病理學(xué)案例分析

患兒，5歲，10天前被自行車撞及左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚上略有損傷，事后小腿腫脹，疼痛難忍。第二天出現(xiàn)紅腫熱痛，第3天體溫升高達(dá)39℃。第4天下肢高度腫脹，下達(dá)足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。病理檢查：左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動(dòng)、靜脈后，見動(dòng)、靜脈血管內(nèi)均有暗紅色線狀的固體物阻塞，長(zhǎng)約10cm，與管壁粘著，固體物鏡檢為混合血栓。分析題：1、所患何病？2、其發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、左足濕性壞疽2、撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動(dòng)脈供血，同時(shí)也阻礙了靜脈血液的回流，細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒癥狀，細(xì)菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色。因含液體較多，故與正常組織分界不清。男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見：左、右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚1.5cm，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周圍部分心肌細(xì)胞體積增大，染色變深，部分心肌細(xì)胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心外膜伸入至心肌細(xì)胞間。脾小體中央動(dòng)脈和腎入球小動(dòng)脈管壁增厚、均質(zhì)紅染，管腔狹窄。分析題：請(qǐng)問該心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些基本病變？參考答案：該患者心臟發(fā)生了心肌壞死（心室壁蒼白色病灶，心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌細(xì)胞體積增大，染色深）、心肌萎縮（心肌細(xì)胞體積縮?。?、病理性色素沉著（心肌細(xì)胞核周有褐色顆粒，為脂褐素）、心肌脂肪浸潤（脂肪組織伸入心肌細(xì)胞間）。腎臟、脾臟發(fā)生玻璃樣變（細(xì)、小動(dòng)脈管壁增厚、均勻紅染）等基本病理變化。張某，男，45歲，雙下肢間歇性疼痛5年，近半年來雙下肢末端壞死，呈黑色，較干燥。請(qǐng)分析：該患者下肢所發(fā)生的病變并分析其原因。參考答案：該患者下肢病變?yōu)楦尚詨木?。其原因可能為?.該患者下肢間歇性疼痛可能為動(dòng)脈血管阻塞，逐漸造成下肢末端的缺血性壞死。2.由于下肢靜脈回流通暢，再加上體表的蒸發(fā)，故病變部位較干燥。3.腐敗菌感染后產(chǎn)生硫化亞鐵，故局部呈黑色。所以該患者屬于典型的足干性壞疽?；颊撸行?，78歲。吸煙史30余年，20年前發(fā)現(xiàn)慢性支氣管炎，初期每年冬季出現(xiàn)咳嗽、咳少量灰白色粘液性痰，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榻K年持續(xù)性癥狀，咳嗽、咳痰癥狀加重。近10年來呼吸和心功能均有下降，出現(xiàn)右心功能不全，夜間不能平臥、氣喘。1個(gè)月前又因肺部感染和心力衰竭，經(jīng)治療無效死亡。病理檢查：呼吸道：各級(jí)支氣管均受累，主要變化是粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，纖毛倒伏、脫落，部分粘膜上皮被鱗狀上皮替代；粘液腺數(shù)量增多，且細(xì)胞體積增大，分泌功能明顯；管壁平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少，纖維結(jié)締組織增多。心臟：右心室體積增大，切面右心室壁增厚，在肺動(dòng)脈瓣下2cm處心室肌層厚度為6mm，乳頭肌和肉柱也有顯著增粗，鏡下見心肌細(xì)胞體積增大，核大、染色加深。腦：腦回變窄，腦溝變寬且深，腦室擴(kuò)張，鏡下見神經(jīng)元細(xì)胞體積變小，細(xì)胞數(shù)量減少。請(qǐng)分析：患者病理學(xué)檢查各臟器分別出現(xiàn)了哪些適應(yīng)性變化？請(qǐng)說出你的依據(jù)。參考答案：分別出現(xiàn)了萎縮、肥大、增生、化生1、支氣管粘膜鱗狀上皮化生：患者有慢性支氣管炎病史，在長(zhǎng)期的病因刺激下，支氣管粘膜上皮反復(fù)的損傷和修復(fù)，部分正常上皮（假復(fù)層纖毛柱狀上皮）被鱗狀上皮替代。2、粘液腺增生、肥大：腺體數(shù)量增大、體積增大，分泌功能亢進(jìn)。3、心肌肥大：有心室心肌細(xì)胞體積增大，細(xì)胞和體積也增大，染色加深。長(zhǎng)期的慢性支氣管炎導(dǎo)致肺循環(huán)阻力加大引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心室早期代償性肥大，后期右心衰竭。4、腦萎縮：腦回變窄，腦溝變寬且深，鏡下神經(jīng)元細(xì)胞體積縮小。結(jié)合患者實(shí)際情況，可認(rèn)為是老年性腦萎縮。王××，男，12歲，因“車禍左小腿疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。患者2小時(shí)前被車撞倒在地，當(dāng)時(shí)左小腿彎曲、疼痛，不能活動(dòng)。入院檢查：體溫37℃，脈搏100次/分，血壓90/60mmHg，左小腿腫脹，短縮，局部有壓痛，可觸及骨擦感，左小腿不能活動(dòng)。B超：腹內(nèi)臟器未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。X線檢查：左脛骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折臨床處理：術(shù)后X線報(bào)告對(duì)位、對(duì)線尚可。術(shù)后一周再次復(fù)查，結(jié)果同前。一月后復(fù)查，對(duì)位、對(duì)線良好，見少量骨痂形成。牽引一月后改為石膏固定二月。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查：骨性骨痂形成討論：1.該骨折愈合屬于哪種類型的修復(fù)?2.骨折愈合的基本過程如何？3.哪些因素可影響骨折的愈合？參考答案：1.瘢痕性修復(fù)+再生性修復(fù)2.(1)血腫形成；(2)纖維性骨痂形成；(3)骨性骨痂形成；(4)骨痂改建或再塑3.(1)全身因素：年齡、營養(yǎng)；(2)局部因素：感染與異物、局部血液循環(huán)、神經(jīng)支配、電離輻射1.一青年男性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來癥狀緩解。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素：①風(fēng)濕性心臟?。ㄐ难軆?nèi)膜損傷）；②術(shù)后臥床休息(血流緩慢)；③脾破裂導(dǎo)致大量失血，術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性增加)。