院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥VTE防治工作手冊(cè)

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕防治工作手冊(cè)第一局部、住院患者VTE防治工作的意義靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboermbilism，VTE〕包括肺血栓栓塞癥〔plumonarythromboermbilism，PTE〕和深靜脈血栓形成〔deepthrombosisDVT〕兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要緣由之一，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院治理者的高度重視。院內(nèi)VTE涉及多個(gè)科室，與患者臥床、高齡、根底疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE是可防可治的，針對(duì)VTE高危因素主動(dòng)實(shí)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可削減或避開進(jìn)展成其次局部、院內(nèi)VTE防治治理體系成員架構(gòu)VTE人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：參與制定本醫(yī)院院內(nèi)VTE防治治理的規(guī)章制度病監(jiān)視實(shí)施。VTE防治治理的根本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)展審查并提出意見。VTE防治的工作打算，并對(duì)打算的實(shí)施進(jìn)展考核和評(píng)價(jià)。VTE重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及實(shí)行的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中的責(zé)任。VTE防治治理的重要事宜。VTE方面的科研工作。院內(nèi)VTE防治質(zhì)控辦公室職責(zé)：VTE防治治理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)展檢查和指導(dǎo)。VTE防治治理進(jìn)展檢測(cè)、分析和反響，針對(duì)問題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。VTE人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：科主任為科室內(nèi)VTE防治治理第一負(fù)責(zé)人，對(duì)科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓(xùn)、考核及VTE發(fā)生負(fù)有治理責(zé)任。質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)視填報(bào)本科室院內(nèi)VTE相關(guān)表格。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)VTE防治治理的各項(xiàng)工作，依據(jù)科室特點(diǎn)制定治理制度，并組織落實(shí)。幫助各科室完成院內(nèi)VTE防治的診療過程。VTE第三局部、院內(nèi)VTE預(yù)防建議院內(nèi)VTE預(yù)防建議的根本原則1.由于VTE的發(fā)生是格外簡單的病理、生理過程,實(shí)行預(yù)防措施前必需進(jìn)展個(gè)體化評(píng)估,權(quán)衡抗凝與出血的利弊,并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書;如預(yù)防過程中消滅藥物使用禁忌癥或其他特別狀況,請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診;VTEVTE。一旦發(fā)生,應(yīng)實(shí)行相應(yīng)治療措施;預(yù)防性抗凝藥物使用后可能消滅出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血,應(yīng)實(shí)行相應(yīng)治療措施;院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹根本預(yù)防措施l.常規(guī)進(jìn)展靜脈血栓相關(guān)學(xué)問的患者教育。2.樂觀的活動(dòng)可以削減VTE的發(fā)生。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小施。機(jī)械預(yù)防措施l.機(jī)械性預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防措施包括:梯度壓力彈力襪 (GraduatedCompressionStockings,GCS)、間歇?dú)饽覊浩菴ntermittentPneumaticCompression,IPC)裝置以及足底靜脈泵(Venousfootpumps,VFP)。使用機(jī)械方法預(yù)防VTE發(fā)生的原理為:促使靜脈血流加速,削減下肢靜脈血液瘀滯。機(jī)械性方法可削減局部患者發(fā)生DVT的危急,但療效遜于抗凝藥物,其最大優(yōu)勢(shì)在于沒有出血并發(fā)癥。目前,沒有一種機(jī)械方法被證明能削減死亡或PE的危急。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用,且始終持續(xù)到可以開頭使用藥物預(yù)防為止單獨(dú)使用機(jī)械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血特別疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者;極高危患者單獨(dú)應(yīng)用療效差,推舉與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。l)2)發(fā)生的DVT3)病及下肢嚴(yán)峻畸形。2.腔靜脈濾器〔inferiorVenaCavalFilters，IVCF〕不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌婆e常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌癥或者近期承受大手術(shù)的患者。1.一般肝素皮下注射低劑量一般肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)5000U每日2次,皮下注射。一般狀況下無需監(jiān)測(cè)APTT。低分子量肝素(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)某種程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)、抗凝特征、推舉的治療方案是不同的。每種LMWH都應(yīng)被視為一種獨(dú)立的藥物。不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說明書中的推舉為準(zhǔn)。以下為不同種類常見低分子肝素的區(qū)分:低分子肝腎低分子肝腎平均分子量〔道爾頓〕抗Xa/Ⅱa活性比依諾肝素4500達(dá)肝素6000那屈肝素4300亭扎肝素6500不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推舉：藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg射那屈肝素2850iu〔〕38iu/kg射達(dá)肝素鈉2500u5000u射外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防起始給藥時(shí)間對(duì)多數(shù)手術(shù)患者,推舉術(shù)后l2-24小時(shí)第一次皮下注射可開頭抗凝傾向時(shí),需考慮術(shù)前l(fā)l2小時(shí)給藥一次,術(shù)后l2小時(shí)開頭規(guī)律應(yīng)用持續(xù)給藥時(shí)間外科手術(shù)患者預(yù)防一般7-14應(yīng)持續(xù)7-10天去除4-5周(FondaparinuX)磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖,能選擇性的抑制凝血因子xa適應(yīng)癥:用于量寛關(guān)節(jié)置要(THR):全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)、量覧部骨折術(shù)(HFS)的圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證明。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。4.型口服抗凝藥物學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)發(fā)生低劑量一般肝素誘發(fā)的血小板削減癥時(shí)可作為替代藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥:承受擇期量寬膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT,利伐沙班預(yù)10mgVTE的風(fēng)險(xiǎn)或所承受5周;對(duì)于承受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者,推舉療程為2周。K拮抗劑(VKAs)vKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs調(diào)整華法林的劑量,以到達(dá)目標(biāo)INR范圍，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物,依據(jù)目前證據(jù),不建議単獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。藥物預(yù)防安全性的考量：施□是否有活動(dòng)性出血？□是否有活動(dòng)性出血？□是否有活動(dòng)性消化道潰瘍？□是否有凝血功能障礙？□是否有HIT或HIT病史□是否血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm^3NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸)？□肌酐去除率是否正常？如正常，請(qǐng)?zhí)顚懠◆コ手?住院患者VTE預(yù)防的推舉流程/轉(zhuǎn)科/病情變化VTE手術(shù)住院患者VTE病史〔Caprini〕□年齡41-60歲

