醫(yī)院持續(xù)改進推薦目錄00

附件3:醫(yī)院PDCA持續(xù)改進活動項目推薦目錄（根據三級綜合醫(yī)院等級評審標準制定）章節(jié)內容改進項目名稱責任部門負責人1.2.2.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃完成率科教科1.2.3.1規(guī)范診療提高臨床路徑、單病種付費入組率、完成率醫(yī)務科1.2.4.1優(yōu)化服務流程縮短門診等候時間、醫(yī)技科室預約檢杳時間門診部縮短平均住院日醫(yī)務科1.3.1.1對口支援提高受援單位醫(yī)療質量水平醫(yī)務科1.3.4.1院前急救與院內急診提高重點病人搶救成功率門診部1.4.1.1應急管理提高醫(yī)院突發(fā)事件應急響應效率醫(yī)務科1.4.2.1應急管理提高醫(yī)院突發(fā)事件各部門應急響應及時至U位率醫(yī)務科1.4.4.1應急演練提高員工應急預案知曉率醫(yī)務科1.4.4.2停電管理降低突發(fā)停電事件發(fā)生率總務科縮短停電應急搶修時間總務科提高發(fā)電裝置與線路的日常維:戶有效率總務科1.5.5.1指導下級醫(yī)院提高診療水平提高援助工作有效率醫(yī)務科1.6.1.1醫(yī)務人員參與科研工作提高醫(yī)務人員科研參與率科教科提高科研成果轉化率科教科2.1.2.1預約診療制度、規(guī)范提高門診預約率門診部2.1.3.1與基層醫(yī)療機構預約轉診服務提高預約轉診率門診部2.2.1.1優(yōu)化門診服務，落實便民措施縮短患者等候時間門診部提高患者門診滿意度門診部縮短危急重癥患者搶救等候時間門診部2.2.2.1公開出診信息提高醫(yī)務人員按時出診率門診部提高出診醫(yī)師信息更新及時率門診部2.2.3.1調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室間的協(xié)調配合提高醫(yī)技科室報告及時率門診部提高醫(yī)技科室預約檢杳率門診部2.2.3.2門診突發(fā)事件預警縮短門診突發(fā)事件出警時間門診部提高醫(yī)務人員突發(fā)事件應急預案知曉率門診部2.2.4.1開展多學科綜合門診提高多學科綜合門診就診率門診部2.2.5.1改善門診服務提高雙休日門診就診率門診部2.3.1.2急診科醫(yī)護人員掌握急診醫(yī)學知識和技能提高急診科醫(yī)護人員急診知識知曉率門診部提高急診醫(yī)護人員急診搶救技能操作合格率門診部2.3.2.1加強急診檢診、分診縮短急診患者入院等候時間門診部2.3.2.2建立重點病種急診服務流程與規(guī)范提高重點病種患者搶救成功率門診部縮短重點病種患者入院艙救等候時間門診部2.3.3.1提高醫(yī)務人員應急醫(yī)療救援預案/崗位職責知曉率醫(yī)務科重人突發(fā)事件應急醫(yī)療救援提高應急醫(yī)療救援總結報告書寫規(guī)范率醫(yī)務科提高重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援檢傷準確率醫(yī)務科2.4.1.1完善患者入院、出院、轉院、專科服務流程縮短患者入院、出院、轉院、轉科等候時間醫(yī)務科提高患者轉院達標率醫(yī)務科

2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目提高基本藥物、適宜技術使用率醫(yī)務科2.5.3.1保障參加基本醫(yī)療保障人員的權益降低醫(yī)療保險弱外用藥、檢查、治療項目協(xié)議書漏簽率醫(yī)保科提高患者對基本醫(yī)療保障權益的滿意度醫(yī)?？?.6.1.1落實患者或親屬知情選擇權提高知情告知內容規(guī)范執(zhí)行率醫(yī)務科2.6.3.1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面培訓，履行書面同意手續(xù)提高知情同意手續(xù)簽署準確率醫(yī)務科提高醫(yī)務人員知情同意內容知曉率醫(yī)務科2.6.5.1保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰提高醫(yī)務人員對相關制度的知曉率醫(yī)務科門診部提高醫(yī)務人員保護患者隱私權的執(zhí)行率醫(yī)務科門診部2.7.1.1實施“首訴負責制”，及時處理并答復投訴人縮短投訴事件反饋時限公關科提高投訴事件結服率公關科2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛提高醫(yī)院員工醫(yī)療糾紛處理流程知曉率公關科降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率公關科2.7.3.1根據患者和員工投訴，改進醫(yī)療服務提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意度公關科2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務提高患者對就診環(huán)境的滿意度門診部提高衛(