2023年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試病史采集萬能模板

病史采集萬能公式一、現(xiàn)病史:1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問①、病因、誘因(著涼、勞累、飲食、藥物、外傷、情緒等)。②、癥狀特點(起病時間、緩急，起病部位、強度、大小、類型、性狀、次數(shù),有無放射/傳導／轉移，加重及緩解因素等）。③、隨著癥狀(與鑒別診斷有關的重要陽性癥狀和陰性癥狀）。２、診療通過①、是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（盡也許多的舉例與主訴密切相關的檢查項目）。②、做過哪些治療（與所考慮疾病相關的治療，如抗感染、降壓、護胃等），治療效果如何？3、一般情況即發(fā)病以來，精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。二、其他相關病史：１、藥物過敏史、手術史、傳染病史、冶游史等。2、相關病史：既往有無類似發(fā)作史、家族史等。（兒童需詢問出生時有無窒息、喂養(yǎng)、生長發(fā)育史；婦女需詢問月經(jīng)、生育史)。**＊****＊*＊＊**＊＊************＊*＊***＊*****************＊***********＊＊*＊*********一、發(fā)熱1、病因、誘因:有無受涼、創(chuàng)傷？2、重要癥狀特點:熱度?病程？性質(zhì)（連續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱）？連續(xù)時間?加重或緩解因素？3、隨著癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血?昏迷?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?６、相關病史:7、藥物過敏史、手術史＊＊********＊*＊****＊*＊**＊*＊***＊*＊*****＊*＊*＊******＊***********＊＊**＊*****＊*＊*＊＊*二、頭痛1、病因誘因：2、重要癥狀特點：發(fā)作急緩限度？病程?疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?限度?連續(xù)時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關系）?3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦急、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?６、相關病史：７、藥物過敏史、手術史*＊********＊*＊*＊*********＊*＊***＊*＊*＊**＊***＊＊＊＊＊＊＊****＊**＊**＊＊*＊**＊****＊*＊＊*＊*三、胸痛1、病因誘因：2、重要癥狀特點：發(fā)作急緩限度?病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？(有無放射痛？）限度?連續(xù)時間？影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張？)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？3、隨著癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解？6、相關疾病史:既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好?７、藥物過敏史、手術史**＊***＊*＊＊＊**＊*****＊****＊***＊***＊******＊******＊**＊＊*＊**＊***＊******＊＊＊*＊****＊四、腹痛1、病因誘因：2、重要癥狀特點:發(fā)作急緩限度？病程?部位?性質(zhì)？范圍?發(fā)生時間(餐前？餐后？）和進食的關系?和體位關系?3、隨著癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮？４、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?６、相關病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？７、藥物過敏史、手術史****＊**＊*＊****＊**＊＊＊***＊********＊****＊**＊*****＊**＊********＊*＊**＊*****＊******五、關節(jié)痛1、病因誘因:2、重要癥狀特點:起病急緩?病程(演變?）性質(zhì)(是否游走性？有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形?）限度？和天氣、活動的關系？3、隨著癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?６、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關節(jié)病史、關節(jié)外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？7、藥物過敏史、有無關節(jié)手術史？****＊**＊***＊**********＊＊*************＊＊***＊**＊＊****＊**＊*＊＊*＊****＊***＊**＊***＊六、水腫1、病因誘因：2、重要癥狀特點:水腫部位?發(fā)展快慢？進展速度?限度？性質(zhì)(凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關系?3、隨著癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史？４、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術史**＊*****＊**＊＊*＊＊＊＊**＊*＊*****＊*****＊*＊********＊*＊*******＊*＊*＊＊**＊＊*＊＊***＊****七、呼吸困難1、病因誘因：2、重要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進性？）限度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性？還是呼吸都感到困難？)緩解因素?和體位、時間的關系？3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀）?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？６、相關病史:既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史？＊***＊*＊＊＊＊＊*＊**************＊＊*******＊*＊*********＊****＊*＊＊***＊＊*＊************八、咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無服血管緊張素轉換酶劑?2、重要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)限度?時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加?。浚┛人缘囊羯?？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？3、隨著癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？７、藥物過敏史***＊*＊***＊*********＊＊*****＊****************＊＊****＊****＊＊*****＊***＊***＊*****＊九、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、重要癥狀特點：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出？)咯血的量？血液的顏色與性狀?３、隨著癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?４、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？