2、肺出血性梗死，與前者有聯(lián)系，肺內(nèi)病變的發(fā)生機(jī)制包括：①右小腿靜脈血栓形成后容易脫落，隨血流回流至右心，通過肺動(dòng)脈輸出引起肺小動(dòng)脈阻塞是引起梗死的先決條件（動(dòng)脈阻塞）；②患者患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，容易導(dǎo)致肺靜脈淤血是出血性梗死發(fā)生的重要條件（嚴(yán)重淤血）；③肺臟具有組織疏松和雙重血液循環(huán)的組織學(xué)特點(diǎn)是出血性梗死的另外兩個(gè)條件。2.患者男性，15歲，因左股骨下端（近膝關(guān)節(jié)處）骨肉瘤（發(fā)生于骨組織的惡性腫瘤）而行高位截肢術(shù)。術(shù)后一直臥床。術(shù)后半個(gè)月時(shí)由家長(zhǎng)攙扶下床活動(dòng)?；颊哂闷溆彝仍囆刑鴦?dòng)幾步后突然跌倒在地，呼吸和心跳當(dāng)即停止。經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)已學(xué)過的病理學(xué)知識(shí)，討論：（1）本例患者突然死亡的首位可能原因？：（2）按該首位死因推測(cè)本例患者如此突然死亡的有關(guān)病理?xiàng)l件？（3）按該首位死因推測(cè)本例患者于死后剖驗(yàn)時(shí)有可能檢見的最重要的病變部位及其肉眼形態(tài)特點(diǎn)？3.患者女性，30歲，患風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄和關(guān)閉不全）多年，曾經(jīng)數(shù)次左心衰竭。一年前，患者于妊娠九個(gè)月時(shí)發(fā)生左心衰竭住院，住院治療兩周余，左心衰竭緩解，因胎兒宮內(nèi)窒息而行剖腹產(chǎn)術(shù)。術(shù)后患者全心衰竭，并在手術(shù)后5天，在床上用力排便時(shí)突感左胸疼痛且隨呼吸加重，呼吸困難加重，咳出血痰；X光胸片，顯示左肺下葉有一塊約3cm×4cm近似楔形的陰影，其尖端指肺門；查體時(shí)除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺體征外，還在左肺下部區(qū)域聽到胸膜磨擦音（提示胸膜發(fā)生了纖維素性滲出性炎癥）。經(jīng)積極治療后，心、肺病情漸輕，但剖腹產(chǎn)時(shí)所致的腹部皮膚手術(shù)切口曾部分裂開（約長(zhǎng)3cm），并繼發(fā)感染，經(jīng)多日換藥后愈合，出院。最近兩個(gè)月來，患者又因持續(xù)低熱而再次住院?；颊咴僮≡汉蟛痪?，曾有一次突發(fā)性劇烈腰痛和一過性血尿。同時(shí)左上腹、左季助部（脾區(qū)）疼痛；血液培養(yǎng)，有草綠色鏈球菌生長(zhǎng)。臨床診斷為“亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎”。經(jīng)相應(yīng)治療后，病情稍好轉(zhuǎn)。于再次住院后兩周時(shí)，患者突然左眼失明，隨即又出現(xiàn)左側(cè)上、下肢癱瘓（左側(cè)偏癱）和昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。[自學(xué)《病理學(xué)》教材中有關(guān)“心瓣膜病”和亞急性感染性心內(nèi)膜炎的內(nèi)容]根據(jù)已學(xué)過的病理學(xué)知識(shí)，并參考有關(guān)教材的內(nèi)容，討論：（1）患者自剖腹產(chǎn)后至死亡的這一年期間，身體有關(guān)部位可能發(fā)生了哪些病變？（不討論風(fēng)濕性心瓣膜病的病變）（2）這些病變?cè)诎l(fā)生和發(fā)展上的因果聯(lián)系？（3）這些病變的可能結(jié)局4.男，24歲，工人現(xiàn)病史：半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時(shí)局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復(fù)，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)，入院治療后有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常(病人在職工醫(yī)院住院)。今日下午2點(diǎn)15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于2點(diǎn)50分死亡。臨床診斷：急死、死因不清申請(qǐng)病理解剖：患者家屬及醫(yī)生要求查明死亡原因解剖記錄摘要：A1138，身長(zhǎng)174厘米，體重60公斤大體檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動(dòng)脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長(zhǎng)約40厘米，與血管壁連接不緊密，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆；少數(shù)處呈灰白色，與血管連接緊密。肺動(dòng)脈的主干及兩大分支內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色，無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動(dòng)脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動(dòng)脈分支內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞），少數(shù)處為白色血栓結(jié)構(gòu)(可見血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長(zhǎng)入血栓內(nèi)。肺動(dòng)脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。左肺小動(dòng)脈分支內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長(zhǎng)入。思考題：1、左股靜脈內(nèi)有什么病變？為什么能形成這種病變？為什么股動(dòng)脈無此改變？2、肺動(dòng)脈內(nèi)為何種病變？根據(jù)是什么？3、死亡原因？參考答案：1、左股靜脈血栓形成（主要為紅色血栓），左腳釘子刺傷→靜脈炎→靜脈管內(nèi)膜損傷(血栓形成條件)→血栓形成。股動(dòng)脈深在，壁厚不易損傷2、肺動(dòng)脈內(nèi)為紅色血栓。3、靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→栓子脫落→肺動(dòng)脈主干及大分支栓塞→右心衰→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。5.患者，女，36歲。8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述癥狀加重并有反復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm，脾剛觸及，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡。尸檢摘要心臟：心體積增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚、心腔擴(kuò)張，二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌細(xì)胞體積增大。肺：雙肺表面質(zhì)地較硬，呈棕褐色，鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積變小。周圍肝細(xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。