wèi)生間清潔達標率總務科提高“首問負責制|”執(zhí)行率公關科2.8.4.1有保護患者隱私設施和管理措施提高患者隱私保護落實有攵率醫(yī)務科門診部護理部3.1.2.1嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確患者實施正確操作提高查對制度執(zhí)行率醫(yī)務科門診部護理部提高查對制度實施正確率醫(yī)務科門診部護理部3.1.3.1完善關鍵流程的患者識別措施，健全轉科登記交接制度提高重點患者身份識別執(zhí)行率醫(yī)務科門診部護理部3.1.4.1使用腕帶作為患者身份標識提高腕帶使用正確率醫(yī)務科護理部3.2.1.1按規(guī)定開具完整醫(yī)囑或處方提高醫(yī)囑、處方合格率醫(yī)務科3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的制度與流程提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行正確率醫(yī)務科提高口頭醫(yī)囑補記準確率醫(yī)務科3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程縮短危急值處理時間醫(yī)務科降低危急值漏報率醫(yī)務科提高醫(yī)務人員危急值報告制度與流程知曉率醫(yī)務科3.3.1.1有手術患者術刖準備的管理制度提高術前準備制度落實率醫(yī)務科3.3.2.1有手術部位標識相關制度與流程提高手術部位標識執(zhí)行率醫(yī)務科3.3.3.1有手術安全核查與風險評估制度與流程提高手術核查、手術風險評估執(zhí)行率醫(yī)務科提高“先診療后付費”比例財務科2.5.1.1基本醫(yī)療保障服務管理，嚴格收費服務,方便患者就醫(yī)3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置相關設備和設施提高全員手衛(wèi)生依從性院感科3.4.2.1醫(yī)務人員嚴格遵守手衛(wèi)生相關要求提高醫(yī)務人員洗手正確率院感科3.5.1.1嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度提高特殊藥品管理符合率護理部藥劑科3.5.1.2有易混淆藥品貯存與識別標識提高易混淆藥品識別標識符合率護理部藥劑科3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑嚴格核對提高處方或醫(yī)囑轉抄和執(zhí)行核對正確率護理部3.6.2.1嚴格執(zhí)行危急值報告制度與流程提高危急值信息化警示有效率醫(yī)務科信息科3.7.1.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估提高患者入院時跌倒、墜床風險評估率護理部提高患者入院時跌倒、墜床風險評估準確率護理部提高醫(yī)護人員對患者跌倒、墜床處置流程知曉率護理部3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度提高患者入院時壓瘡風險評估率護理部提高患者入院時壓瘡風險評估準確率護理部提高護理人員對患者壓瘡處置操作正確率護理部3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程提高全體員工對不良事件報告制度與流程的知曉率質控科降低不良事件漏報率質控科3.10.1.1為患者及家屬提供健康知識教育提高崽者健康教育參與率公衛(wèi)科3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動提高患者主動參與醫(yī)療安全的參與率醫(yī)務科4.1.1.3科主任是科室質量與安全管理第一責任人提高科室PDCA管理工具利用率質控科4.2.1.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案提高醫(yī)療質量管理措施執(zhí)行率醫(yī)務科4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療核心制度提高醫(yī)療核心制度的執(zhí)行率醫(yī)務科4.2.3.1堅持三嚴，培訓三基提高三基培訓覆蓋率、考核合格率醫(yī)務科4.2.4.2落實患者安全目標提高員工對患者安全目標知曉率質控科4.2.4.3開展醫(yī)療風險防范提高防范醫(yī)療風險培訓覆蓋率公關科提高防范醫(yī)療風險培訓合格率公關科4.2.5.1職能部門管理人員接受質量管理工具培訓提高職能部門PDCA管理工具利用率質控科4.2.5.2科室質量與安全管理小組成員具有相關質量管理技能提高科室利用PDCA管理工具開展質量管理效果質控科4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓提高全員質量與安全管理培訓效果質控科4.4.4.1建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度提高臨床路徑患者的入組率醫(yī)務科提高臨床路徑患者的完成率醫(yī)務科改善臨床路徑病例的相關監(jiān)測指標醫(yī)務科4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，不斷完善臨床路徑標準改善臨床路徑和單病種質量管理的質量指標醫(yī)務科提高醫(yī)務人員和患者對臨床路徑和單病種管理的滿意度醫(yī)務科4.5.1.1為患者提供病情評估、診斷提高患者入院病情評估率醫(yī)務科提高患者入院病情評估正確率醫(yī)務科4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范診療行為提高臨床診療指南執(zhí)行率醫(yī)務科