7、藥物過敏史＊＊**＊*****************＊**＊**＊**＊**＊****＊**＊**＊************＊***＊*＊＊*＊＊＊******十、惡心與嘔吐1、病因誘因：2、重要癥狀特點：發(fā)作急緩（連續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的限度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進食的關系?3、隨著癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常(注意早孕）？７、有無服藥史及藥物過敏史?*********＊****＊*＊***＊**＊***＊*****＊*********＊**＊*＊*＊**＊＊****＊*****＊***＊**＊***十一、嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、重要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)？復發(fā)?）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、連續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀？3、隨著癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液??？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？7、有無藥物過敏史及消化道手術史？＊******＊＊＊＊＊＊*********＊＊**＊**＊****＊*****＊***＊*＊＊********＊*＊*＊＊＊*********＊＊**十二、便血１、病因誘因:2、重要癥狀特點:便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(連續(xù)性？間歇性？）每次連續(xù)時間?每日便血次數(shù)？便血量?血液顏色？與大便的關系(相混?不相混？)便血形式(與大便一起排出？便后滴出？噴射性?紙巾上有鮮血？)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、隨著癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？7、有無藥物過敏史及胃腸手術史?＊＊****＊***＊*＊***＊＊＊*＊***************＊***＊＊******＊*＊**************＊**********十三、腹瀉１、病因誘因：2、重要癥狀特點：起病急緩?病程?性質(zhì)(連續(xù)性？間歇性?復發(fā)性?)大便的次數(shù)和天天大便的量？糞便的性狀、顏色？３、隨著癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關病史：既往有無類似病史?有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾?。坑袩o服瀉藥史？流行病學史？7、有無藥物過敏史及胃腸手術史?**＊*******＊*＊********＊*＊＊**＊＊**＊**＊*****＊＊*＊******＊*＊*****＊****＊*＊*＊***＊*＊**十四、黃疸1、病因誘因:2、重要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？)皮膚鞏膜黃染限度及色澤？是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、隨著癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關病史：既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾??？7、藥物過敏史＊**＊*******＊**＊＊***********＊****＊******＊*＊***＊＊＊＊＊**＊＊*＊*****＊*＊************十五、消瘦1、病因誘因:體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦２、重要癥狀特點:體重下降的時間和范圍?食欲變化（亢進、正常、減退？）3、隨著癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱）、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病?有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?７、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史?**＊*＊*******＊＊***＊＊＊***＊**＊*****＊**＊*******＊*＊**＊＊*****＊****＊*******＊＊*＊****十六、心悸1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增長、心臟神經(jīng)官能癥2、重要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）?發(fā)作頻率?連續(xù)時間?緩解因素？進展性況?與體力活動關系?3、隨著癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化５、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好？7、藥物過敏史＊**＊****＊*********＊****＊*****＊＊***＊*******＊*＊****＊*＊***＊****＊***＊＊*＊***＊***＊十七、驚厥１、病因誘因:特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）２、重要癥狀特點:驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、連續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時間、連續(xù)時間、緩解因素？3、隨著癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？4、全身狀態(tài):5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、藥物過敏史*******＊********＊＊*******＊*******＊**＊***＊*＊***********＊***＊******＊＊*＊*＊＊＊**＊十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、重要癥狀特點:發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的限度?過程（時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何?３、隨著癥狀:是否隨著發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后順序。4、全身狀態(tài):5、診療通過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效?6、相關疾?。杭韧袩o類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾?。?、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好?＊****＊＊**＊************＊＊＊****＊**＊＊********＊＊**＊*＊＊**＊＊＊******＊＊*＊*＊＊*＊****＊*十九、少尿１、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性2、重要癥狀特點：天天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色？3、隨著癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療通過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史?7、藥物過敏史＊**＊*＊***＊***＊****＊**＊＊＊**＊*********＊*＊********＊**＊***＊***＊*＊*******＊*＊*****二十、多尿1、病因誘因:高滲性多尿、低滲性多尿2、重要癥狀特點：天天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？