脾：體積增大，切面暗紅色。腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。[分析討論]請(qǐng)作出各臟器的病理解剖診斷及診斷依據(jù)參考答案：1．全心肥大2．肺褐色硬化3．慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4．慢性脾淤血5．腦水腫，小腦扁桃體疝6．雙側(cè)胸腔及腹腔積液7．雙下肢水腫1.張X，男，12歲，兩周前左側(cè)面部長(zhǎng)一癤瘡，腫脹疼痛，數(shù)天后，被其母用針扎穿并擠出膿性血液。兩天后發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，且病情加重，昏迷抽搐而人院。體檢：營養(yǎng)不良，發(fā)育較差，神志不清，T39℃，P140次／分，R35次／分。面部有一2cm×3cm的紅腫區(qū)，略有波動(dòng)感?；?yàn)：白細(xì)胞總數(shù)：22×109/L，中性粒細(xì)胞：0.87。血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性。人院經(jīng)搶救無效死亡。尸檢摘要：發(fā)育、營養(yǎng)差，面部有一2cm×3cm的腫脹區(qū)，切開有膿血液流出。顱腔：大腦左額區(qū)有大量灰黃色膿液填充，腦組織壞死，有4cm×4cm×5cm的膿腔形成。切片觀察：腦組織壞死，大量中性粒細(xì)胞浸潤，并見肉芽組織。討論題：1、根據(jù)資料對(duì)本病例作何診斷?2、本例腦部病變是怎樣引起的?3、從本病例中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)?參考答案：1、①膿腫：金黃色葡萄球菌感染，面部有膿腫伴有局部膿腔形成，高熱，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞占0.87；②膿毒敗血癥：寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀，化膿菌入血并繁殖釋放毒素，播散到腦組織形成轉(zhuǎn)移性膿腫。2、腦部病變是因感染的金黃色葡萄球菌入血后在血液中繁殖和擴(kuò)散,然后栓塞于腦部形成轉(zhuǎn)移性膿腫。3、應(yīng)從中吸取的教訓(xùn)是有病及時(shí)就醫(yī),切勿自作主張，尋找最適合的治療方法及時(shí)治愈.2.王XX，男性，32歲，農(nóng)民，因右小腿腫脹疼痛兩天就診。兩天前右小腿輕微擦傷出現(xiàn)疼痛，自己在家拔火罐，貼傷濕止痛膏未奏效，小腿部出現(xiàn)明顯紅腫，繼而蔓延到右側(cè)大腿，隨到醫(yī)院診治。體檢：T38.4℃，P88次／分，R26次／分，Bpl6／10kPa(120／75mmHg)。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染。腹部平軟。右側(cè)腰部輕度紅腫，右側(cè)大腿、小腿明顯腫脹，顏色暗紅，皮溫稍高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常規(guī)檢查未見異常。治療經(jīng)過：人院后積極抗感染治療，采用大劑量抗生素靜脈滴注。入院當(dāng)晚，病情惡化，病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，血壓8/4kPa(60/30mmHg)，隨即心跳停止，搶救無效而死亡。尸檢所見：青年男尸，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。右側(cè)腋窩下可觸及腫大淋巴結(jié)3枚，右側(cè)腰部大片紅腫，右側(cè)大腿及小腿明顯腫脹，暗紅色，張力增高，周徑比左側(cè)分別增大5.4cm和3.8cm，足部出現(xiàn)輕度腫脹。切面可見血性液體滲出。腹腔內(nèi)可見少量淡黃色液體，胸腹腔各臟器外觀未見異常。鏡檢：心肌細(xì)胞輕度腫脹，橫紋消失，胞漿內(nèi)可見少量紅染顆粒。肝細(xì)胞輕度腫脹，可見多量粉紅染顆粒，部分肝細(xì)胞內(nèi)可見圓形空泡，腎近曲小管上皮細(xì)胞腫脹，刷狀緣消失。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)內(nèi)可見充血水腫以及大量中性粒細(xì)胞浸潤。各器官組織均可見明顯的血管擴(kuò)張充血。右側(cè)大腿和小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴(kuò)張充血，肌纖維之間空隙增大，在肌纖維之間和脂肪組織中可見大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死，陰囊和腰部病變基本同上。討論題：1.根據(jù)尸檢材料，做出病理診斷，并找出診斷依據(jù)。2.結(jié)合病史討論疾病的發(fā)生發(fā)展過程和死亡原因。參考答案：1.該患者患的是蜂窩織炎,診斷依據(jù):①病因考慮為化膿菌：WBC18×109/L，N0.90中性粒細(xì)胞明顯升高。②發(fā)病部位在疏松結(jié)締組織:右側(cè)大腿及小腿明顯腫脹，足部出現(xiàn)輕度腫脹；③病變特點(diǎn)為彌漫性化膿性炎：右側(cè)大腿和小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴(kuò)張充血，肌纖維之間空隙增大，在肌纖維之間和脂肪組織中可見大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死。2.疾病的發(fā)生發(fā)展過程和死亡原因:右小腿擦傷而感染溶血性鏈球菌,繼而細(xì)菌通過組織間隙、淋巴管道播散,病變彌漫至右大腿，使右側(cè)大腿和小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴(kuò)張充血，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死,繼發(fā)血道播散導(dǎo)致全身中毒癥狀（如發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腋窩淋巴結(jié)腫大等）、腹腔內(nèi)出現(xiàn)少量淡黃色液體(即膿液)及心、肝和腎近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生變性等敗血癥改變，最終死于感染性休克（血壓8/4kPa(60/30mmHg)）。3.病例摘要：女性，36歲，腹痛、腹瀉，最初為稀便，以后為粘液膿血便，偶見片狀灰白色膜狀物排出。病人有里急后重感。分析題：1、病人患的是什么?。?、病人大便內(nèi)為何出現(xiàn)灰白色膜狀物？其主要成分有哪些？答案1.患的是痢疾2.由于其腸黏膜上患纖維素性炎,灰白色膜狀物是因其滲出物而成。其主要成分包括滲出的纖維素，白細(xì)胞，壞死的黏膜組織等。4.周某某，女，20歲，學(xué)生。主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛24小時(shí)?，F(xiàn)病史:24小時(shí)前突發(fā)上腹及臍周持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。曾服“止痛片”。效果不佳。繼而疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹部，并嘔吐一次，嘔吐物為清水伴少量粘液。自覺畏寒、發(fā)熱，遂來院就診。既往史:既往體健、無傳染病史。體檢:T39.0℃，P95次/分，R20次/分,Bp13.3/10.6Kpa(100/80mmHg)。心肺無明顯異常，腹壁緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞90%。