4.5.2.2根據病情選擇適宜的臨床檢查提高臨床檢查正確率醫(yī)務科降彳低不合理檢查醫(yī)務科4.5.2.4規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法提高腸外營養(yǎng)液使用正確率醫(yī)務科4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南提高激素類藥物與血液制劑的使用正確率醫(yī)務科4.5.2.6腫瘤化療藥物規(guī)范使用提高腫瘤化療藥物的規(guī)范使用率醫(yī)務科4.5.2.7開展單病種過程質量管理改善單病種質控指標醫(yī)務科4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療提高疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科診療執(zhí)行率醫(yī)務科4.5.3.1加強住院診療活動質量管理提高二級醫(yī)師杳房制度執(zhí)行率醫(yī)務科4.5.3.2每一位患者的診療計劃由高級職稱醫(yī)師評價與審核提高上級醫(yī)師對診療方案核準率醫(yī)務科4.5.4.1院內會診制度與流程提高會診及時率醫(yī)務科提高多學科聯(lián)合會診執(zhí)行率醫(yī)務科4.5.5.2購制定與更新后的臨床診療指南培訓相關人員，并執(zhí)行提高醫(yī)務人員臨床診療指南知曉率醫(yī)務科提高診療指南執(zhí)行率醫(yī)務科4.5.6.1醫(yī)院對出院患者指導和隨訪提高出院患者隨訪率政工科提高患者出院指導執(zhí)行率醫(yī)務科4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪提高出院患者隨訪有攵率政工科4.5.6.3出院患者有出院小結提高出院小結書寫規(guī)范率醫(yī)務科4.5.7.1科室質量與安全管理小組負責本科室質量與安全管理提高科室質量管理資料完整率質控科4.5.7.3根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷實施監(jiān)控與評價提高甲級病案率醫(yī)務科提高醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范考核合格率醫(yī)務科4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求縮短出院患者平均住院日醫(yī)務科4.5.7.5對住院超過30天患者進行管理與評價提高住院超過30天患者的管理與評價率醫(yī)務科4.5.8.3新生兒室感染管理規(guī)范改善新生兒室院感控制指標院感科4.6.1.1手術醫(yī)師分級授權管理提高手術醫(yī)師手術分級管理制度的知曉率醫(yī)務科4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度提高患者術前病情評估率醫(yī)務科提高患者術前討論規(guī)范率醫(yī)務科4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估與術前討論.制定手術方案提高手術方案完整率醫(yī)務科4.6.3.1提高術前知情同意溝通規(guī)范率醫(yī)務科在患者手術刖履行知情同意提高術前知情同意書填寫準確率醫(yī)務科4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全縮短急診手術等候時間醫(yī)務科4.6.5.1有手術預防性抗菌藥物臨床應用制度降低工類切口手術預防性抗醫(yī)藥物應用比例醫(yī)務科提高醫(yī)師手術預防性抗醫(yī)藥物臨床應用制度知曉率醫(yī)務科4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄提高手術記錄、術后首次病程記錄書寫完成及時率醫(yī)務科4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位降低手術后并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)務科4.6.8.3有非計劃再次手術的監(jiān)測降低非計劃再次手術發(fā)生率醫(yī)務科4.7.2.1有患者麻醉刖病情評估和討提高患者麻醉刖病情評估率與評估規(guī)范率醫(yī)務科論制度 