內(nèi)科患者VTE危急分層試驗(yàn)室檢查 手術(shù)操作〔Padua評(píng)分〕

低危 極低 低危 高危〔≥3分〕 〔1-2分〕 〔0分〕□肥胖〔BMI＞25kg/m2〕

〔＜4分〕

〔≥4分〕

機(jī)械預(yù) 根本預(yù)防措施□不明緣由或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是 否 否□妊娠期或產(chǎn)后〔WH/LDUH+□口服避孕藥或激素替代治機(jī)械性預(yù)防措施療必要時(shí)知情同意□內(nèi)科患者需臥床〔持續(xù)＜

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)打算行小手術(shù)是腫＜45 抗凝延□大手術(shù)史〔1月內(nèi)〕72h內(nèi)再評(píng)估VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化72小時(shí)〕□炎性腸病史□下肢水腫□下肢靜脈曲張□嚴(yán)峻的肺部疾病，含肺炎〔1月內(nèi)〕□肺功能特別〔COPD〕□急性心肌梗死□充血性心力衰竭〔1〕□膿毒癥〔1月內(nèi)〕□年齡61-74歲分/項(xiàng) □石膏固定〔1月內(nèi)〕

□〔＞45鐘〕腹腔鏡手術(shù)〔＞45分鐘〕□患者需要臥床＞72h □關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤〔既往或現(xiàn)患〕 □中心靜脈置管分/項(xiàng) □年齡≥75歲

抗心磷脂抗體陽性□□VTE病史□ 凝 血 酶 原20230A 或因子□VTE家族史VLeiden陽性□肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥□狼瘡抗凝物陽〔HIT〕性□血清同型半胱□其他先天獲得性已栓傾向氨酸上升□擇期人工髖或□腦卒中〔1月內(nèi)〕人工膝關(guān)節(jié)置換5分/項(xiàng)術(shù)□髖關(guān)節(jié)、骨盆或月內(nèi)〕腿骨折總分合計(jì)評(píng)分外科手術(shù)患者VTE危急分層VTEVTE普外科手術(shù)層層格外低危Caprini?0低危Caprini?1-2中危Caprini?3-4高危Caprini?≥5外科住院患者大出血并發(fā)癥危急因素評(píng)估表〔具有以下任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致危重后果的人群〕常規(guī)危急因素常規(guī)危急因素手術(shù)特異性危急因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)□活動(dòng)性出血 腹部手術(shù)： □開顱手術(shù)□既往大出血病史 □男性，術(shù)前血紅蛋白水 □脊柱手術(shù)病

