醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：麻醉科 年度：2013 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)質(zhì)控員。質(zhì)控員負責(zé)填寫《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表》。2、科室制訂每年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。3、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制指標制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。4、《科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表》要求每周檢查并記錄一次（特殊情況及時記錄）。根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字。5、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫《月份醫(yī)療工作總結(jié)表》，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)，并完成《全年醫(yī)療工作總結(jié)表》的填寫。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)：組長：方平（副主任醫(yī)師）：科主任副組長：陳霞（護士）：代理護士長成員：黃祖容（麻醉醫(yī)師）眭曉淵（麻醉醫(yī)師）游帥（麻醉醫(yī)師）唐秀利（護師）陳春蓉（護師）肖艷（護師）尹蕾（護師）職責(zé)：1、制定科室醫(yī)療、護理質(zhì)量控制指標，完善相關(guān)管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、職責(zé)、預(yù)案、流程。2、督促檢查各項制度、職責(zé)的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告及整改。3、針對科室院內(nèi)感染控制、投訴、糾紛、危急值報告的處理情況、不良事件進行討論、分析，查找原因，持續(xù)改進。4、定期進行自查、評估分析及整改措施的效果評價。二、具體分工及職責(zé)：組長方平（副主任醫(yī)師）：全面負責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量及安全。督促各小組成員職責(zé)落實情況，每月定期組織召開質(zhì)控會議，聽取各質(zhì)控小組的匯報，總結(jié)各小組質(zhì)控存在的問題及效果評價，提出處理意見，確定整改措施，保證科室醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。副組長陳霞（護士）：1、協(xié)助組長工作，負責(zé)護理質(zhì)量與安全的管理工作。2、定期對科室的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。3、督導(dǎo)護理質(zhì)量安全落實，重點檢查手術(shù)患者安全、無菌技術(shù)管理。4、負責(zé)科室各類資料的整理、歸檔及查閱。成員分工及職責(zé)：黃祖容（麻醉醫(yī)師）：1、負責(zé)對術(shù)前訪視風(fēng)險評估、麻醉知情同意書的簽署、手術(shù)病人安全核查執(zhí)行、術(shù)后訪視的執(zhí)行等情況的檢查。2、每周對麻醉記錄單、麻醉知情同意書、手術(shù)病人安全核查表的填寫進行檢查。每月總結(jié)存在的問題，對其進行分析、總結(jié)、提出整改意見建議報科室質(zhì)量管理小組。3、負責(zé)各種記錄的質(zhì)量管理，對各種記錄登記的內(nèi)容是否真實、準確、無涂改進行督查，不斷提高記錄水平。4、負責(zé)手術(shù)間儀器設(shè)備、復(fù)蘇室、喉鏡等物品的使用及消毒管理。眭曉淵（麻醉醫(yī)師）：1、制定每月培訓(xùn)計劃、并組織實施。2、負責(zé)組織麻醉醫(yī)生進行三基培訓(xùn)及考核。3、負責(zé)麻醉實習(xí)生、進修生、規(guī)培生的管理、帶教、培訓(xùn)、考核。4、負責(zé)麻醉處方管理，每月進行點評，對存在問題進行分析、督促整改同時向組長報告。5、嚴格資格準入制度，協(xié)助組長對麻醉醫(yī)生進行科學(xué)合理排班，保證手術(shù)患者安全。6、協(xié)助組長對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施并記錄。游帥（麻醉醫(yī)師）：1、負責(zé)毒、麻、精神藥品的存放管理。嚴格按照特殊藥品管理制度做好急救及特殊藥品的管理，隨時清點、整理保險柜內(nèi)的藥品，督促檢查交接班記錄的完整。