提高麻醉前評估與討論的病歷記錄完整率 醫(yī)務科4.7.2.2實施麻醉風險評估，制定麻醉計劃提高麻醉計劃執(zhí)行率醫(yī)務科4.7.3.1履行麻醉知情同意提高知情同意書完整率醫(yī)務科4.7.4.1執(zhí)行手術安全核查，麻醉全過程記錄在病歷或麻醉單上提高手術安全核查執(zhí)行率醫(yī)務科提高麻醉單書寫合格率醫(yī)務科4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范降低麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生率醫(yī)務科4.7.4.3有麻醉效果評定提高麻醉效果優(yōu)良率醫(yī)務科4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程提高麻醉復蘇記錄完整率醫(yī)務科4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程提高術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療有攵率醫(yī)務科4.7.7.1建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，達到安全輸血提高自體輸血率醫(yī)務科提高術中用血合理率醫(yī)務科4.8.1.4急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力提高醫(yī)務人員急救設備使用正確率門診部提高急診分診準確率門診部4.8.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調提高醫(yī)務人員重大突發(fā)事件應急預案知曉率醫(yī)務科縮短發(fā)生重大突發(fā)事件第一梯隊醫(yī)務人員到位時回醫(yī)務科4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程降低急診患者留觀超出72小時的發(fā)生率門診部4.8.3.3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制降低急診住院病人滯留急診觀察的比例門診部4.8.4.3有保障相關人員及時參加急診搶救和會診的制度提高急診會診及時率門診部4.8.5.1儀器設備和藥品配制符合基提高急救設備完好率門診部本要求提高急救藥品補充及時率門診部4.8.6.2醫(yī)院對急診有明確的質量與安全指標提高急診創(chuàng)傷患者嚴重程度評估率門診部縮短急診高?；颊咴诰G色通道停留時間門診部提高急診高?；颊呷朐郝书T診部4.9.2.1重癥監(jiān)護患者入、出科符合指征，實行危重程度評分提高轉入/轉出患者與標準的符合率醫(yī)務科提高危重程度評分率醫(yī)務科提高抗菌藥物使用合理率醫(yī)務科4.9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學科協(xié)作機制提高多學科合作對患者病情改善的有效率醫(yī)務科4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關制度降低呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、導尿管所致泌尿系感染病例的發(fā)生率院感科提高病原微生物送檢率院感科降低多重耐藥菌發(fā)生率院感科4.9.5.2重癥醫(yī)學科有質量與安全管理指標降低重癥患者死亡率醫(yī)務科降低褥瘡發(fā)生率護理部降低患者非預期24/48小時重返率醫(yī)務科降低管路滑脫與再插率護理部降低VTE發(fā)生率醫(yī)務科4.10.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，采取標準預防提高職業(yè)防護操作正確率院感科降低職業(yè)暴露發(fā)生率院感科4.10.4.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告規(guī)范提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病報告及時率公衛(wèi)科4.10.5.2開展常見傳染病預防知識直教提高患者或家屬傳染病預防知識宣教有效率公衛(wèi)科4.11.2.1體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范提高中醫(yī)特色診療技術的有效率醫(yī)務科4.11.4.1根據中醫(yī)特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動提高病床使用率醫(yī)務科提高病房中醫(yī)治療率醫(yī)務科提高中醫(yī)病歷甲級率醫(yī)務科4.12.2.1患者及家屬、授權委托人知情同意.主動參與康復治療提高康復治療記錄書寫合格率醫(yī)務科4.12.3.3對康復治療訓練過程有記載提高醫(yī)務人員康復訓練操作準確率醫(yī)務科提高康復訓練效果評估率醫(yī)務科提高康復訓練有效率醫(yī)務科4.12.