2023年檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)第十六章復(fù)習(xí)筆記

２０23年檢查技師考試臨床血液學(xué)第十六章復(fù)習(xí)筆記白血病第一節(jié)概述白血?。?eｕkemia）是一類(lèi)造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻,而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受克制并浸潤(rùn)其他器官和組織。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟限度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類(lèi)。急性白血?。ǎ罫)的細(xì)胞分化停滯在較早階段,多為原始細(xì)胞及初期幼稚細(xì)胞,病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。慢性白血病(ＣＬ)的細(xì)胞分化停滯在較晚的階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞,病情發(fā)展緩慢,自然病程為數(shù)年。另一方面，根據(jù)重要受累的細(xì)胞系列可將ＡL分為急性淋巴細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱急淋白血病或急淋,actlｔｅlymphoblasticｌeｕkemia,ALL)和急性髓細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱急粒白血病或急粒,ａcｔltemyｅlｏｉdｌeuｋemiａ，AＭL）。CＬ則分為慢性髓細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢粒白血病或慢粒,ｃhrｏnicmyｅlｏidｌeｕkemｉａ，CML)，慢性淋巴細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱慢淋白血病或慢淋，chroｎiclymｐhoｂlastiｃｌeIlkemia,CLＬ)及少見(jiàn)類(lèi)型的白血病如:毛細(xì)胞白血病(hａirycelｌleukemia，HＣL）、幼淋巴細(xì)胞白血病(prolympｈoｃyteleukeｍｉａ，PLL）等?！景l(fā)病情況】我國(guó)白血病發(fā)病率約為２.76/1０萬(wàn)。在惡性腫瘤所致的死亡率中,白血病居第6位(男)和第8位（女);兒童及35歲以下成人中，則居第1位。我國(guó)AL比CL多見(jiàn)(約5．５：1），其中AＭL最多(1.62／10萬(wàn)）,另一方面為ALL(O．69/1０萬(wàn)),CＭL(O.3６/１０萬(wàn)），CLL少見(jiàn)(０.05/10萬(wàn)）。男性發(fā)病率略高于女性(1.８1：1)。成人AL中以AMI．多見(jiàn)。兒童以ALＬ多見(jiàn)。CMI。隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高。ＣLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。我國(guó)白血病發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家。特別是CＬL局限性白血病的5%,而在歐美國(guó)家則占２5％~30%?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】人類(lèi)自血病的病因尚不完全清楚。（一)生物因素重要是病毒和免疫功能異常。成人Ｔ細(xì)胞白血?。馨土?ATＬ）可由人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒I型(humanTlympｔlocyｔot.ropｔｌicｖirus-Ⅰ，HTLV-I)所致。病毒感染機(jī)體后,作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi),一旦在某些理化因素作用下，即被激活表達(dá)而誘發(fā)白血病;或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。部分免疫功能異常者,如某些自身免疫性疾病患者白血病危險(xiǎn)度會(huì)增長(zhǎng)。(二)物理因素涉及X射線、γ射線等電離輻射。早在1９2０23初次報(bào)道了放射工作者發(fā)生白血病的病例。據(jù)國(guó)外調(diào)查的資料證實(shí)，19２9—1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍,而后隨著對(duì)防護(hù)的重視和防護(hù)措施的不斷完善,發(fā)病率漸減少。日本廣島及長(zhǎng)崎受原子彈襲擊后，幸存者中自血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和1７倍，患者多為AL和CMＬ。此外，過(guò)去對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療,真性紅細(xì)胞增多癥用３2P治療,其白血病發(fā)病率也較對(duì)照組高。研究表白，大面積和大劑量照射可使骨髓克制和機(jī)體免疫力下降,DNA突變、斷裂和重組,導(dǎo)致白血病的發(fā)生。(三）化學(xué)因素?cái)?shù)年接觸苯以及具有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。早年制鞋工人(接觸含苯膠水)的發(fā)病率高于正常人群的３~2０倍。有些藥物可損傷造血細(xì)胞引起白血病,如氯霉素、保泰松所致造血功能損傷者發(fā)生白血病的危險(xiǎn)性顯著增高；乙雙嗎啉是乙亞胺的衍生物，具有極強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用，與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系?？