣本量的計(jì)算：公式計(jì)算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）軟件隊(duì)列研究樣本量的參數(shù)靈敏度（1-α）把握度（1-β）暴露與非暴露組的比例非暴露組的期望發(fā)病率OR，或RR，或暴露組的發(fā)病率（任選其一）填入需要的五個(gè)指標(biāo)可以更改任何一個(gè)變量后按F4重新計(jì)算結(jié)果基線資料測量隨訪資料收集方法資料的收集與隨訪基線(baseline)資料暴露的資料疾病健康狀況人口社會學(xué)資料家族病史個(gè)人生活行為習(xí)慣暴露因素的測量是否、劑量、時(shí)間及方式應(yīng)采用敏感、精確、簡單和可靠的方法性質(zhì)：定性(quality)，定量(quantity)方法：訪談，實(shí)驗(yàn)室檢查，查閱記錄隨訪(followup)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)（研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果）觀察終止時(shí)間（整個(gè)研究工作截止的時(shí)間）查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測等資料收集方法

效應(yīng)的估計(jì)

相對危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量-反應(yīng)關(guān)系相對危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）意義

E發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是ē的多少倍

RR值，暴露的效應(yīng)與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

又叫危險(xiǎn)度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)即暴露組的發(fā)病率與對照組發(fā)病率之比。歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)意義E與ē人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量又叫率差、超額危險(xiǎn)度即暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值

意義RR

吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR

戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）歸因危險(xiǎn)度百分比AR%

（病因分值EF）

RR-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比人群歸因危險(xiǎn)度

(populationattributablerisk,PAR)暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值暴露因素消除后所人群中減少的疾病數(shù)量

PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分意義人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR%人群中由于某一暴露所致的疾病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?/p>

意義暴露水平在兩個(gè)以上疾病暴露+-合計(jì)+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計(jì)ΣaΣbΣa+Σb每個(gè)暴露水平都應(yīng)與一個(gè)共同參照水平比較疾病暴露+-合計(jì)+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計(jì)ΣaΣbΣ(a+b)OR=a3b0/b3a0RR =[a3/(a3+b3)]/[a0/(a0+b0)] =[a3(a0+b0)/a0(a3+b3)]疾病暴露+-合計(jì)+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計(jì)ΣaΣbΣ(a+b)OR=a2b0/b2a0RR =[a2/(a2+b2)]/[a0/(a0+b0)] =[a2(a0+b0)/a0(a2+b2)]每個(gè)暴露水平都應(yīng)與一個(gè)共同參照水平比較劑量反應(yīng)關(guān)系的判斷：線性趨勢X2檢驗(yàn)

某因素A是危險(xiǎn)因素，是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露組為參照組，計(jì)算不同暴露劑量的OR值做線圖，看是否有上升趨勢，再用線性趨勢卡方檢驗(yàn)

病例對照OR0杯1020參考組

1杯20123.332杯20113.64≥3杯24133.69趨勢X2=5.7，P<0.05這里算出來的是有和沒有之間的差異

病例對照OR1杯2012參考組

2杯20111.09≥3杯24131.11趨勢X2=0.04，P>0.05暴露杯數(shù)OR劑量反應(yīng)關(guān)系在有暴露的人群中計(jì)算暴露杯數(shù)例：食用甲魚與霍亂之間無劑量反應(yīng)關(guān)系用量（筷