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥及預防一次殘疾有評價提高住院患者康復功能平定率醫(yī)務科減少年技術差錯數量醫(yī)務科降彳低康復治療并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)務科提高恚者及家屬對康復治療的滿意度政工科4.15.2.2建立藥品質量監(jiān)控體系提高出庫藥品合格率藥劑科4.15.2.4執(zhí)行特殊管理藥品有關規(guī)定提高特殊管理藥品管理規(guī)范率藥劑科4.15.2.6落實藥品調劑制度降低藥品調劑差錯率藥劑科4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調配規(guī)定提高對輸液嚴重不良反應的干預及時率醫(yī)務科4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)利用信息系統(tǒng)提高藥品管理效率藥劑科4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)降低超說明書用藥率醫(yī)務科4.15.3.2醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》執(zhí)行提高處方點評合格率醫(yī)務科4.15.3.3護士轉錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程降低給藥差錯率護理部4.15.3.5藥師對處方適宜性進行審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預提高對臨床不合理用藥十預及時率藥劑科4.15.5.1對抗醫(yī)藥物的不合理彳使用有檢杳、干預和改進措施降低門診住院患者抗演物使用率醫(yī)務科4.15.5.3落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規(guī)定降低工類切口手術預防性應用抗菌藥物使用率醫(yī)務科4.15.7.1開展臨床藥學工作提高臨床藥師進行個體化給藥方案的參與率藥劑科4.16.1.1.2提供24小時急診檢驗服務提高臨床科室對急診檢驗服務的滿意度門診部縮短急診檢驗報告時間門診部4.16.2.6實驗室定期檢測消毒用品有效性提高實驗室消毒合格率院感科4.16.4.2嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度提高檢驗報告合格率門診部4.16.7.2有完整的標本采集運輸指南提高檢驗標本合格率4.16.7.3常規(guī)開展室內質控降低檢驗失控率門診部4.16.7.6所有POCT項目均開展室內質控提高POCT項目質控對比合格率門診部4.17.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復杳制度、科內會診制度提高常規(guī)報告準確率門診部4.17.4.2病理診斷報告準時、規(guī)范、文提高病理診斷報告出具及時率門診部4.17.4.4有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的制度提高抽查達標率門診部4.17.6.1病理檢查的質量管理措施到位提高切片優(yōu)良率門診部提高冰凍切片準確率門診部提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率門診部提高臨床主要診斷與病理診斷符合率門診部4.17.6.4病理標本檢查和取材規(guī)范，優(yōu)質課措施提高病理標本取材合格率門診部4.17.6.6有制度保證術中快速病理診新的準確提高術中快速病理診斷準確率門診部4.17.6.8有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確提高免疫組化染色準確率門診部4.18.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能提高放射設備運行完好率門診部4.18.2.3開展圖像質量評價活動提高圖像質量合格率門診部4.18.4.1醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理制度提高醫(yī)學影像設備安全檢測規(guī)范率公衛(wèi)科4.18.5.1開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室質量提高大型設備檢查陽性率門診部提高醫(yī)學影像診斷與手術后診斷符合率門診部提高甲級片率門診部4.19.