鼓[瘤藥物中烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ克制劑被公認(rèn)為有致白血病的作用。化學(xué)物質(zhì)所致的白血病以AＭL為多。(四)遺傳因素家族性白血病約占白血病的千分之七。單卵孿生子,假如一個(gè)人發(fā)生白血病,另一個(gè)人的發(fā)病率為1/５，比雙卵孿生者高1２倍。Dowｎs綜合征(唐氏綜合征)有２1號(hào)染色體三體改變，其白血病發(fā)病率達(dá)50/1０萬(wàn)，比正常人群高20倍。先天性再生障礙性貧血(Fａncｏnｉ貧血）、Ｂloom綜合征(侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張)、共濟(jì)失調(diào)一毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性免疫球蛋白缺少癥等白血病發(fā)病率均較高,表白白血病與遺傳因素有關(guān)。(五)其他血液病某些血液病最終也許發(fā)展為白血病,如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。一般說(shuō)來(lái),白血病發(fā)生至少有兩個(gè)階段:①各種因素所致的單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變,導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；②進(jìn)一步的遺傳學(xué)改變也許涉及一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致白血病。通常理化因素先引起單個(gè)細(xì)胞突變,爾后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因(如ｒas家族),并使部分抑癌基因失活(如p５3突變或失活）及凋亡克制基因(如ｂｃl-2)過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖。第二節(jié)急性白血?。罫是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并克制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。【分類(lèi)】國(guó)際上常用的法美英ＦAＢ分類(lèi)法將AL分為AＬL及AML兩大類(lèi)。AＭL共分８型。Ｍ0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型，minimallydiｆferenｔｉaｔeｄＡMＬ)骨髓原始細(xì)胞>30%,無(wú)嗜天青顆粒及AHer。小體，核仁明顯，光鏡下髓過(guò)氧化物酶(MＰO)及蘇丹黑Ｂ陽(yáng)性細(xì)胞<3%;在電鏡下,MPＯ陽(yáng)性;CD３３或ＣDｌ3等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性,淋系抗原通常為陰性。血小板抗原陰性。M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型,AＭLwｉthoutｍatuｒ8tｉon）原粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為Ｉ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型)占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NＥC，指不涉及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù))的90%以上，其中至少3%以上細(xì)胞為ＭPP陽(yáng)性。M２(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,AMLwｉthmatuｒａt(yī)ｉｏｎ)原粒細(xì)胞占骨髓ＮEＣ的３0％～8９%,其他粒細(xì)胞>10％，單核細(xì)胞<２0％。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病aeｕtｅpｒomyelocy畦cｌｅukemia，APL)骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)細(xì)胞在NEC中>３0%。Ｍ４(急性粒一單核細(xì)胞白血病，acｕteｍyeｌomｏnoｃytｉcleukｅmia,AMMＬ）骨髓中原始細(xì)胞占NEC的３０%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～8０%，各階段單核細(xì)胞>20％。M4E０(AMＬwitheoｓiｎｏｐhｉlia)除上述M4型各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在ＮEC中≥5％。M5（急性單核細(xì)胞白血病acｕtemｏｎoｃyticleukｅmia,AmoＬ)骨髓ＮEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80%。假如原單核細(xì)胞≥80％為:M5a、＜80%為Ｍ5ｂ。M6(紅白血病，ｅrｙthｒｏletｌkeｍia,ＥL)骨髓中幼紅細(xì)胞≥5０%，NＥＣ中原始細(xì)胞(I型+Ⅱ型）≥３0%。M7(急性巨核細(xì)胞白血病，aｃutemegakaryｏblasticleukemｉa，ＡmｅL)骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%。血小板抗原陽(yáng)性,血小板過(guò)氧化酶陽(yáng)性。ALL共分3型。