2、協(xié)助組長檢查麻醉藥品使用的合理性，定期分析、評價、總結(jié)、匯報。3、負責(zé)每月麻醉鎮(zhèn)痛類別、人次、麻醉效果及麻醉意外和并發(fā)癥的記錄、統(tǒng)計，定期分析、評價、總結(jié)、匯報。4、協(xié)助組長定期分析科室麻醉質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量進行評價，不斷提高麻醉技術(shù)水平。5、負責(zé)麻醉不良事件（無責(zé)）報告的收集及填報。唐秀利（護師）：1、負責(zé)手術(shù)室護理記錄（手術(shù)護理記錄、手術(shù)病人安全核查、手術(shù)病人交接記錄）書寫的檢查。協(xié)助護士長搞好手術(shù)室護理質(zhì)量安全管理。2、督促檢查護理核心制度、“三步安全核查”的落實、術(shù)中用藥、輸血操作規(guī)范的執(zhí)行情況。3、每周對手術(shù)護理記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。每月進行匯總，對存在的問題進行原因分析、提出整改意見建議報科室質(zhì)量管理小組。4、負責(zé)手術(shù)標本管理，檢查手術(shù)標本的記錄、登記交接是否完善。5、負責(zé)對各種交接記錄本的填寫質(zhì)量進行檢查，保證記錄符合要求。陳春蓉（護師）：1、負責(zé)科室院內(nèi)感染監(jiān)測及管理，每月各類監(jiān)測對象的采樣送檢及記錄，手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作。2、不定期對各班的消毒隔離工作進行檢查、督促及記錄。3、負責(zé)手衛(wèi)生、腔鏡器械清洗、3、負責(zé)手衛(wèi)生、腔鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的管理及監(jiān)測采樣送檢，監(jiān)測結(jié)果的記錄、分析上報。4、負責(zé)急救藥品、一般藥品的管理。定期清點，核對效期（含毒、麻、精神藥品），交接記錄，保證用藥安全。尹蕾（護師）：1、負責(zé)手術(shù)室護理服務(wù)管理，每月對手術(shù)室護理服務(wù)質(zhì)量進行檢查，負責(zé)與手術(shù)科室醫(yī)生進行溝通協(xié)調(diào)，做好每月滿意度調(diào)查。2、做好護理實習(xí)進修生的管理、帶教、培訓(xùn)、考核。3、負責(zé)組織全科護士進行三基培訓(xùn)及考核。4、負責(zé)科內(nèi)所用藥品、物品的領(lǐng)用管理，定期進行清理、補充。肖艷（護師）：1、負責(zé)科室環(huán)境的管理，督促檢查各區(qū)域環(huán)境是否符合要求。2、督促檢查護工對手術(shù)間、無菌物品間、腔鏡器械清洗間、一次性物品間、洗手池的清潔消毒是否及時符合要求。定期抽查各術(shù)間負責(zé)人的責(zé)任區(qū)域是否處于清潔備用狀態(tài)，做到發(fā)現(xiàn)問題及時處理并整改。3、協(xié)助護士長對每周手術(shù)室徹底清潔進行檢查，對過濾網(wǎng)清洗進行督促。4、負責(zé)每月手術(shù)病人的輸血人次、輸血不良反應(yīng)、搶救人次、搶救成功率的統(tǒng)計及分析。負責(zé)護理安全不良事件的收集、分析、評價、整改、上報。5、協(xié)助護士長定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，評價科室的手術(shù)護理質(zhì)量能力與水平?？浦魅魏炞郑耗暝氯盏?年度麻醉科質(zhì)量控制計劃科主任簽字：年月日每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：麻醉科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員：年月日科主任：年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)手術(shù)人次急診手術(shù)人次全麻人次區(qū)域阻滯麻醉人次局部浸潤麻醉數(shù)量門診麻醉人次

鎮(zhèn)痛人次鎮(zhèn)痛效果麻醉總?cè)舜温樽硇Чu價搶救人次搶救成功率輸血人次輸血不良反應(yīng)麻醉意外麻醉意外原因麻醉前風(fēng)險評估麻醉知情同意書的簽署手術(shù)安全核查簽字（麻醉醫(yī)師）手術(shù)安全核查簽字（護士）醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字月麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容

本次檢查情況匯總（內(nèi)容包括：上次檢查問題整改情況；本次檢查存在問題及整改建議；限期整改時間）檢查科室：檢查人：年月曰科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)手術(shù)人次急診手術(shù)人次全麻人次區(qū)域阻滯麻醉人