入院經(jīng)過：入院后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。切口一期愈合，7天后出院。病理檢查：闌尾一條，長(zhǎng)8cm，明顯腫脹，末端膨大，直徑1.5cm表面高度充血，覆以黃白色滲出物。切開闌尾腔內(nèi)充滿膿液。鏡下見，闌尾壁各層均顯著充血、水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤，粘膜壞死。腔內(nèi)可見大量膿細(xì)胞聚集，漿膜面可見大量纖維素滲出。分析題：患者所患何病？請(qǐng)說明你的理由。5.男，23歲，右拇趾跌傷化膿數(shù)天，畏寒發(fā)熱2天，曾用小刀自行切開引流。入院當(dāng)天被同事發(fā)現(xiàn)有高熱，神志不清，急診入院。體格檢查：體溫39.5℃，脈搏130次/分，呼吸40次/分，血壓80/50mmHg，急性病容，神志模糊；心率快、心律齊；雙肺有較多濕性啰音；腹軟，肝脾未捫及；全身皮膚多數(shù)淤斑，散在各處，右小腿下部發(fā)紅腫脹，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.5×1012/L，白細(xì)胞25.0×109/L，其中中性粒細(xì)胞0.75，單核細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.23。入院后即使用大量激素、抗生素、輸血2次，局部切開引流。入院后12小時(shí)血壓下降，休克，病情持續(xù)惡化，于入院后第3日死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)：軀干上半部有多數(shù)皮下淤斑散在，雙膝關(guān)節(jié)有大片淤斑，從右足底向上24cm皮膚呈彌漫性紅腫，拇趾外側(cè)有一1.5cm之外傷創(chuàng)口，表面有膿性滲出物覆蓋，皮下組織出血。雙肺體積增大，重量增加，普遍充血，有多數(shù)大小不等的出血區(qū)及多數(shù)灰黃色米粒大小的膿腫，肺切面普遍充血，有多數(shù)出血性梗死灶及小膿腫形成；支氣管黏膜明顯充血，管腔內(nèi)充滿粉紅色泡沫狀液體。全身內(nèi)臟器官明顯充血，心、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性。心包臟層、消化道壁、腎上腺、脾臟有散在出血點(diǎn)。在肺及大靜脈血管內(nèi)均查見革蘭陽性鏈球菌及葡萄球菌。請(qǐng)回答：1、死者生前患有哪些疾病（病變）（根據(jù)病史及病理解剖資料做出診斷）？2、這些疾?。ú∽儯┦侨绾伟l(fā)生、發(fā)展的？參考答案：1、①右趾化膿性炎：右拇趾跌傷化膿切開引流，說明有膿液且形成膿腫；白細(xì)胞25.0×109/L，其中中性粒細(xì)胞0.75，說明主要以中性粒細(xì)胞滲出為主；從右足底向上24cm皮膚呈彌漫性紅腫，說明同時(shí)合并蜂窩織炎。②膿毒血癥：血管內(nèi)均查見革蘭陽性鏈球菌及葡萄球菌，畏寒高熱、白細(xì)胞升高等全身中毒癥狀和皮膚、粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)及肺轉(zhuǎn)移性膿腫。2、創(chuàng)傷→感染→化膿性炎→血道播散→膿血癥。6.一名患急性化膿性中耳炎的小兒，未得及時(shí)、有效治療，持續(xù)一段時(shí)間后，突然高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、繼而譫妄、驚厥、以至昏迷。查體發(fā)現(xiàn)“腦膜刺激征“（即頸強(qiáng)直、克氏征陽性、布氏征陽性等）；腰椎穿刺時(shí)，腦脊液壓力增高、膿性、蛋白定性強(qiáng)陽性。腦脊液離心后涂片鏡檢：發(fā)現(xiàn)葡萄球菌。外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)18×109/L，其中，嗜中性白細(xì)胞占90%。死后剖驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)顱底腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎和顳葉內(nèi)腦膿腫。根據(jù)已學(xué)過的“炎癥“有關(guān)理論，并自學(xué)《耳鼻喉科學(xué)》”中耳炎“和《病理學(xué)》“腦膜炎”、“腦膿腫”等有關(guān)內(nèi)容以后，討論：（1）本病例由最初的“化膿性中耳炎”發(fā)展為“腦膜炎”和“腦膿腫”的病理演變過程：（2）本病例顱內(nèi)病變的肉眼和鏡下形態(tài)。1.高某，女，15歲。1年前開始出現(xiàn)左大腿間歇性隱痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛伴局部腫脹。半年前不慎跌倒，左下肢不能活動(dòng)。體檢：左大腿關(guān)節(jié)上方紡錘錘形腫脹。X線檢察診斷為左股骨下段骨質(zhì)溶解，病理性骨折。經(jīng)牽引治療無效，行截肢術(shù)。病理檢查，左股骨下段骨皮質(zhì)和骨髓腔大部分破壞，代之以灰紅色、魚肉樣組織，鏡檢腫瘤細(xì)胞圓形、梭形、多邊形。核大深染，核分裂象多見。細(xì)胞彌漫分布，血管豐富，可見片狀或小梁狀骨樣組織?；颊呓刂笥铣鲈翰⒂桦S訪。出院后4個(gè)月出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血，實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶升高，截肢局部無異常。分析題：1、患者左大腿腫塊屬什么性質(zhì)病變？請(qǐng)根據(jù)病理特點(diǎn)做出診斷。2、局部疼痛和病理性骨折是怎樣發(fā)生的？截肢術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血又如何解釋？參考答案：1、屬腫瘤性病變。骨肉瘤伴肺轉(zhuǎn)移。2、腫瘤浸潤神經(jīng)致疼痛。破壞皮質(zhì)骨致病理性骨折。截肢術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，引起胸痛、咳嗽、咯血。2.患者女性，60歲，進(jìn)行性上腹部疼痛伴消瘦4月余，加重伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大1月余，鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎充盈缺損，B超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性占位，雙側(cè)卵巢腫大，表面有腫物，請(qǐng)分析該患者最可能的診斷，其原發(fā)病灶在什么地方？那些是轉(zhuǎn)移病灶？通過那些途徑轉(zhuǎn)移到哪些部位？答：原發(fā)病灶在胃，轉(zhuǎn)移病灶在左鎖骨上淋巴結(jié)、雙側(cè)卵巢及肝臟，轉(zhuǎn)移途徑分別為淋巴道、種植性轉(zhuǎn)移及血道轉(zhuǎn)移。3.患者女性，56歲主訴上腹部疼痛6個(gè)月，腹脹一個(gè)月?，F(xiàn)病史患者于6個(gè)月自覺上腹部無規(guī)律性疼痛，并逐漸加重，食欲逐漸減退，時(shí)而黑便，服用治療“胃潰瘍”的藥物無明顯效果；近一個(gè)月來上腹部脹痛加重，并有肝區(qū)不適，曾有黑便?；颊咦园l(fā)病以來顯著消瘦，乏力；近一個(gè)月來有時(shí)咳嗽，偶爾痰帶血絲。過去史患者的8年來經(jīng)常進(jìn)食后覺上腹部疼痛，曾做上消化道鋇餐X線造影、胃鏡檢查。胃粘膜活檢：病理診斷為“符合（胃小彎）慢性潰瘍；（胃竇）重度慢性萎縮性胃炎、中-重度腸化并中—重非典型增生?！币荒陙砦竿闯掷m(xù)，食欲差，消瘦，無力，曾有多次黑便。查體一般情況差，明顯消瘦、衰弱、貧血貌，低熱，血壓偏低，呼吸較急促。