L１:原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤1２μm）為主。L２:原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑>12μｍ)為主。L3(Bｕrｋｉtt型):原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主,大小較一致,細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。ＷHO髓系和淋巴腫瘤分類(lèi)法(２0２３)將患者Ｉ臨床特點(diǎn)與形態(tài)學(xué)(ｍotphoｌogｙ)和細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)(ｉmmuｎｏlogｙ）、細(xì)胞遺傳學(xué)(ｃytogenetｉｃｓ)和分子生物學(xué)(molｅｃｔalaｒbｉoｌｏgy)結(jié)合起來(lái)，形成MＩCM分型。如APL的診斷,更強(qiáng)調(diào)染色體核型和分子學(xué)結(jié)果。在FＡB分類(lèi)基礎(chǔ)上增設(shè)了有特定細(xì)胞遺傳學(xué)和基因異常的ＡML、伴多系增生異常的ＡML和治療相關(guān)的AML等三組白血病亞型?！九R床表現(xiàn)】AL起病急緩不一。急者可以是忽然高熱,類(lèi)似“感冒”,也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月通過(guò)多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。(一)正常骨髓造血功能受克制表現(xiàn)1．貧血部分患者因病程短，可無(wú)貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，特別是繼發(fā)于MDS者。2．發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為初期表現(xiàn)?？傻蜔?，亦可高達(dá)39～40℃以上,伴有畏寒、出汗等。雖然白血病自身可以發(fā)熱，但高熱往往提醒有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位,以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見(jiàn),嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等;革蘭陽(yáng)性球菌的發(fā)病率有所上升,如金黃包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者,可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見(jiàn)卡氏肺孢子蟲(chóng)病。３．出血以出血為初期表現(xiàn)者近4０%。出血可發(fā)生在全身各部位,以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月通過(guò)多為多見(jiàn)。眼底出血可致視力障礙。ＡPL易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至昏迷而死亡。有資料表白ＡL死于出血者占6２．２4%,其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的重要因素。(二)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝脾腫大淋巴結(jié)腫大以ＡLL較多見(jiàn)?？v隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T細(xì)胞AＬL。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除CＭL急性變外，巨脾罕見(jiàn)。2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見(jiàn)。發(fā)生骨髓壞死時(shí),可引起骨骼劇痛。3.眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤(gｒanuｌoｃyticsarcｏmａ)或綠色瘤(cｈloroｍａ)常累及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn),可引起眼球突出、復(fù)視或失明。4.口腔和皮膚AL特別是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?2NSL)ＣNSL可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在治療后緩解期，這是由于化療藥物難以通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見(jiàn),兒童尤甚，另一方面為M４、M5和M２。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈,重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚至抽搐、昏迷。6.睪丸睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大,多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于AＬL化療緩解后的幼兒和青年,是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤(rùn)其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過(guò)10×10９/L以上者，稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，低者可<1.0×1０９／L,稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類(lèi)檢查可見(jiàn)數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞?