氣道困難處理(朱也森)

對氣道困難的回顧與認識

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院麻醉科

朱也森什么是氣道困難？至今無統(tǒng)一的定義喉鏡(內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織無法插管氣道困難影響評估標準的諸多因素：操作人員技術(shù)水平操作人員心理壓力操作嘗試次數(shù)每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設(shè)備條件

Difficultairway先天性顱頜面畸形

創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損

燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連

手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常

顳下頜關(guān)節(jié)強直

肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌造成氣道困難的常見疾患

其它的可能致氣道困難因素

妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等目前普遍認可的診斷體征有無小下頜有無舌底組織肥大有無頸椎病變有無張口受限有無其他頜面缺陷有無睡眠呼吸暫停綜合征有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統(tǒng)計真正發(fā)生率沒有一個精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標準無統(tǒng)一的預(yù)測手段文獻報道氣道困難的發(fā)生率存在差異1%～3.5%臨床采用的診斷標準不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明顯"困難體征"

氣道困難氣道困難

在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)建議定義

氣管插管困難

常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘

或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前SpO2>90％者無法維持SpO290％以上氣道困難為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導(dǎo)管芯無法完成氣管插管英國麻醉醫(yī)師學(xué)會建議作以下定義認識氣道困難的重要性與必要性氣道（airway,A）是心肺腦復(fù)蘇ABC治療步驟中的"A"氣道是圍術(shù)期安全措施中最先應(yīng)予以關(guān)注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手術(shù)麻醉順利實施的手段氣管插管現(xiàn)代麻醉的重要技術(shù)20世紀前很少使用一次大戰(zhàn)廣泛用于涉及氣道或保護氣道預(yù)防誤吸的手術(shù)中肌松藥進入臨床后成為維持基本呼吸運動的一項必需技術(shù)一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大利亞Hollland發(fā)現(xiàn)109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴重并發(fā)癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告1541例索賠案例中,氣道嚴重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）氣道問題麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因氣管導(dǎo)管誤入食管為主要因素預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例及時發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管插入食管改進插管技術(shù)和插管失敗的處理方法加強圍術(shù)期呼吸監(jiān)測預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸降低氣道嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率1984年前幾乎沒有對識別插管困難進行預(yù)測研究Cormack

及Lehane根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級1級和2級極少會出現(xiàn)困難3級可能無明顯"困難體征"，會遭遇意想不到的插管困難4級常伴明顯解剖異常或張口受限，多已預(yù)知有插管困難存在預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例Cormack及Lehane分級ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉頭分級對所有麻醉醫(yī)生進行插管失敗的操作訓(xùn)練在無困難的病例上模擬插管困難的操作對所有病例都應(yīng)該建立一套有效的識別插管困難的方法Cormack和Lehane建議1983年Mallampati描述了一種口咽部的檢查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見度分為4個等級Mallampati試驗ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗術(shù)前按Mallampati試驗估計氣道插管時按Cormack和Lehane分級評估聲門可見度結(jié)果：診斷率約為55%，誤診率約為6%15例Mallampati3級病例中，1例插管順利，9例Cormack3級,5例Cormack4級9例Mallampati4級病例中,僅5例被證實為Cormack3級在一項210例預(yù)測研究中

Mallampati試驗的影響因素患者在作試驗中發(fā)音舌背上抬

觀察者視線角度差異張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管

頸部屈伸度最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍

正常值>90度(從中立位到最大后仰位可達35度)

<80度,易造成插管困難經(jīng)X片、CT和MRI檢查來測量

正常值從C4到C1漸增

C1-C2伸展度為25度寰枕關(guān)節(jié)伸展度達35度

頸部關(guān)節(jié)伸展度臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測量方法

Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個簡易的預(yù)測估計因素依次為體重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙每個因素分配0～2分,總分在0～10分之間,得分愈高,危險愈大以2分或2分以上為標準診斷率75%，誤診率12%特異度高、靈敏度低、誤診率過高以4分或4分以上為標準診斷率42%，誤診率0.8%價值有限Wilson危險評分識別大多數(shù)插管困難病例伴誤診率下降是不可能的需同時強調(diào)進行插管困難常規(guī)訓(xùn)練的必要性Wilson等人認為以張口度、頸部活動度、Mallampati試驗和甲頦間距作預(yù)測

最佳指標為

張口度下降

甲頦間距減小

具有三項以上指標異常Rose等人研究發(fā)現(xiàn)下頜骨長度下頜骨長度<9cm,易有插管困難12下頜骨舌骨間距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困難易發(fā)生在"長下頜骨舌骨間距"者顱面角和線的異常頭顱側(cè)影定位測量角SNA—上頜骨與顱底的關(guān)系角角SNB下頜骨與顱底的關(guān)系角角ANB—上下頜骨的關(guān)系角SN前顱底長度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距離PNS-咽后壁代表咽腔直徑，數(shù)值減小，說明咽腔變小SN和角SNA、角SNB、角ANB的異常均會導(dǎo)致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化PNS氣道困難診所1987年，美國Michigam大學(xué)麻醉系成立了氣道困難診所服務(wù)對象：有氣道困難或疑有氣道困難的住院或非住院患者服務(wù)人員：主要為麻醉醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容：術(shù)前進行氣道評估，并制定應(yīng)對計劃服務(wù)宗旨：有助于術(shù)前識別潛在的氣道困難減少因延誤或臨時取消手術(shù)造成的資源浪費適應(yīng)手術(shù)床使用率和周轉(zhuǎn)率日益增加的需要降低發(fā)生氣道嚴重并發(fā)癥帶來的賠償費用術(shù)前評估門診，咨詢服務(wù)機構(gòu)氣道困難診所服務(wù)流程病史記錄體格檢查解剖部位測量頭頸部X線正側(cè)位片熒光鏡檢查喉鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查協(xié)議簽字CT檢查MRI檢查病史記錄插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史睡眠異常表現(xiàn)