于左鎖骨上處可觸及蠶豆大淋巴結(jié)，較硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征陽性，劍突下飽滿，可觸及雞蛋大腫塊，肝臟稍大。指肛檢查：于直腸前凹可觸及栗子大腫物，稍硬、固定。直腸鏡檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。婦科檢查：盆腔雙側(cè)皆可觸及拳頭大腫物，質(zhì)硬，考慮為雙側(cè)卵巢腫物。胸部X線照片：兩肺可見多發(fā)、散在、大小較一致、邊界較清楚的結(jié)節(jié)狀陰影。胃X光線鋇餐造影檢查：于胃幽門竇前壁可見一個(gè)約4cm×3cm×3cm的邊界不齊的充盈缺損區(qū)域，邊緣略呈堤狀隆起，中央?yún)^(qū)凹陷。胃纖維內(nèi)窺鏡檢查：于近小彎側(cè)的幽門竇前壁處呈現(xiàn)彌漫性增厚區(qū)域，約6cm×5cm，灰白色，較硬、粘膜皺襞粗大、蠕動(dòng)消失；于近胃壁增厚區(qū)的中央處形成火山口樣潰瘍，其內(nèi)徑約3cm，底部較多壞死并有出血。于病變胃粘膜區(qū)域，多處咬取組織送病理科進(jìn)行活組織檢查（活檢）。胃粘膜活檢病理診斷：粘液性腺癌，低分化（印戒細(xì)胞癌）,侵及漿膜層,淋巴管和小靜脈的腔內(nèi)含有癌細(xì)胞栓子.胃液和腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：查見腫瘤細(xì)胞,多為印戒樣腫瘤細(xì)胞。住院經(jīng)過:患者入院后采用支持療法和抗腫瘤化學(xué)藥物治療,病情繼續(xù)惡化,呈現(xiàn)惡病質(zhì).住院后三個(gè)月余,患者又突然排泄黑便,血壓下降至50/30mmHg。經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)已學(xué)過的病理學(xué)知識(shí)，討論：1、本例患者于尸體剖檢（尸檢）時(shí)，有可能在哪些部位發(fā)現(xiàn)哪些相關(guān)的病變？2、本例患者的原發(fā)性病變是什么？該原發(fā)性病變與其他病變有何聯(lián)系（即該原發(fā)性病變是如何發(fā)生發(fā)展的）？3、分析本例患者的死亡原因。參考答案：1.尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)的病變：左鎖骨上方淋巴結(jié)腫大，兩肺內(nèi)有多處癌巢，胃小彎及幽門等處有潰瘍、出血、壞死，肝臟腫大并伴有癌巢形成，卵巢內(nèi)有癌細(xì)胞形成的腫塊，淋巴管和小靜脈內(nèi)有瘤栓．２.本患者的原發(fā)性病變是慢性胃炎、胃潰瘍及胃黏膜增生．接著胃黏膜細(xì)胞增生癌變，隨淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移進(jìn)入淋巴結(jié)、肝臟、肺和卵巢，引發(fā)相應(yīng)部位的癌變．３.死亡原因：癌細(xì)胞在體內(nèi)形成大范圍的轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重破壞器官的正常結(jié)構(gòu)和功能，因惡病質(zhì)，胃癌并發(fā)潰瘍出血導(dǎo)致失血性休克而死亡?；颊?，女，60歲，因“肝區(qū)疼痛加重1周，雙下肢水腫，尿少10天”就診。20年前曾患“胃潰瘍”。體檢：全身消瘦，皮膚粘膜蒼白，兩肺可聞及濕羅音，腹部膨隆，肝肋下觸及3cm，劍突下2cm，質(zhì)硬、壓痛（++），移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（中度）。胸透：雙肺可見數(shù)個(gè)直徑2~3cm大小的致密陰影，邊界清楚，雙側(cè)胸腔少量積液。腹部B超：肝內(nèi)多發(fā)占位，最大7.5cm×6.5cm，腹腔積液。入院后經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)，半小時(shí)前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經(jīng)搶救無效，死亡。尸檢摘要：胸腹腔內(nèi)有200ml及500ml淡黃色澄清液體，雙側(cè)肺葉表面可見直徑2cm大小灰白色腫塊，靠近幽門處有一4cm×5cm×4cm腫塊，灰白色，質(zhì)硬，浸潤生長(zhǎng)，表面有出血壞死。胃周圍淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白色。肝腫大，表面可見數(shù)個(gè)直徑2~7cm大小的灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。鏡下：胃部腫瘤細(xì)胞形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，腺腔大小不等，形態(tài)不一，腺上皮細(xì)胞排列紊亂，核大小不一，核分裂像多見。胃周淋巴結(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)消失，代之以胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊的鏡下結(jié)構(gòu)也與胃部腫塊結(jié)構(gòu)相同。請(qǐng)討論：1、本例的病理診斷是什么？直接的死亡原因是什么？2、肺部和肝部的腫塊是什么？胃周圍淋巴結(jié)為何病變？請(qǐng)說明你的依據(jù)。參考答案：1、本例的病理診斷是胃幽門部高分化腺癌，該腫瘤已發(fā)展到晚期，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（胃周圍）及血道轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移至肝、肺）。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于腫瘤組織壞死，脫落，形成潰瘍，造成大血管破裂出血。2、肺部、肝部的腫塊分別為肺轉(zhuǎn)移性胃癌及肝轉(zhuǎn)移性胃癌，胃周圍淋巴結(jié)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。惡性腫瘤常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃癌早期可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成胃周淋巴結(jié)腫大，形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，晚期胃癌可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，因?yàn)榱馨鸵鹤罱K經(jīng)胸導(dǎo)管入血，即淋巴道的轉(zhuǎn)移最終都會(huì)造成血道轉(zhuǎn)移，而肝、肺為血道轉(zhuǎn)移最常受累的兩個(gè)靶器官，故形成肺轉(zhuǎn)移性胃癌及肝轉(zhuǎn)移性胃癌。腫瘤栓子的運(yùn)行途徑與血栓栓子的運(yùn)行途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子首先進(jìn)入門靜脈，因此，胃部腫瘤首先轉(zhuǎn)移到肝臟，之后可轉(zhuǎn)移到肺臟和其他臟器。原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤的鑒別：①轉(zhuǎn)移瘤往往體積較小，呈圓形，與周圍組織分界清楚；②轉(zhuǎn)移瘤往往是多發(fā)，有多個(gè)小病灶；③轉(zhuǎn)移瘤常分布在所轉(zhuǎn)移器官的表面；④轉(zhuǎn)移瘤的組織學(xué)與原發(fā)瘤是完全一致的。1.