；颊叱Ｓ胁煌薅鹊恼＜?xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50%的患者血小板低于６0×１0９／L,晚期血小板往往極度減少。(二）骨髓象是診斷AＬ的重要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞（ＡNＣ)的30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO分類(lèi)將骨髓原始細(xì)胞≥2０%定為ＡL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生,以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如,并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。呱以多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)患者的原始細(xì)胞也也許<3０%，正常的巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。在原始和幼稚紅細(xì)胞≥5０%時(shí)，若非紅系有核細(xì)胞(ＮEＣ）中原始細(xì)胞≥30％，即可診斷為ＥL,不管這些原始細(xì)胞在ANC中是否大于３０％。少數(shù)骨髓增生低下但原始細(xì)胞仍占30%以上者稱為低增生性AＬ。Auer小體僅見(jiàn)于AＭI。，有獨(dú)立診斷意義。(三）細(xì)胞化學(xué)重要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類(lèi)白血病。常見(jiàn)白血病的細(xì)胞化學(xué)反映。(四)免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原,擬定其系列來(lái)源。造血干／祖細(xì)胞表達(dá)CD34．抗原，其他常用的免疫分型標(biāo)志見(jiàn)表6—9—2。.AＰL除CD１3和CD33陽(yáng)性外，還表達(dá)CＤ9和CＤ68,而HLA-DR陰性。急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫分型見(jiàn)表６—9—3。急性混合細(xì)胞白血病涉及急性雙表型（白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋系抗原)、雙克隆(兩群來(lái)源各自干細(xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋系抗原)或雙系列(除白血病細(xì)胞來(lái)自同一干細(xì)胞外余同雙克隆型)白血病，其髓系和一個(gè)淋系積分均>２。（五）染色體和基因改變白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如90％的M3有ｔ(15;17）(q22；q2１），該易位使15號(hào)染色體上的ＰMＬ(早幼粒白血病基因)與１7號(hào)染色體上ＲARa(維Ａ酸受體基因)形成PML-ＲAＲa融合基因。這是M3發(fā)病及用全反式維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。常見(jiàn)AML的染色體異常見(jiàn)表6—9—4。#FｏｒmatＩmgID_3＃（六)血液生化改變血清尿酸濃度增高,特別在化療期間。尿酸排泄量增長(zhǎng),甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血象異常。Ｍ5和M4血清和尿溶菌酶活性增高,其他類(lèi)型AＬ不增高。出現(xiàn)ＣNSＬ時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng),蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷白血病一般不難。但因白血病細(xì)胞類(lèi)型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后亦隨之改變，故初診患者應(yīng)盡力獲得全面MＩCM資料,以便評(píng)價(jià)預(yù)后,指導(dǎo)治療,并應(yīng)注意排除下述疾病。(一)骨髓增生異常綜合征該病的ＲAEB及RAEＢ—t型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞小于2０%。WHO分類(lèi)法已將RＡEB—t(原始細(xì)胞2０%～3０%)劃為AL。(二)某些感染引起的白細(xì)胞異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同,血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升,病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí),血象中淋巴細(xì)胞增多,但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性。骨髓原幼細(xì)胞不增多。(三）巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多,幼紅細(xì)胞ＰAＳ反映常為陰性，予以葉酸、VitBｌ2治療有效。(四)急性粒細(xì)胞缺少癥恢復(fù)期在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺少癥的恢復(fù)期,骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多。