如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等，小兒可出現(xiàn)頸伸長、頭后仰的睡姿，可能還有夢游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀

小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或作嘔

呼吸困難或不能耐受運動病史慢性疾病狀況及相關(guān)治療措施病史記錄體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中解剖部位測量主要為外部骨性標志的測量下頜骨長度頦至舌骨的距離頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度頭頸部X線正側(cè)位片頭頸部正位片頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）熒光鏡檢查了解咽喉組織的位置和運動，以及骨性構(gòu)造對軟組織運動的干擾患者坐位或仰臥位，從側(cè)面觀察，記錄系列圖像：張口閉口一次正常吸氣一次深呼氣咳嗽、吞咽和發(fā)聲頭頸伸展和屈曲CT檢查、MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素喉鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查檢查前準備儀器血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖監(jiān)護儀麻醉機、吸引器藥物和器械常用麻醉藥物、急救復(fù)蘇藥物和器械患者禁食禁飲４小時需有成人陪同開放靜脈檢查步驟窺鼻器檢查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁測量鼻腔深度無明顯阻塞張口伸舌Mallampati評分口咽部包括舌基底部、會厭噴霧表面麻醉間接咽喉鏡評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況供給純氧獲得滿意麻醉直接喉鏡了解舌軟組織可壓縮性患者能夠耐受觀察會厭和喉部直接喉鏡插管沒有任何問題視野良好注意喉部表面麻醉后３～４小時內(nèi)不進食整個檢查過程平均需要1.５～２小時檢查步驟上述檢查仍有疑問運用麻醉噴霧對喉部進行表面麻醉用Jackson鉗夾持利多卡因棉拭至犁狀窩必要時給予輔助鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)鼻或口插入纖維光導(dǎo)鏡觀察喉部結(jié)構(gòu)(聲門至氣管隆凸)并拍攝整個過程清晰觀察到圖像直接喉鏡插管應(yīng)沒有問題關(guān)于氣道困難的重新定義觀點一根據(jù)先天性或獲得性條件的病因?qū)W分類來定義氣道困難傳統(tǒng)方法沒有實踐意義觀點二任何有氣道困難的病種，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道，而導(dǎo)致插管困難觀點三建議采納一種直接的、全面的方法來定義氣道困難:

入口限制導(dǎo)管進入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄）視野妨礙直接喉鏡看清喉部組織結(jié)構(gòu)的因素（舌底張力大無法壓縮、腫瘤、疤痕、喉結(jié)高、咽部多余軟組織）

目標影響導(dǎo)管插入聲門的病理條件（聲門息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門移位）氣道困難的處理氣道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉緊張性

避免麻醉誘導(dǎo)藥物的不良反應(yīng)目前大多主張以保持清醒狀態(tài)、保留自主呼吸為原則清醒狀態(tài)下插管麻醉下插管病人痛苦心理創(chuàng)傷精神過度緊張者無法合作加重原有疾患甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥如冠心病、哮喘、顱內(nèi)壓增高等無法控制恒定血藥濃度或麻醉深度顧慮：呼吸道梗阻權(quán)衡利弊而選擇清醒下插管非手術(shù)方法手術(shù)方法成功失敗手術(shù)方法暫停手術(shù)考慮其它方法手術(shù)方法

非緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗但面罩通氣充分其它困難插管方法成功多次嘗試后失敗手術(shù)通氣面罩麻醉下手術(shù)使患者清醒限定性氣道管理麻醉下插管插管成功插管失敗考慮1恢復(fù)自主呼吸2使病人清醒3尋求幫助

緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗且面罩通氣不充分尋求幫助1次以上插管失敗緊急非手術(shù)通氣成功失敗失敗成功緊急手術(shù)通氣面罩通氣不充分ASA氣道困難的處理原則直接喉鏡下插管

經(jīng)鼻盲探插管

纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管

逆行引導(dǎo)插管

喉罩引導(dǎo)插管

光索引導(dǎo)插管

盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管插管技術(shù)MacintoshMagillBelscopeMcCoy多種喉鏡DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997外部按壓喉結(jié)方法Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997經(jīng)鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纖維光導(dǎo)喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作者經(jīng)驗不足

咽喉部分泌物或血液聚積

物鏡和聚焦鏡積霧

氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常

鏡干與導(dǎo)管內(nèi)徑差距過大

導(dǎo)管尖端頂住勺狀軟骨或聲帶常見失敗原因

逆行引導(dǎo)插管法環(huán)甲膜處細導(dǎo)管中空探條氣管導(dǎo)管喉罩喉罩操作方法

喉罩導(dǎo)管與氣囊結(jié)合處用硅膠墊高約28度角

使經(jīng)喉罩插管的成功率明顯提高我院曾