糖尿病早期篩查與管理策略

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糖尿病早期篩查與管理策略空軍航空醫(yī)學(xué)研究所研究員中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會候任主任委員中華健康管理學(xué)雜志副總編輯

武留信

2013-08-24（福建）目錄當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略Ⅱ型糖尿病主要并發(fā)癥的篩查與管理當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢全球2010、2030糖尿病患者人數(shù)(20-79歲)當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢

2010年全球糖尿病患病率(20-79歲)預(yù)計2030年全球糖尿病患病率(20-79歲)7

我國糖尿病患病率調(diào)查PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina,楊文英等，Thenewenglandjournalofmedicine，march25,2010，1091-11002007.6-2008.5，調(diào)查了來源于14個省的46,239例20歲以上我國成年人，對患病率進行調(diào)查，對參加者進行OGTT試驗，來確診糖尿病、糖尿病前期，對于已有糖尿病史則預(yù)先記錄。糖尿病前期糖尿病最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的中國糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，中國糖尿病患病率已達9.7%（患病人數(shù)達9千余萬），糖尿病前期的人群達到近1.5億。異常情況總體男性女性糖尿病4.1%4.2%4.0%空腹血糖5.6-6.1mmol/L27.2%30.1%22.8%空腹血糖>6.1mmol/L8.1%9.5%6.1%餐后血糖7.8-11.1mmol/L11.7%14.4%9.3%餐后兩小時>11.1mmol/L11.0%11.7%10.1%

糖尿病及血糖增高檢出率自：2008《中國體檢數(shù)據(jù)報告》當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢異常情況總體男性女性糖尿病史4.8%5.4%3.8%空腹血糖6.1-6.9mmol/L6.8%8.0%4.4%空腹血糖≥7.0mmol/L5.3%6.5%3.1%餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L20.7%21.7%15.7%餐后兩小時≥11.1mmol/L13.0%12.9%13.6%

糖尿病及血糖增高檢出率自：2009《中國體檢數(shù)據(jù)報告》當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢自：2009《中國體檢數(shù)據(jù)報告》當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢11

發(fā)病癥狀不明顯，很難在初發(fā)時期確診；患病率急劇增加，流行趨勢短期內(nèi)難以緩解：全球1994

年為1.20億；1997年為1.35億；2000年為1.75億；2010

年為2.39億；2025年將突破3.00億；發(fā)病年齡越來越趨于年輕化，不少國家Ⅱ型糖尿病已占糖尿病兒童的50%-80%；

自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

Ⅱ型糖尿病患病特點當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢12

后備軍人群巨大，以血糖升高和糖耐量受損為主要表現(xiàn)；是心肌梗塞的等危癥，在妊娠期高發(fā)；和肥胖、高血壓及血脂異常密切相關(guān)。容易引發(fā)/伴發(fā)心腦血管疾病和慢性腎臟疾患

自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

Ⅱ型糖尿病患病特點當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢13

城市化速度加快

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢

Ⅱ型糖尿病危險因素流行特點14

中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20～30歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%。

自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

老齡化趨勢明顯當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢15

城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國城市中主要交通工具進入了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動強度已大幅減少。同時生活節(jié)奏的加快，也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

生活方式改變顯著當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢16

體質(zhì)人類學(xué)研究證明，現(xiàn)代人的體質(zhì)成分與形體發(fā)生了很大變化，突出表現(xiàn)在：體形肥胖、脂肪成分占優(yōu)、肌肉成分與力量下降、人的模樣差異越來越小。

科技改變生活，生活（方式）影響健康！

生活方式改變顯著（體質(zhì)人類學(xué)研究）當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢17

生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2007-08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。

自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

肥胖和超重明顯增加當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢18

在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險比為1.6。在發(fā)達國家和地區(qū)華人糖尿病的患病率高于白種人。新加坡、中國香港、中國臺灣地區(qū)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率7.7%~11%，毛里求斯25~75歲華人糖尿病患病率均超過了11%。自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

中國人的易感性當(dāng)前Ⅱ型糖尿病及其風(fēng)險的流行態(tài)勢Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)Ⅱ型糖尿病高危人群

有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡≥40歲；超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)Ⅱ型糖尿病高危人群

高血壓（血壓≥140/90mmHg），或在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）

及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，以及伴有相關(guān)不良生活方式；有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者；嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。自：《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）

空腹血糖餐后血糖口服葡萄糖耐量試驗注射葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白體檢中常用門診常用現(xiàn)今常用糖尿病檢測Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)高危人群監(jiān)測技術(shù)但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性。