但該癥多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞中無(wú)Aｕer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。【治療】白血病確診后,醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡患者知情權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療制度，以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊吆图覍佟８鶕?jù)患者的MIC:M結(jié)果及臨床特點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的方案治療。考慮治療需要及減少患者反復(fù)穿刺的痛苦,建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植(ＨSＣT）者應(yīng)抽血做HＬA配型。(一)一般治療1.緊急解決高白細(xì)胞血癥當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)＞200×109/Ｌ，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯（LeＬlkostasｉｓ），表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫,反映遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存,高白細(xì)胞不僅會(huì)增長(zhǎng)患者初期死亡率,也增長(zhǎng)髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞>100×10９／L時(shí),就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī),單采清除過(guò)高的白細(xì)胞（Ｍ3型不首選）,同時(shí)給以化療和水化?？砂窗籽》诸?lèi)診斷實(shí)行相應(yīng)化療方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)解決:ALＬ用地塞米松10mg/m２,靜脈注射；AMＬ用羥基脲1.5~2.5ｇ/6ｈ(總量6～10g/ｄ)約３６小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。需防止白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。2.防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒缺將連續(xù)相稱長(zhǎng)時(shí)間。粒缺期間,患者宜住層流病房或消毒隔離病房。GCSF可縮短粒缺期，用于ALL，老年、強(qiáng)化療或伴感染的AＭL。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。詳見(jiàn)本篇第七章。3.成分輸血支持嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞維持Hb>８0g/Ｌ,白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜立即輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增長(zhǎng)血黏度。假如因血小板計(jì)數(shù)過(guò)低而引起出血,最佳輸注單采血小板懸液。在輸血時(shí)為防止異體免疫反映所致無(wú)效輸注和發(fā)熱反映，可以采用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞。擬行異基因HSＣＴ者及為防止輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA－GVHＤ），輸注前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照２5~30Gy，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。4.防治高尿酸血癥腎病由于自血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高,積聚在腎小管,引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水。最佳2４小時(shí)連續(xù)靜脈補(bǔ)液。使每小時(shí)尿量＞1５０ml／m2并保持堿性尿。在化療同時(shí)給予別嘌醇每次100mg，每日3次,以克制尿酸合成。少數(shù)患者對(duì)別嘌醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過(guò)敏,應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無(wú)尿時(shí),應(yīng)按急性腎衰竭解決。5.維持營(yíng)養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡,給患者高蛋白、高熱量、易消化食物,必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(二)抗白血病治療抗白血病治療的第一階段是誘導(dǎo)緩解治療,化學(xué)治療是此階段白血病治療的重要方法。目的是使患者迅速獲得完全緩解(coｍpleteremission,CR），所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109／Ｌ，血小板≥１00×109／Ｌ,白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原單＋幼單或原淋+幼淋)≤5%，M３型原粒+早幼?！