非懲罰性護理安全不良事件報告與管理制度

非懲罰性護理安全不良事件報告與管理制度.各科室應(yīng)定期對護理風(fēng)險進行評估、分析和制訂改進措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。.建立《護理（安全）不良事件登記本》，登記內(nèi)容包括事情發(fā)生的經(jīng)過、原因、采取的補救措施、后果及改進措施等，專人負責(zé)登記。.一旦發(fā)生護理（安全）不良事件，應(yīng)及時妥善處理。（1）及時評估事件影響，積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。（2）科室妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。.當(dāng)事人立即向護士長報告，按照不良事件上報流程，在網(wǎng)報系統(tǒng)的“護理不良事件”菜單欄完成不良事件填報。在24小時內(nèi)逐級上報至科護士長及護理部，嚴重的護理（安全）不良事件應(yīng)立即上報至護理部。.護理部質(zhì)控組成員接到網(wǎng)報系統(tǒng)自動推送的不良事件上報信息后，質(zhì)控組員于72小時內(nèi)盡快到相關(guān)科室，還原不良事件發(fā)生的現(xiàn)場，深入分析不良事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及原因，指導(dǎo)臨床科室制訂切實可行的改進措施并落實。.護士長應(yīng)在護理（安全）不良事件發(fā)生1周內(nèi)，組織全科醫(yī)護人員討論、分析、學(xué)習(xí)該不良事件發(fā)生全過程、原因及改進措施，汲取教訓(xùn)，并做好記錄。.每月初將《護理（安全）不良事件登記本》上交護理部審核,護理部酌情提出指導(dǎo)意見。.護理部成立護理（安全）不良事件鑒定組，由副主任護師以上人員和科護士長組成，每季度對全院護理（安全）不良事件采用根本原因分析法（RCA）進行討論、分析、定性，提出整改建議及防范措施，并督促相關(guān)科室改進工作。.鼓勵護理人員主動報告護理（安全）不良事件，實行無懲罰性管理；對積極采取措施、有效防止和避免不良事件發(fā)生者給予表揚:發(fā)生護理（安全）不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處罰。護理（安全）不良事件的定義護理（安全）不良事件是指在護理活動中出現(xiàn)的技術(shù)、服務(wù)、管理方面的失誤，包括發(fā)生的用藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤、院內(nèi)跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件等。護理（安全）不良事件報告的意義.通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理不良事件與糾紛的發(fā)生，保障患者安全。.不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足,提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對風(fēng)險及安全事件的識別能力。.不良事件報告后的追蹤、分析、討論、反饋及改進，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。護理（安全）不良事件的范圍.患者在住院期間發(fā)生用藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤、院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。.因護理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等。.嚴重藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。.嚴重院內(nèi)感染。護理（安全）不良事件報告的原則非懲罰性、主動報告的原則。護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對實名報告的個人信息，護理部將嚴格保密。護理（安全）不良事件上報的內(nèi)容護理不良事件上報的內(nèi)容包括：患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間、地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度和后果以及改進措施等。護理（安全）不良事件的報告形式.口頭報告：發(fā)生護理不良事件后，護理人員（知情者）可以口頭向護士長、科護士長或護理部報告。嚴重護理不良事件，應(yīng)立即向護士長、科護士長、護理部口頭報告事件情況，節(jié)假日應(yīng)向總值班報.網(wǎng)絡(luò)直報：發(fā)生護理不良事件后，護理人員（知情者）登陸網(wǎng)報系統(tǒng)，在上報表單中完成相應(yīng)表格的填寫，直接從網(wǎng)報系統(tǒng)上報護理不良事件。.書面報告：護理人員（知情者）書面填寫《護理不良事件登記及討論分析》及《護理不良事件討論記錄》，個人或逐級上報至護理部。護理（安全）不良事件報告獎罰機制.護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍。.鼓勵自愿報告，上報渠道包括實名上報和匿名上報，對主動、及時上報護理（安全）不良事件、或積極采取措施、有效防止和避免不良事件發(fā)生的個人或科室給予表揚。.對護理（安全）不良事件上報突出的科室或個人，尤其是（隱患事件）上報積極的科室或個人，在全院季度護理質(zhì)量