王某，男，15個(gè)月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來，每天腹瀉6～8次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡，體溫37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。問：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？參考答案：患兒發(fā)生了低滲性脫水和低鉀血癥。一、低滲性脫水：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食，4天后才入院，大量失液、只補(bǔ)水，因此從等滲性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。2、體檢：皮膚彈性減退、兩眼凹陷、前囟下陷，為脫水貌的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L(<130mmol/L)二、低鉀血癥：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食-----鉀攝入不足、消化道丟失鉀(小兒失鉀的主要途徑是胃腸道)；補(bǔ)葡萄糖使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。2、體檢：精神萎靡，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍--神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清K+3.2mmol/L(<3.5mmol/L)2.李某，女，37歲，患糖尿病半年，近三天食欲減退，嘔吐頻繁，精神萎靡不振、乏力。今日出現(xiàn)神志不清，急診入院。查體：淺昏迷、呼吸深大，BP10.7/8.53KPa(80/64mmHg)，鍵反射減弱?；?yàn)：尿常規(guī)：蛋白(+)，糖(+++)，酮體(+)。入院后注射胰島素72單位，并輸入0.9%鹽水及乳酸鈉，患者神志逐漸清醒，但有煩躁不安，并出現(xiàn)心律不齊。查心電圖出現(xiàn)T波低平，頻繁室性早搏，查血K+2.0mmol/L，Na+141mmol/L。分析題：1、患者主要發(fā)生了哪種水電解代謝紊亂？2、試分析發(fā)生原因？參考答案：1、主要發(fā)生了低鉀血癥。病史、應(yīng)用胰島素、酸中毒，實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖都支持低鉀血癥。2、糖尿病大量應(yīng)用胰島素→細(xì)胞外鉀移向細(xì)胞內(nèi)；酸中毒→細(xì)胞外鉀移向細(xì)胞內(nèi)、腎排鉀增多。3.男性患兒，2歲，腹瀉2天，每天6-7次，水樣便；嘔吐3次，嘔物為所食牛奶，不能進(jìn)食。伴有口渴、尿少、腹?jié)q。查體：精神萎靡，T37℃，BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg)，皮腹彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺無異常所見，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢發(fā)涼。化驗(yàn):血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。分析題：該患兒發(fā)生何種水、電解質(zhì)紊亂?依據(jù)是什么?參考答案：1、等滲性脫水。病史腹瀉、嘔吐；口渴、少尿；外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心跳快弱、血壓下降；脫水征：皮膚彈性下降、兩眼凹陷、前囟下陷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：精神萎靡；脫水熱；Na+140mmol/L。2、低鉀血癥。病史腹瀉、嘔吐；神經(jīng)肌肉興奮性降低：腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍；血清K+3.3mmol/L。1.患者，男，77歲，咳嗽、咳痰、喘憋加重伴發(fā)熱3天入院?；颊?0年前開始反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰并有時(shí)伴喘憋，冬季加重。體格檢查：口唇、指尖部皮膚發(fā)紺。體溫38.9℃,脈搏120次/分,呼吸28次/分。胸廓略呈桶狀，肋間隙稍增寬，雙肺呼吸音粗并可聞及大量痰鳴音，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：白細(xì)胞13.9×109/L,紅細(xì)胞6.0×1012/L；pH7.14,PaO242mmHg，PaCO280mmHg；胸透提示雙肺紋理加重，右下肺片絮狀陰影；超聲顯示右心擴(kuò)大。請(qǐng)分析：該患者有無發(fā)生缺氧？缺氧類型是什么？說出你的依據(jù)。參考答案：有。缺氧類型為低張性缺氧，因?yàn)棰貾aO2為42mmHg過低；②患者有肺部疾病，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰并有時(shí)伴喘憋說明其外呼吸道被痰阻塞呼入的氧氣不足，可造成低張性缺氧；③口唇、指尖部皮膚發(fā)紺，為紫紺，是低張性缺氧的典型病變表現(xiàn)。2.患者女性，45歲，菜農(nóng)。因于當(dāng)日清晨4時(shí)在蔬菜溫室為火爐添煤時(shí)，昏倒在溫室里。2小時(shí)后被其丈夫發(fā)現(xiàn)，急診入院?；颊咭酝眢w健康。體檢：體溫37.5℃，呼吸20次/min，脈搏110次/min，血壓100/70mmHg。神志不清，口唇呈櫻桃紅色。其他無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO299.6mmHg，血氧容量10.8ml/dl，動(dòng)脈血氧飽和度95%。入院后立即吸O2不久漸醒。給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病情迅速好轉(zhuǎn)。請(qǐng)分析：1、致患者神志不清的原因是什么?什么類型?2、簡(jiǎn)述發(fā)生機(jī)制。有哪些血氧指標(biāo)符合?參考答案：1、神志不清的原因是缺氧，通風(fēng)不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積，為火爐添煤時(shí)因煤不完全燃燒又產(chǎn)生的大量的CO，結(jié)果引起患者中毒，屬于血液型缺氧。2、發(fā)生機(jī)制：患者在溫室中吸入大量CO，CO與Hb的親和力比O2約大210倍，空氣中CO過多時(shí)，血內(nèi)形成大量碳氧血紅蛋白，使Hb喪失攜氧能力，致使血氧含量下降。CO還可抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程，使2，3-DPG生成減少，氧解離曲線左移，氧合血紅蛋白向組織釋放O2也減少，從而加重組織缺氧導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧致昏迷。血氧指標(biāo)：本病例中，血氧容量為10.8ml/dl，屬明顯降低（正常值20ml/dl），但動(dòng)脈血氧分壓（99.6mmHg）和血氧飽和度（95%）均屬正常，符合血液性缺氧時(shí)血氧變化特點(diǎn)。3.患者李某，入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查各血氧指標(biāo)為：PaO297mmHg，PvO260mmHg，血氧容量10.8ml/dl，動(dòng)脈血氧飽和度97%，動(dòng)靜脈血氧含量差2.8ml/dl。