傳統(tǒng)糖尿病檢測手段有很大的局限性根據(jù)DECODE的研究,在1517例糖尿病病人檢測試驗中,同時滿足WHO靠空腹血糖葡萄糖試驗和餐后2小時血糖葡萄糖試驗而檢出的糖尿病病人僅為28%。單純靠空腹血糖葡萄糖試驗異常而檢出的糖尿病病人僅為40%。單純靠餐后2小時血糖葡萄糖試驗異常而檢出的糖尿病病人僅為31%DECODEStudyGroupEDEG.Isthecurrentdefinitionfordiabetesrelevanttomortalityriskfromallcasesandcardiovascularandnoncardiovasculardiseases.(Diabetescare.2003;26(3):688-96Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)通過檢測人體自主神經(jīng)功能異常改變能否成為糖尿病早期預(yù)測的新途徑？

UKPDS的研究表明:糖尿病周圍神經(jīng)病變包括末梢感覺運動多神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變。(Diabetesworld,Sep2008,Vol2No.9)糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生要遠遠早于周圍神經(jīng)的病變.(UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Lancent.1998:352:837-835)

Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)新近國內(nèi)開始研究應(yīng)用來自法國的一種糖尿病早期風(fēng)險評估方法（EZSCAN），通過檢測人體汗液分泌功能，評價糖尿病早期自主神經(jīng)異常，進而預(yù)測糖尿病發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)外初步研究表明：該技術(shù)與傳統(tǒng)OGTT檢查結(jié)果具有一定的符合性，且具有方便快捷的優(yōu)點。Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)eZscan的基本原理是汗腺胞囊纖維測試汗腺測試是一個現(xiàn)有的通過胞囊氯離子濃度的診斷方法研究結(jié)果表明eZscan能夠基于氯離子濃度診斷胞囊仟維化的程度能夠通過汗腺在外部條件改變的前提下檢測到電化學(xué)參數(shù)的改變糖尿病早期篩查及預(yù)測預(yù)警早期的糖尿病和胰島素抵抗會引發(fā)末梢神經(jīng)病變和仟維化

其結(jié)果是汗腺由于末梢神經(jīng)病變而引發(fā)相應(yīng)的改變汗腺的相應(yīng)改變又可以通過汗液的變化被測量出來 Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)糖尿病患者血糖監(jiān)測技術(shù)自我血糖監(jiān)測（ＳＭＢＧ）：通過血糖測試筆自我監(jiān)測血糖，是血糖監(jiān)測的基本形式；動態(tài)血糖監(jiān)測（ＣＧＭ）：連續(xù)監(jiān)測３ｄ血糖動態(tài)變化；糖化血清白蛋白監(jiān)測（ＧＡ）：反映２～３周平均血糖水平；糖化血紅蛋白監(jiān)測（ＨｂＡ１ｃ）：監(jiān)測２～３個月平均血糖水平；自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病高危人群早期篩查技術(shù)Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：飲食管理：

以低碳水化合物、低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入，改善胰島素抵抗、減低體重并降低血糖水平；將飲食中飽和脂肪酸（如動物脂肪）攝入量控制在總熱量的7%以下，減少反式脂肪酸攝入。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）

Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：飲酒管理：

大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統(tǒng)風(fēng)險水平，因此應(yīng)建議高危人群或患者戒酒或限酒。男性每日酒精攝入量應(yīng)≤25克，女性≤15克.自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）

Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：運動管理：

堅持規(guī)律性的中等強度有氧運，運動后其心率達到最大心率的50-70%為宜。體重在正常范圍者每日運動時間不少于30分鐘，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加運動量，每日運動時間不少于1小時，每周不少于5天。若無禁忌證，應(yīng)鼓勵每周進行2-3次阻抗訓(xùn)練。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：體重管理：