埽?，無(wú)Auｅr小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。抱負(fù)的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。達(dá)成CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段,即緩解后治療,重要方法為化療和造血干細(xì)胞移植（HＳCＴ)。誘導(dǎo)緩解獲CR后,體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞,稱之為微小殘留病灶(ＭRD)。此時(shí)，AＬ體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量大約由發(fā)病時(shí)的１010～１012降至10８～10９；同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、睪丸及卵巢等髓外組織器官中，由于常規(guī)化療藥物不易滲透，也仍可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。為爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期無(wú)病生存(DFＳ）和痊愈,必須對(duì)MＲI)進(jìn)行CR后治療,以清除這些復(fù)發(fā)和難治的根源。1.ALL治療隨著支持治療的加強(qiáng)、多藥聯(lián)合方案的應(yīng)用、大劑量化療和ＩＩＳCＴ的推廣,成人ＡLL的預(yù)后已有很大改善,CR率可達(dá)成80%～９０%。ＡLＬ治療方案選擇需要考慮年齡、ALL亞型、治療后的MRI)和耐藥性、是否有干細(xì)胞供體及靶向治療的藥物等。(１)誘導(dǎo)緩解治療:長(zhǎng)春新堿(VＣＲ)和潑尼松(Ｐ）組成的VP方案是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案。VP方案能使５0%的成人ＡLL獲CR,ＣR期３～8個(gè)月。VCR重要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類(lèi)藥物(如柔紅霉素，DNＲ）組成DＶP方案,CＲ率可提高至70%以上，但蒽環(huán)類(lèi)藥物有心臟毒性作用,對(duì)兒童尤甚。DＮR、阿霉素、去甲氧柔紅霉素（IＤA)、表柔比星的累積量分別達(dá)1000mg/m2、500mｇ/m2、300ｍg／m2和９0０ｍg／m2時(shí)，心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)為1％～１0%。DＶP再加左旋門(mén)冬酰胺酶(L-AＳＰ)即為ＤVＬＰ方案,Ｌ-ＡSＰ提高患者DFＳ,是大多數(shù)AＬＬ采用的誘導(dǎo)方案。Ｌ－ASP的重要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過(guò)敏反映。在DVLＰ基礎(chǔ)上加用其他藥物，涉及環(huán)磷酰胺(ＣTX）或阿糖胞苷（Ａｒa-C）,可提高T－ALL的CＲ率和DFS。成熟BALL和ＡLL-Ｌ3型采用含大劑量(HD)CTX和HＤＭTX(甲氨蝶呤）方案反復(fù)短程強(qiáng)化治療，總生存率已由局限性10%達(dá)50%以上。伴有t（9；２2)的ALＬ可以合用伊馬替尼進(jìn)行靶向治療。(2）緩解后治療:緩解后強(qiáng)化鞏固、維持治療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(ＣＮSL）防治十分必要。如未行異基因HＳＣT，AＬL鞏固維持治療一般需3年。定期檢測(cè)MＲＤ并根據(jù)亞型決定鞏固和維持治療強(qiáng)度和時(shí)間。LASＰ和HDMTX已廣為應(yīng)用并明顯改善了治療結(jié)果。HDMTＸ的重要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時(shí)需要充足水化、堿化和及時(shí)甲酰四氫葉酸鈣解救。大劑量蒽環(huán)類(lèi)、依托泊苷和Ara-C在鞏固治療中作用,特別是遠(yuǎn)期療效仍待觀測(cè)。對(duì)于ALI。,即使通過(guò)強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療,仍需維持治療。巰嘌呤(6MＰ)和MTX聯(lián)合是普遍采用的有效維持治療方案。一般控制白細(xì)胞在３×109／Ｌ以下，以控制MRD。為防止ＣNSL,鞘內(nèi)注射MTXｌ0mg，每周一次，至少六次。復(fù)發(fā)指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見(jiàn)。此時(shí)可選擇原誘導(dǎo)化療方案再誘導(dǎo)，如DVP方案,CR率可達(dá)２９%～69%。若選用ＨＤAra—Ｃ聯(lián)合米托蒽醌(NVＴ)或其他藥物如氟達(dá)拉濱,效果更好。如復(fù)發(fā)在初次CＲ期１8個(gè)月后，再次誘導(dǎo)化療緩解幾率相對(duì)高。但ALＬ一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常短暫(中位2~３個(gè)月),長(zhǎng)期生存率<5%。髓外白血病中以CNSI。最常見(jiàn)。單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時(shí)檢出骨髓MRD，血液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)。因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時(shí),需行全身化療。對(duì)ＣＮSL防止有顱脊椎照射和腰穿鞘注兩種方法。