分析題：此患者可有何種類型缺氧？為什么？參考答案：血液性缺氧和組織性缺氧。1、血液性缺氧：因?yàn)檠跞萘拷档停Ｖ禐?0ml/dl。2、組織性缺氧：因?yàn)镻vO2升高、動(dòng)靜脈血氧含量差降低。病例一男性，58歲，因進(jìn)食即嘔吐8天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷；呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓120/70mmHg，診斷為幽門梗阻。檢驗(yàn)結(jié)果：血球分析：MCV（紅細(xì)胞平均體積）72fL（正常值：80-94fL）、HCT（紅細(xì)胞比容）0.56L/L（正常值：0.42-0.52L/L），其余正常。血液生化檢驗(yàn)：血糖5.0mmol/L（3.3~6.1mmol/L）、尿素7.6mmol/L（3.2～6.0mmol/L），K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PaCO260mmHg、PaO250mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，請(qǐng)分析說明該患者:1、有無發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂？為何種類型？2、有無發(fā)生酸堿平衡紊亂？為何種類型？參考答案：1、有，高滲性脫水：由于長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食進(jìn)水，還有胃液的丟失，從而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。血Na+158mmol/L高于正常（130~150mmol/L），失水大于失鈉，呈高滲性脫水，進(jìn)一步使細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞脫水，從而出現(xiàn)精神癥狀（精神恍惚，嗜睡）。2、有，代謝性堿中毒：患者是幽門梗阻，頻繁嘔吐，丟失胃液并喪失胃酸，十二指腸液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量原發(fā)性增加（HCO3-45mmol/L），造成代謝性堿中毒，又因血pH7.50高出正常范圍（7.35~7.45），BE正值加大，PaCO2代償性增高，因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。病例二代謝性酸中毒一位有10年糖尿病史的45歲男性，因昏迷狀態(tài)入院，體檢血壓12/5.3kPa，脈搏101次/min，呼吸28次/min。檢驗(yàn)結(jié)果：血球分析：MCV（紅細(xì)胞平均體積）75fL（正常值：80-94fL）、HCT（紅細(xì)胞比容）0.65L/L（0.42－0.52L/L），其他未見異常。生化檢驗(yàn)：血糖10.1mmol/l（3.3~6.1mmol/L），β-羥丁酸1.0mmol/L（<0.3mmol/L），尿素8.0mmol/L（3.2～6.0mmol/L），K+5.0mmol/L（3.5～5.5mmol/L），Na+160mmol/L（130-150mmol/L），Cl-104mmol/L（96-106mmol/L），pH7.136（7.35-7.45），PCO230mmHg（35-45mmHg），PO275mmHg（80～100mmHg），BE-18.0mmol/L（0±3mmol/L），HCO3-9.9mmol/L（21.3-27.3mmol/L），AG35mmol/L（12±2mmol/L）。尿：酮體（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；腦脊液常規(guī)檢查未見異常。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，請(qǐng)分析說明：1、該患者有無發(fā)生水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂？為何種類型？2、如何防治？參考答案：1、有高滲性脫水和AG增高型代謝性酸中毒。患者因患糖尿病所致脂代謝障礙，酮體大量堆積或酮血癥、酮尿癥，血中大量乙酰乙酸及β-羥丁酸，經(jīng)血中HCO3-/H2CO3緩沖，使HCO3-減少致使HCO3-/H2CO3比值為＜20/1，血pH＜7.35(7.111)。機(jī)體通過肺呼吸代償調(diào)節(jié)（呼吸加深加快），排出大量酮體酸所產(chǎn)生的CO2，腎臟代償調(diào)節(jié)（排酸保堿功能增強(qiáng)），腎臟加快排出酮體酸鹽，增加HCO3-的重吸收，盡管如此，病人仍出現(xiàn)失代償型代謝性酸中毒，并因血糖未能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血中，形成細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞內(nèi)脫水尤以腦細(xì)胞脫水為重，外加PO2偏低，從而造成神經(jīng)癥狀乃致昏迷。2、補(bǔ)充液體（含低滲液）及胰島素，可經(jīng)靜脈滴注等滲鹽水，以低滲鹽水灌胃，靜脈滴注胰島素等搶救措施，促使糖進(jìn)入細(xì)胞代謝，減少脂肪動(dòng)員，酮體產(chǎn)生減少，加上血、肺及腎的調(diào)節(jié)緩沖作用，可使病人酸堿平衡紊亂得以恢復(fù)。病例三代謝性堿中毒男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘?；?yàn)檢查：血pH7.54，PCO26.44kPa（48mmHg），BE+10.6mmol/L，HCO3-40mmol/L，K+3.2mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，請(qǐng)分析說明：1、該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？2、如何防治？參考答案：1、患者發(fā)生了代謝性酸中毒。該病人因較長(zhǎng)時(shí)間減壓，胃腸液丟失，尤其是K+的丟失過多，腎小管分泌K+減少，即K+-Na+交換減弱，而H+-Na+交換占優(yōu)勢(shì)，排H+過多，使血pH升高。同時(shí)又造成NaHCO3在血中增加，另外，該病人也有HCO3-的丟失，而K+的丟失更為嚴(yán)重，泌K+減少而泌H+增加，造成低血K+堿中毒，尿液呈酸性。2、經(jīng)補(bǔ)鉀、生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血漿，使血K+得到補(bǔ)充，腎臟的K+-Na+交換和K+-Na+交換恢復(fù)到正常，從而使病人酸堿平衡恢復(fù)到正常狀態(tài)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。病例四呼吸性酸中毒男性，65歲，因呼吸困難處于昏迷狀態(tài)入院。病人有30年抽煙史，有慢性支氣管炎，近五年病情逐漸加劇，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為：血生化檢查：pH7.24，PCO28.6kPa（64mmHg），PO26.0kPa（45mmHg），BE+3.0mmol/L，HCO3-38mmol/L，AG18mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-85mmol/L；血乳酸8.5mmol/L；腎功能正常，尿液偏堿性。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，請(qǐng)分析說明：該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？