第三節(jié) 心力衰竭

第三節(jié)心力衰竭心力衰竭簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。分為慢性心衰和急性心衰。按部位分左心衰、右心衰、全心衰。按生理功能分收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。一、慢性心力衰竭病因1.基本病因（1）原發(fā)性心肌損害（2）心臟負(fù)荷增加1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加2.誘因（1）感染（2）心律失常（3）生理或心理壓力過大（4）妊娠和分娩（5）血容量增加（6）其它病理生理1.代償機(jī)制（1）Frank-Starling機(jī)制（2）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：2.心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變（1）利鈉肽：心房利鈉肽和腦鈉肽（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮素3.心肌損害與心室重塑臨床表現(xiàn)左心衰竭（1）癥狀1）呼吸困難2）咳嗽、咳痰和咯血3）疲倦、乏力、頭暈、心悸4）尿量變化及腎功能損害（2）體征1）一般情況2）肺部濕啰音3）心臟體征右心衰竭（1）癥狀1）消化道癥狀2）呼吸困難（2）體征1）水腫2）頸靜脈征3）肝臟體征4）心臟體征全心衰竭心功能的評(píng)估（1）心功能分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。Killip分級(jí)Killip分級(jí)是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級(jí)。Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。Forrester法（2）心力衰竭分期

A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。（3）6分鐘步行試驗(yàn)要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.放射性核素檢查5.心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查可反映心影大小和外形。肺淤血時(shí)肺門及上肺血管影增強(qiáng)；肺間質(zhì)水腫時(shí)可見KerleyB線；肺泡性肺水腫時(shí)肺門影呈蝴蝶狀。肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈影增寬，部分可見胸腔積液。心臟外形和各房室大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)（一）病因治療1.基本病因治療2.消除誘因（二）藥物治療1.利尿劑2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（2）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（3）醛固酮拮抗劑3.β受體阻滯劑4.正性肌力藥（1）洋地黃類藥物藥理作用：①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K。濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。③迷走神經(jīng)興奮作用：對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)?？梢詫剐乃r(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代β受體阻滯劑的作用。洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，在利尿劑，ACE抑制劑（或ARBs）和口受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等。

洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

（

2）非洋地黃類正性肌力藥5.肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯（三）運(yùn)動(dòng)鍛煉（四）心臟再同步化治療（五）室性心律失常與猝死的預(yù)防（六）舒張性心力衰竭的治療（七）難治性心力衰竭的治療護(hù)理評(píng)估1.病史（1）患病與診治經(jīng)過（2）目前病情與一般情況（3）心理-社會(huì)狀況2.身體評(píng)估（1）一般狀態(tài)（2）心肺（3）其它3.實(shí)驗(yàn)室及其它檢查護(hù)理措施及依據(jù)1.氣體交換受損2.體液過多（1）體位（2）飲食護(hù)理（3）控制液體入量（4）使用利尿劑（5）病情監(jiān)測：尿量、體重（6）保護(hù)皮膚3.活動(dòng)無耐力4.潛在并發(fā)癥健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)2.疾病知識(shí)指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測二、急性心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制1.病因（1）急性心肌壞死或損傷（2）急性血液動(dòng)力學(xué)障礙（3）慢性心衰急性加重2.發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)搶救配合與護(hù)理1.體位2.氧療3.迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)4.機(jī)械輔助治療5.病情觀察6.心理護(hù)理7.基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理健康指導(dǎo)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaoticballooncounterpulsation，IABP)是一種機(jī)械循環(huán)輔助方法，通過在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管，在心臟舒張期氣囊重啟，在心臟收縮前氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟功能的作用。

IABP適應(yīng)證包括：

1.各種原因引起的心臟功能衰竭(急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期發(fā)生的心肌梗死、體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排、心臟挫傷、中毒性休克、病毒性心肌炎);