顱脊椎照射療效確切，但其不良反映:繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受損、認(rèn)知障礙和神經(jīng)毒性限制了應(yīng)用?，F(xiàn)在多采用初期強(qiáng)化全身治療和鞘注防止ＣNＳL發(fā)生，以省略顱脊椎照射，將其作為CNSL。發(fā)生時(shí)的挽救治療。一旦發(fā)生CＮＳL，未接受過(guò)照射者采用HＤＭTX(或HDAra-C)聯(lián)合ＣNS照射，至少半數(shù)病例有效;否則可聯(lián)合鞘內(nèi)給藥。但是,有照射史的CNSL，鞘內(nèi)給藥的有效率僅30%。要注意此類(lèi)治療的中樞神經(jīng)毒性(如白質(zhì)腦病）作用。對(duì)于睪丸白血病患者,即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。ＨSCＴ對(duì)治愈成人ALL至關(guān)重要。異基因HSCＴ可使40%～65%的患者長(zhǎng)期存活。重要適應(yīng)證為:①?gòu)?fù)發(fā)難治AＬＬ;②CR2期ＡLL;③CRl期高危AＬL:如染色體為ｔ(9;22）、t(4;１1）、+８者;WBC>30×109/Ｌ的前B－ＡＬL和１00×10９／Ｌ的T-ALL；獲CR時(shí)間>4～6周,CR后MＲＤ偏高，在鞏固維持期連續(xù)存在或仍不斷增長(zhǎng)。詳見(jiàn)本篇第二十章。２.AＭL治療近年來(lái)，由于強(qiáng)烈化療、HSCＴ及有力的支持治療,60歲以下AMI?；颊叩念A(yù)后有很大改善，約30％~50%的患者可望長(zhǎng)期生存。(1）誘導(dǎo)緩解治療:①ＤA(３+７）方案:ＤNR45mg/（m2·d)靜脈注射，第1~3天；Aｒa—C100mg/(m2·d)，連續(xù)靜脈滴注,第1~7天。６０歲以下患者,總ＣR率為６3%(５0%~８0%）。用NVＴ8~1２mg／(m２·ｄ）替代I）NＲ,效果相等,但心臟毒性低。用IＤA12mg/(m2·d)代替ＤＮR,年輕患者中CＲ率增長(zhǎng)。ＩDＡ+Arａ—C＋vPｌ6聯(lián)合應(yīng)用可使年輕AＭL。患者獲得80%CＲ率。HDAｒa-C方案不增長(zhǎng)CＲ率，但對(duì)延長(zhǎng)緩解期有利。劑量增長(zhǎng)的誘導(dǎo)化療能提高一療程CR率和緩解質(zhì)量,但相關(guān)毒性亦隨之增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)創(chuàng)用HoAP或HA（H高三尖杉酯堿3～6mg/d,靜脈滴注5～7天)方案誘導(dǎo)治療ＡＭL,CR率為60%~65%。1療程獲CR者DFｓ長(zhǎng),通過(guò)2個(gè)療程誘導(dǎo)才達(dá)CR者５年ＤFS僅1０%。達(dá)CR所用的誘導(dǎo)時(shí)間越長(zhǎng)則DFＳ越短。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未CＲ者提醒患者－原發(fā)耐藥存在，需換方案或進(jìn)行異基因HSCT。②ＡPL患者采用AＴRA25~45mg/（m２·ｄ）口服治療直至緩解。ATＲA可誘導(dǎo)帶有t(15；１7)(q22;q21）/PＭL-RAＲa融合基因的早幼粒白血病細(xì)胞分化成熟。AＴRA+化療的CＲ率為7０%～９5％，同時(shí)減少“維Ａ酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。維A酸綜合征多見(jiàn)于AＰL單用ＡTRA誘導(dǎo)過(guò)程中,發(fā)生率為3%~30%，發(fā)生機(jī)制也許與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增長(zhǎng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增長(zhǎng)、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生ATRA綜合征。治療涉及暫時(shí)停服AＴＲＡ,吸氧,利尿,地塞米松１0mg靜脈注射,每日2次,白細(xì)胞單采清除和化療等。ATRA的其他不良反映為頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨痛、肝功能損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。APL常伴有原發(fā)纖溶亢進(jìn),合并出血者除服用ＡTＲA外,還需抗纖溶治療,補(bǔ)充凝血因子和血小板。如有DＩC，可酌情應(yīng)用小劑量肝素。對(duì)高白細(xì)胞的，APＬ,也可將砷劑作為一線藥物。砷劑小劑量能誘導(dǎo)APL白血病細(xì)胞分化、大劑量則誘導(dǎo)其凋亡。成人用Ｏ.1%的As2Ｏ３（亞砷酸)注射液10ｍl稀釋于5%ＧS或NＳ２50～500ml中靜滴３~4小時(shí)，兒童劑量按體表面積６mg／(m2·d),每日一次,4周為一療程，每療程可間隔5～7天，亦可連續(xù)應(yīng)用,連用2個(gè)月未CＲ者應(yīng)停藥。(2)緩解后治療：誘導(dǎo)CR是AML長(zhǎng)期DFS關(guān)鍵的第一步，但此后若停止治療，則復(fù)發(fā)幾乎不可避免。復(fù)發(fā)后不行ＨＳCT則生存者甚少。AML緩解后治療的特點(diǎn)為①AＭL的CNSL發(fā)生率僅2%,初診高白細(xì)胞、伴髓外病變、M4/M5、t(８；21)或inｖ(1６)、CD7＋和CD56＋者應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)防止性用藥。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位在AMI。ＣＲ后仍將ＣＮSI＿，防止列為常規(guī),鞘內(nèi)注藥至少1次，但較AＬL防止次數(shù)明顯減少。②AML比ＡLＬ治療時(shí)間明顯縮短,AＰL用ATRA獲得CR后采用化療與ATRA或砷劑交替維持治療2~３年