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識培訓，開展臨床用血評價提高臨床用血合理率醫(yī)務科4.19.3.2執(zhí)行輸血前檢測提高輸血前檢測率醫(yī)務科提高輸血知情同意書簽署率醫(yī)務科4.19.3.3有臨床用血評估和用血后效果評價制度提高輸血前指征/輸血后效果評估執(zhí)行率醫(yī)務科提高成分輸血符合率醫(yī)務科4.19.3.4建立自身輸血、圍手術期血液保護等制度提高自體輸血率醫(yī)務科4.19.3.5輸血治療病程記錄完整提高輸血治療病程記錄規(guī)范率醫(yī)務科4.19.4.1落實臨床用血申請、審核制度提高臨床用血申請單書寫合格率醫(yī)務科提高臨床用血申請審核率醫(yī)務科4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度提高輸血標本采集合格率門診部提高輸血前核對執(zhí)行率門診部提高輸血前核對規(guī)范率門診部4.19.5.1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度提高血液貯存環(huán)境監(jiān)測合格率門診部提高血袋回收率門診部4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程縮短從發(fā)血到輸血開始的時間門診部提高對輸血全過程管理的規(guī)范率門診部4.19.5.4有控制輸血嚴重危害的方案提高輸血嚴重不良反應的處理規(guī)范率醫(yī)務科提高輸血嚴重不良反應的處理有效率醫(yī)務科4.19.6.1有輸血相容性實驗室的管理制度提高輸血相容性檢測報告合格率門診部4.19.6.2開展室內質控，參加空間質控降低室內失控項目發(fā)生率門診部4.20.1.2醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中提高醫(yī)院感染主管部門PDCA持續(xù)改進有效率院感科4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測降低手術切口感染率院感科降低重點科室醫(yī)院感染發(fā)生率院感科字準確、字跡清楚提高病理診斷書寫合格率門診部

4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提高醫(yī)務人員手工生依從率院感科提高醫(yī)院職工手工生洗手方法正確率院感科4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐降低多重耐藥菌發(fā)生率院感科藥菌管理合作機制4.20.6.2有細菌耐藥檢測和預警機制提高抗菌藥物使用微生物送檢率院感科4.20.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系提高院感監(jiān)測指標執(zhí)行率院感科4.21.2.1執(zhí)行介入診療技術管理規(guī)范提高人員技術操作合格率門診部4.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經介入治療技術培訓合格提高上崗人員的能力評估率門診部4.21.3.1有介入診療醫(yī)師資質的授權管理提高介入診療醫(yī)師的授權管理率醫(yī)務科4.21.3.2掌握介入診療技術的適應癥和禁忌癥提高介入診療病例適應癥符合率門診部4.21.3.3有介入診療工作制度、技術操作常規(guī)，開展質量控制，定期質量評價提高介入手術治療成功率門診部提高對術后患者診治效果隨訪率門診部降低介入治療并發(fā)癥發(fā)生率門診部提高介入術后患者管理率門診部提高介入病歷書寫合格率門診部降低介入治療死亡率門診部4.21.3.4有效度隔離制度提高介入室院感監(jiān)測指標達標率院感科4.21.4.1有介入診療器材購入、使用登記記錄提高介入診療器械規(guī)范管理率設備科4.21.5.1環(huán)境保護及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護符合規(guī)定提高工作人員職業(yè)防護標準符合率公衛(wèi)科提高環(huán)境監(jiān)測合格率公衛(wèi)科4.21.6.2有質量與安全指標，定期開展評價降低血管造影嚴重并發(fā)癥發(fā)生率門診部降低介入診療相關死亡率門診部提高知情同意書書寫合格率門診部4.22.2.1有質量管理制度與崗位職責改善患者透析質量相關指標（如血紅蛋白、血壓、鈣磷乘積、PTH、透析充分性）門診部4.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度提高病歷書寫合格率門診部4.22.2.3有設備的操作規(guī)范與設備維護制度縮短設備維修響應時間設備科提高設備日常維護合格率設備科4.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率門診部緊急處理預案提高常見并發(fā)癥處理規(guī)范率門診部4.22.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程改善院感監(jiān)測控制指標院感科4.22.