簡單外科手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

□脊柱創(chuàng)傷□游離皮瓣重建手術(shù)竭 □膿毒癥、胰瘺、前哨出血□血小板削減癥□急性腦卒中□未掌握的高血壓412小時(shí)內(nèi)小板治療或溶栓藥物

肝切除術(shù)：白幾血小板計(jì)數(shù)較低心臟手術(shù)：□使用阿司匹林3雷□BMI＜25kg/m^2老齡老齡□老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長胸部手術(shù)：□全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)VTE預(yù)防措施推舉非骨科手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔Caprini非骨科手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔Caprini〕骨科大手術(shù)患者〔全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)〕VTE預(yù)防措施推舉無高危出血5分〕3-〔1-2〕是否同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻后果是 否LMWH/LDUH+機(jī)械預(yù)是 否LMWH/LDU藥物預(yù)防藥物預(yù)防IPCD或不預(yù)防、直至出血風(fēng)險(xiǎn)消退可低分子肝素加用藥物預(yù)防磺達(dá)肝癸鈉NOAC〔型口服抗凝藥物、不適用于髖部骨折手術(shù)的VTE預(yù)防〕低劑量一般肝素VitK阿司匹林IPCD〔連續(xù)充氣加壓裝置〕或藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔Padua評(píng)分〕1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)□年齡≥70歲□心臟和〔或〕呼吸衰竭□急性心肌梗死和〔或〕缺血性腦卒中□急性感染和〔或〕風(fēng)濕性疾病□肥胖〔BMI≥30kg/m^2〕□正在進(jìn)展激素治療分/項(xiàng)分/項(xiàng)

□近期〔≤1〕創(chuàng)傷或外科手術(shù)□活動(dòng)性惡性腫瘤，患者從前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和〔或〕6承受過化療和放療VTE〔排解淺表靜脈血栓〕□活動(dòng)削減，患者身體緣由或遵醫(yī)囑活動(dòng)學(xué)臥床休息至少3d□具有易栓傾向合計(jì)評(píng)分 〔≥4分?高危??＜4分?低?！砅adua得分 內(nèi)科住院患者VTE危急分層≥4 高危＜4 低危內(nèi)科住院患者出血危急因素評(píng)估表12□活動(dòng)性胃腸道潰瘍□活動(dòng)性胃腸道潰瘍□年齡≥85歲3□肝衰竭〔INR＞〕大事□嚴(yán)峻腎衰竭□血小板計(jì)數(shù)＜□入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治50X10^9/L療病房□中心靜脈導(dǎo)管□風(fēng)濕性心臟病□癌癥□男性內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推舉VTE高危內(nèi)科住院病人〔Padua評(píng)分≥4VTE高危內(nèi)科住院病人〔Padua評(píng)分≥4〕是否同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻后果否是否GCS/IPCLMWH/LDUGCS/IPC第四局部、院內(nèi)DTDVT的診斷流程DVT的臨床特征評(píng)分〔Wells評(píng)分〕低度可能性 中、高度可能性WellsDVT評(píng)分≤0分腫瘤 D-二聚體檢測(cè)

WellsDVT評(píng)分≥1分超聲檢查 1癱瘓或近期下肢石膏固定陽性 近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)超聲檢 排除診沿深靜脈行走的局部壓痛

陽性

1進(jìn)一步影像學(xué)檢1陰性 全下肢水腫

陽性 陰性1排除診

診斷 常規(guī)抗凝治療，?？茣?huì)

