使用實驗動物行政許可申請書(延續(xù))

廣東省實驗動物行政許可

（使用）申請書請加蓋騎縫早申請單位（蓋章）請加蓋騎縫早法定代表人（簽名）申請事項：延續(xù)許可證號:聯(lián)系人 :聯(lián)系電話:廣東省科學(xué)技術(shù)廳制二o—九年填表須知1、本《申請書》適用于實驗動物使用許可新申請和延續(xù)申請。2、本《申請書》填寫空格處不夠時可自行調(diào)整。3、本《申請書》“單位地址”是指申請單位法人證書或營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)明的地址，“設(shè)施地址”是指實驗動物設(shè)施所在地地址，需具體至“xx棟xx層”。4、 本《申請書》需在所選“□”內(nèi)劃叫”。本《申請書》的每一項須由申報單位如實填寫。5、 本《申請書》須蓋騎縫章。

一、申報單位基本信息單位名稱單位類別□事業(yè)單位 □企業(yè) □社會團(tuán)體組織□個體工商戶 □其他：統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人單位地址郵編設(shè)施負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位郵箱單位組織架構(gòu)

二、申請事項設(shè)施等級設(shè)施具體地址面積適用動物三、 省級實驗動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的實驗動物設(shè)施環(huán)境檢測報告編號為： 。四、 申請單位使用實驗動物主要用于：□科學(xué)研究□檢定□教學(xué)□其他 五、實驗動物管理和倫理管理等基本情況1、 本單位實驗動物管理機(jī)構(gòu)為：□管理和使用委員會（IACUC） □管理委員會□管理與倫理委員會 □其他 ；2、 實驗動物管理機(jī)構(gòu)（委員會）成員名單： 3、 本單位實驗動物管理機(jī)構(gòu)最高管理者在單位的職務(wù)（崗位）為 ;4、 實驗動物管理機(jī)構(gòu)每年開展 次管理會議。5、 管理機(jī)構(gòu)是否有對實驗倫理審查？□是，每年_次； □否，說明原因: 6、 在使用和運輸過程中，是否有維護(hù)實驗動物福利，關(guān)愛實驗動物?□是□否，說明原因： 。7、 使用實驗動物進(jìn)行手術(shù)時，是否對其進(jìn)行有效的麻醉？□是，主要麻醉方式: □否，說明原因：

六、專業(yè)技術(shù)人員基本信息序號姓名性別年齡文化程度職稱/職務(wù)所學(xué)專業(yè)8/11七、實驗動物、實驗動物相關(guān)產(chǎn)品（包括實驗動物飼料、墊料、籠器具、飲水等）和設(shè)施環(huán)境質(zhì)量的檢測能力基本情況。1、 使用的實驗動物情況。TOC\o"1-5"\h\z（1）來源于實驗動物生產(chǎn)許可單位,主要包括省內(nèi)的、 、 等單位，數(shù)量占比約％;省外的、 、 等單位，數(shù)量占比約 。（2） 來源于其他途徑，數(shù)量占比 。2、 使用的實驗動物的飼料、墊料、籠器具、飲用水等情況。（1） 購買的飼料主要來源于 、 等單位；年均用量約 KG。（2） 購買的墊料主要來源于 、 等單位；年均用量約 KG。TOC\o"1-5"\h\z（3） 購買的籠器具包括：□開放式籠器具 DIVC□EVC □隔離器（包） □其它 ；主要來源于 單位，3、 飲用水為：□市政生活飲用用水?！鯗缇好磕隀z測 次?！跗渌好磕隀z測 次。4、 具有動物實驗設(shè)施環(huán)境質(zhì)量的檢測能力：□自檢，每年檢測 次?！跷?機(jī)構(gòu)檢測，每年檢測 次。八、實驗動物安全管理情況，內(nèi)容包括應(yīng)急方案、廢棄物品處理方案。1、制定應(yīng)對實驗動物發(fā)生傳染性疾病等突發(fā)事件的應(yīng)急程序或方案情況。□應(yīng)急程序/方案為（標(biāo)題及文號）□無，說明原因:2、安全管理制度基本情況。TOC\o"1-5"\h\z（1） 人員安全防護(hù)措施： 。（2） 防火措施： （3） 其他： 3、 實驗動物尸體處理方式：□無害化處理，處理單位： ；□焚燒 □其他： 。4、 墊料處理方式：□無害化處理，處理單位： ；□焚燒 □其他： 。5、 其它廢棄物處理方式：□無害化處理，處理單位： □焚燒 □其他： 6、 是否開展病原體感染、化學(xué)染毒和放射性的動物實驗：□否?！跏?，（請說明） 7、 是否從事實驗動物基因工程研究： □是 □否法定代表人授權(quán)委托書授權(quán)委托書委托人（單位名稱）： 法定代表人： 電話： 地址： 被委托人（姓名）： 性別：年齡： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 茲授權(quán) （被委托人）代為辦理申請實驗動物許可證事宜。委托權(quán)限（請在以下方框內(nèi)打勾）：□代為提交有關(guān)材