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測提高血液凈化前血液傳播疾病檢測規(guī)范率門診部4.22.3.3醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定提高反滲機和供水管路沖洗液消毒劑濃度達標率院感科4.22.4.3各種透析器材管理符合要求提高透析器材使用登記完整率設備科4.22.5.1有透析液和透析用水質量監(jiān)測提高透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格率提高透析用水的殘余氯、硬度計電導率檢測合格率門診部門診部4.22.5.2透析液配制符合要求提高透析液配制操作規(guī)范率門診部有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置規(guī)范率院感科4.20.3.34.22.7.2建立與完善運行中的數據庫，有質量與安全指標提高血管通路管理規(guī)范率門診部提高患者主觀舒適度門診部4.24.1.2有醫(yī)用氧倉使用制度與流程提高醫(yī)用氧艙使用安全技術操作規(guī)范率門診部4.24.2.1人員配置合理，能履行崗位職責提高工作人員技術操作合格率門診部4.24.3.1掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程和記錄提高高壓氧治療適應癥符合率門診部降低高壓氧治療并發(fā)癥發(fā)生率門診部提高對患者高壓氧治療的心理護理完成率門診部4.24.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案提高高壓氧治療緊急意外情況的處理規(guī)范率門診部4.26.6.1有其他特姝診療科室的質量與安全指標提高科室預約檢查率門診部縮短檢杳等候時間門診部提高檢杳診斷與臨床診斷符合率門診部提高患者滿意度門診部4.27.1.2提高病歷回收及時率醫(yī)務科制定病案管理、使用等方面制度提高病歷借閱規(guī)范率醫(yī)務科提高病案科工作人員相關制度知曉率醫(yī)務科4.27.2.1按規(guī)定為門診、急診患者書寫病歷記錄提高門急診病歷書寫合格率門診部4.27.2.2為急診留觀患者建立留觀病歷提高急診留觀病歷書寫合格率門診部4.27.2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字提高病案首頁填寫準確率醫(yī)務科4.27.2.5病程記錄及時、完整、準確提高病程記錄完成及時率醫(yī)務科4.27.2.6保持病案的可獲得性提高住院病歷2日、3日、7日歸檔率醫(yī)務科4.27.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件提高病歷書寫培訓考核合格率醫(yī)務科提高病歷書寫培訓覆羔率醫(yī)務科4.27.4.2有病歷質量控制與評價組織提高住院病歷檢杳率醫(yī)務科提高病歷甲級率醫(yī)務科5.1.2.2按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作提高護理人員依法執(zhí)業(yè)率護理部5.1.3.1實旃護理人員分級管理提高護理分級管理執(zhí)行至」位率護理部5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程提高護理操作規(guī)范率護理部提高對護理核心制度執(zhí)行率護理部5.1.4.4適時修訂護理制度提高護理人員對修訂后制度的知曉率護理部5.1.4.5定期開展護理管理制度培訓提高護理管理制度培訓考核合格率護理部5.2.1.1有護理人員管理規(guī)定提高各級護理人員崗位職責考核規(guī)范率護理部5.2.1.4體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬提高護理人員對薪酬和福利待遇的滿意度護理部降低護理人員離職率護理部5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人員調配規(guī)定提高護理人員緊急調配到位及時率護理部5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求提高專科護理培訓考核合格率護理部5.3.1.1有護理質量評價標準提高分級護理執(zhí)行至」位率護理部5.3.2.1優(yōu)質護理服務落實至U位提高優(yōu)質護理病房覆蓋率護理部5.3.3.1實施以病人為中心的整體護理提高整體護理服務措施落實到」位率護理部5.3.4.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范提高危重患者風險（壓瘡、墜床、管路滑脫、誤0及、肺部感染、傷口裂開、出血等）評估率護理部提高危重患者搶救成功率護理部降低危重患者并發(fā)癥發(fā)生率 護理部5.3.5.1有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程提高圍手術期護理管理率護理部5.3.6.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務降低醫(yī)囑查對漏查率護理部5.3.7.1遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的輸血治療服務提高輸血前查對執(zhí)行率護理部提高輸血技術操作規(guī)范率護理部提高輸血不良反應處理流程準確率護理部5.3.8.