診斷 排除診與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm 1*TDVT行其他影像學(xué)凹陷性水腫〔病癥側(cè)下肢〕1有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)〔非靜脈曲張〕1類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷-2≥3分即為高度臨床可能性臨床可能性評(píng)分低度≤0分中度1-2中度1-2高度≥3分假設(shè)雙側(cè)下肢均有病癥，以病癥嚴(yán)峻的一側(cè)為準(zhǔn)DVT的治療方案DVT或PE患者抗凝治療根本原則腿部DVT或PE且無癌癥的患者腿部DVT或PE且無癌癥的患者腿部DVT或PE且合并癌癥的患者推舉使用型口服抗凝藥〔利伐沙班、 推舉使用低分子肝素長期〔3個(gè)月〕抗達(dá)比加群、阿哌沙班或依杜沙班〕進(jìn)展 凝治療長期〔3個(gè)月〕抗凝治療未承受NOACs者建議維生素K對(duì)于承受延長治療的腿部DVT或PE3個(gè)月后換用抗凝藥物DVT或PE患者抗凝治療時(shí)程腿部近端DVT或PE腿部遠(yuǎn)端DVT或PE由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個(gè)月推舉長期抗凝：3個(gè)月由非手術(shù)的一過性危急長期抗凝：3個(gè)月娠，腿部受傷等〕觸發(fā)首次發(fā)作的非觸發(fā)性〔發(fā) 1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推 推舉長期抗凝至少3個(gè)月病緣由不明〕VTE 薦長期抗凝〔無打算終止日期〕2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：推舉長期抗凝：3個(gè)月人的性別和D二聚體水平將影響是停頓或延長抗凝治療二次發(fā)作的非觸發(fā)性〔發(fā) 度出血風(fēng)險(xiǎn)：推舉延長抗凝〔無打算終止日病緣由不明〕VTE 期〕2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：長期抗凝：3個(gè)月活動(dòng)性腫瘤相關(guān)VTE 無論出血風(fēng)險(xiǎn)凹凸，均推舉延長抗凝〔無打算終止日期〕3DVT急性期溶栓治療對(duì)于急性中心型或混合型DVT1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。DVT急性期的其他治療方案一.手術(shù)取栓消滅股青腫時(shí)應(yīng)馬上手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中心型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。二．下腔靜脈濾器置入PE對(duì)于承受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。第五局部、院內(nèi)PE診治建議PEPE初始危急分層非高危患非高?；寂R床疑似PE可能 休克或持續(xù)低血PE排解發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓＜90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15

高?；颊呖梢煞歉呶E患者〔不伴低血壓或休陽性〔臨床推斷或Wells評(píng)分〕陰性低可能性〔0-1 高度可能性〔≥2 陽性D-二聚體 陰性PE臨床可能性評(píng)估

CTPA或V/Q顯像排解肺栓臨床狀況 簡化版確診肺栓塞□既往PE或DVT病史 1□心率≥100bpm 1□過去四周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史 1□咯血 1□腫瘤活動(dòng)期 1□DVT臨床表現(xiàn) 1□其他鑒別診斷的可能性低于PE 1合計(jì)評(píng)分臨床概率〔兩分類法〕臨床概率〔兩分類法〕PE可能性低0-1PE高度可能性≥2高?；颊叽_診PE流程可疑高危PE患者〔伴低血壓或休是否具備行可疑高危PE患者〔伴低血壓或休是否具備行CT否 是超聲心動(dòng)右心室超負(fù)CT肺動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)右心室超負(fù)CT肺動(dòng)脈造影具備增加CT檢查條件未增加 增加

查找其他病缺乏其他檢查 陽性 病情不穩(wěn)定查找其他病肺栓塞治查找其他病因基于危急度分層的急性PE診療策略查找其他病因疑似肺栓塞病人疑似肺栓塞病人初始危急分層休克或低血壓是 否休克或低血壓高危患者診斷流程非高?；颊咴\斷流程高?；颊咴\斷流程非高危患者診斷流程確診肺栓塞臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診肺栓塞 sPESI≥1 sPESI=0中?；颊咧形；颊哌M(jìn)一步危急分層二者均陽性 二者之一為陽性或均為陰性高?；颊咧懈呶；颊咧械臀；颊叩臀；颊吒呶；颊咧懈呶；颊咧械臀；颊叩臀；颊咴俟嘧⒅委熢缙诔鲈海婚T抗凝；住院治療抗凝；監(jiān)測(cè)；考PE嚴(yán)峻程度指數(shù)評(píng)分PESIsEI分級(jí)再灌注治療早期出院；門抗凝；住院治療指標(biāo)指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分〔＞80歲〕男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭慢性肺部疾病+10分+10分1分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓＜100mmHg+30分1分呼吸頻率＞30次/分+20分-體溫＜36℃+20分-精神狀態(tài)轉(zhuǎn)變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度＜90%+20分1分合計(jì)評(píng)分PE嚴(yán)峻程度分級(jí)PESIsPESI危急度Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)≤65分66-85分0分低危Ⅲ級(jí) 86-105分Ⅳ級(jí) 106-125分Ⅴ級(jí) ＞125分

≥1分 中危PEPE患者抗凝治療原則準(zhǔn)時(shí)程DVTPE溶栓治療伴有休克或低血壓〔如收縮壓＜90mmHg〕PE開頭抗凝治療后病情加重的急性PE患者，未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險(xiǎn)低備注：無低血壓的PE患者，如病癥嚴(yán)峻