應(yīng)嚴格控制飲食總熱量，超重者應(yīng)比理想體重者要減少10%的飲食總熱量，肥胖者減少20%，即男性每天攝入2000千卡，女性攝入1800千卡；加強體力鍛煉及有氧運動，通過消耗熱量減輕體重。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：戒煙管理：與一般人群相比，吸煙可對Ⅱ型糖尿病患者預(yù)后產(chǎn)生更為顯著的不良影響，包括加速微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生并縮短預(yù)期壽命，因此對Ⅱ型糖尿病患者及其高危個體必須進行嚴格的戒煙管理；自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略生活方式管理：戒煙管理：強調(diào)在臨床實踐中應(yīng)常規(guī)詢問Ⅱ型糖尿病患者是否吸煙，對于吸煙者應(yīng)遵循我國臨床戒煙指南，進行健康咨詢、技術(shù)指導(dǎo)以及必要的藥物干預(yù)等綜合措施幫助其戒煙。必要時采用尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，以提高戒煙成功率。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略血糖管理：對糖代謝異常高危人群的識別與一級預(yù)防，特別是對于HbA1c增高者（≥5.7%者，特別是≥6.5%者）應(yīng)高度視為糖代謝異常高危人群；積極開展糖尿病的早期篩查；規(guī)范高血糖的非藥物與藥物干預(yù)；自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略血糖管理：做好血糖水平監(jiān)測與療效評估；患者隨訪與健康教育等內(nèi)容。降糖干預(yù)目標(biāo)管理：空腹血糖（≥7.0mmol/L）、葡萄糖負荷后2小時血糖(≥11.1mmol/L)、隨機血糖（≥11.1mmol/L）、HbA1c（≥5.7%）。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略血壓管理：糖尿病與高血壓均為心血管系統(tǒng)最重要的危險因素，當(dāng)二者并存時可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生更大危害，因此在降糖治療的同時還應(yīng)積極干預(yù)高血壓，以最大程度的降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險性。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理管理血壓管理：推薦將<130/80mmHg作為多數(shù)T2DM患者的降壓治療目標(biāo)值。但是對于高齡、一般健康狀況較差或已經(jīng)發(fā)生嚴重缺血性心臟病的患者，過于嚴格的血壓控制可能會對患者產(chǎn)生不利影響，因此可將<140/90mmHg作為此類患者的血壓目標(biāo)值。在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上采用聯(lián)合用藥使血壓達標(biāo)。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年）

Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略血脂管理：血脂異常特別是高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，當(dāng)T2DM患者并存血脂異常時其發(fā)生心血管事件的危險性進一步增高；監(jiān)測血脂水平，分層進行干預(yù)，主要措施包括：控制飲食總熱量攝入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入，適量增加n-3脂肪酸(如魚油與魚類食品)、纖維素和植物甾醇（如植物油）攝入，增加體力運動，將體重控制在理想水平內(nèi)；自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略對于已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療，將LDL-C控制于2.6mmol/L(100mg/dl)以下，將TG降低至1.7mmol/L(150mg/dl)以下；將HDL-C升高至1.0mmol/L(40mg/dl)（男性）或1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。自：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略其他管理措施：微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)：T2DM患者一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，無論有無高血壓，均應(yīng)在繼續(xù)降血糖控制糖尿病的基礎(chǔ)上，開始應(yīng)用ARB或ACEI治療。國內(nèi)、外的大量循證醫(yī)學(xué)試驗結(jié)果顯示，如此治療能夠有效減少尿白蛋白排泄，延緩腎損害發(fā)展，減少心血管并發(fā)癥及死亡率。Ⅱ型糖尿病主要風(fēng)險因素管理策略其他管理措施：抗血小板治療：若無禁忌證，所有具有心血管事件史的T2DM患者均應(yīng)服用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）進行二級預(yù)防。具有使用阿司匹林適應(yīng)證但不能耐受治療者，可應(yīng)用氯吡格雷替代（75mg/d）。Ⅱ型糖尿病主要慢性并發(fā)癥的篩查與管理

Ⅱ型糖尿病主要慢性并發(fā)癥的篩查與管理Ⅱ型糖尿病的主要慢性并發(fā)癥糖尿病腎病變糖尿病視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足

糖尿病的慢性并發(fā)癥主要為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，多從血管內(nèi)皮功能障礙開始！

Ⅱ型糖尿病主要慢性并發(fā)癥的篩查與管理疾病的早期階段,血管內(nèi)皮受高血脂、高血糖等心血管危險因子的作用,首先發(fā)生功能性的改變;疾病后期由于血管內(nèi)皮的持續(xù)損傷,功能障礙進一步加重,則出現(xiàn)病理性的改變。目前，血管內(nèi)皮功能紊亂已被作為動脈粥樣硬化的始動因素，還可同時伴有胰島素抵抗,因此血管內(nèi)皮功能檢測在大血管病變及糖尿病的血管病變中起到重要作用。內(nèi)皮功能與動脈血管病變

內(nèi)皮功能檢測是血管功能檢測最早的一個標(biāo)志之一！我們需要在內(nèi)皮損傷階段，即未出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊或動脈粥樣硬化斑塊形成早期，檢測內(nèi)皮功能病變，并進行及時的干預(yù)和治療，這樣可以在很大程度上有利于心血管疾病的預(yù)防。

研究證明動脈內(nèi)皮細胞既是許多心血管危險因素的靶器官，又與高血壓、動脈粥樣硬化的發(fā)病以及最終的心腦血管病事件密切相關(guān)，具有雙重作用。其中一氧化氮（NO）的作用尤其令人關(guān)注。首次FMD報道CelermajerDSetal.TheLancet1992;340:1111-1115.FMD檢測共識CorrettiM