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程提高護理人員常用儀器、設備操作準確率護理部提高常用儀器、設備完好率護理部提高搶救物品補充及時率護理部5.3.11.1書寫護理文件，定期質量評價提高護理文書書寫合格率護理部5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與措施提高護理安全不良事件報告合格率護理部5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理指南提高臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理指南執(zhí)行規(guī)范率護理部5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度提高護理人員重點環(huán)節(jié)應急預案知曉率護理部5.5.1.2.1建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)提高手術室人員培訓考核合格率護理部提高手術室人員崗位職責履職考核合格率護理部5.5.1.3.1手術室執(zhí)行手術安全核查制度提高手術物品清點準確率護理部提高手術標本固定合格率、送檢準確率護理部提高手術患者手術安全核查執(zhí)行率護理部降低術中用藥錯誤率護理部提高手術部位標識執(zhí)行率護理部5.5.1.4.1有效度隔離制度，措施落實到位提高手術室院感監(jiān)測合格率護理部提高手術器械預處理合格率護理部提高醫(yī)療廢物處理合格率護理部提高自消毒手術器械標識執(zhí)行率護理部提高醫(yī)務人員手舉生執(zhí)行率護理部5.5.2.1.1消毒供應室工作區(qū)域劃分符提高各區(qū)域院感管控措施執(zhí)行率護理部合院感要求提高醫(yī)務人員職業(yè)防護措施執(zhí)行率護理部5.5.2.2.1實施集中管理，合理配備人員提高可重復使用的診療器具集中管理規(guī)范率護理部提高設備日常維護合格率護理部5.5.2.4.1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理提高日常監(jiān)測和定期監(jiān)測執(zhí)行率護理部提高清洗、消毒、滅菌效果合格率護理部5.5.2.5.1建立工作人員在職培訓提高醫(yī)務人員培訓考核合格率護理部5.5.3.1.1有新生兒病室工作制度、應急預案提高醫(yī)務人員工作制度知曉率護理部提高應急演練效果改進落實率護理部5.5.3.2.1新生兒室護理人員實施責任制護理提高護理人員專業(yè)理論與技術操作考核合格率護理部5.5.3.3.1有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄提高科室護理質控自查規(guī)范率護理部提高新生兒室室溫、濕度達標率護理部5.5.3.4.1有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范提高醫(yī)務人員手工生依從率和洗手正確率護理部提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴監(jiān)測執(zhí)行率和合格率護理部6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價提高醫(yī)院員工常用法律法規(guī)知曉率醫(yī)務科

6.2.4.1管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)，參加管理知識教育提高管理人員質量工具使用率質控科6.3.3.2醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范提高醫(yī)院建筑消防安全達標率保衛(wèi)科6.4.1.1人事管理制度建全提高員工對崗位履職要求知曉率政工科6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質認定與聘用提高對衛(wèi)生技術專業(yè)人員的履職考核執(zhí)行率政工科6.4.2.2外來短期工作人員技術資質管理提高對外來短期工作人員的監(jiān)管措施落實率政工科6.4.3.1實行衛(wèi)生技術人員岡刖培訓制度提高衛(wèi)生專業(yè)技術人員岡刖培訓考核合格率政工科提高崗刖培訓教學質量評價優(yōu)秀率政工科6.4.3.3實施衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度提高全院衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育達標率科教科6.4.5.1建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施提高高危