參考答案：患者發(fā)生了呼吸性酸中毒，并可能伴有代謝性酸中毒。病人因?yàn)槁灾夤苎?，近月病情加重，呼吸困難，表現(xiàn)為通氣不足，O2進(jìn)量減少，CO2無法排出，積壓于體內(nèi)，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不斷擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞，導(dǎo)致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高進(jìn)行H+-Na+交換，消除CO2的同時(shí)腎小管回吸收的HCO3-增加，從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因?yàn)榇鷥斪饔?，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范圍。該病人因呼吸困難，PO2低，因缺氧使無氧糖酵解加強(qiáng)，血乳酸增多，因此還可能伴有代謝性酸中毒。病例五呼吸性堿中毒男性，56歲，因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果是：pH7.52、PCO24.0kPa（30mmHg）、PO27.6kPa（57mmHg）、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，請(qǐng)分析說明：該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？參考答案：患者發(fā)生了呼吸性堿中毒。病人因呼吸過快，排出過多的CO2，使血中CO2減少。此時(shí)腎的代償性調(diào)節(jié)起重要作用。腎小管產(chǎn)生H+減少，H+-Na+交換減弱，HCO3-的回吸收減少而排出增多，腎保留較多的Cl-，以填充較少的HCO3-在陰離子平衡中的位置；氨排泌減少，尿酸度降低，代償結(jié)果使CO2保留于體內(nèi)，血HCO3-相應(yīng)減少，使HCO3-/H2CO3-的比值盡量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。盡管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其為失代償型代謝性堿中毒，血HCO3-降低屬繼發(fā)性的代償?shù)慕Y(jié)果。病例六患者，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年多前醫(yī)生告訴她有腎損害，病人因惡心、嘔吐、厭食就診，檢查有水腫，高血壓，化驗(yàn)結(jié)果：pH7.30，PaCO220mmHg，HCO3–9.8mmol/L，Na+137mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-110mmol/L，BUN15mmol/L（3.2~6.0mmol/L）請(qǐng)分析：1．有無酸堿失衡？屬于哪一型？2．為什么PaCO2也會(huì)下降？3．為什么血K+會(huì)升高？4．有無AG的改變？說明了什么問題？參考答案：1．有，屬代謝性酸中毒。因?yàn)樵摬∪搜獫{pH為7.30，HCO3-明顯低于正常值24mmol/L。2．PH值降低，可通過刺激外周化學(xué)感受器，反射性引起呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，PaCO2下降。3．H+濃度增加，通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，H+從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而K+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀濃度升高。4．AG正常，說明患者出現(xiàn)水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥等，說明腎功能損害加重，腎功能衰竭患者，體內(nèi)固定酸不能由尿中排泄，H+濃度增加導(dǎo)致HCO3-濃度降低。患者入院5天，經(jīng)搶救后血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果如下：pH7.347，PaCO266mmHg，AB36mmol/L，血Na+140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+4.5mmol/L，試分析病人有何種酸堿失衡？病人入院檢查呈昏睡狀，呼吸深快，實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮體強(qiáng)陽性，血pH7.0，PaCO216mmHg，AB4mmol/L，BE–25mmol/L。問：①該患者有何酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂？根據(jù)是什么？②分析病人昏睡、呼吸深快的發(fā)病機(jī)制？③此時(shí)病人容易發(fā)生哪種電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？1、某慢性肺心病人，其血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果如下：pH7.40，PaCO267mmHg(8.9kPa),HCO3-340mmol/L,血Na+140mmol/L,CL-90mmol/L,問：該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？分析：根據(jù)病史和PaCO2指標(biāo)可推測(cè)存在呼吸性酸中毒。根據(jù)病史，肺心病發(fā)生缺氧可發(fā)生乳酸性酸中毒，但根據(jù)AG值測(cè)定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除該患者有代謝性酸中毒。根據(jù)病人pH值在正常范圍,可推測(cè)病人發(fā)生了代償性呼吸性酸中毒或者病人發(fā)生了呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,若是代償性呼吸性酸中毒,則HCO3-代償升高的值應(yīng)等于實(shí)測(cè)值，若患者合并有代謝性堿中毒,則實(shí)測(cè)值應(yīng)大于HCO3-代償升高的值。慢性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-的預(yù)計(jì)值應(yīng)等于：HCO3-=24+HCO3-=24+0.4×ΔPaCO3±3=24+0.4×(67-40)±3=24+(10.8±3)=31.8～37.8mmol/L因?yàn)閷?shí)測(cè)HCO3-為40mmol/L，高于預(yù)測(cè)范圍的最高值，說明患者除存在呼吸性酸中毒外，還存在代謝性堿中毒。2、某冠心病繼發(fā)心力衰竭患者，服用地高辛及利尿藥數(shù)月。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定顯示：pH7.59，PaCO230mmHg（3.99kPa），HCO3-28mmol/L，問：該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？分析：患者pH為7.59，明顯高于7.45，存在堿中毒。引起pH上升有兩種可能性：PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒；HCO3-原發(fā)性升高引起代謝性堿中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3-增高，故患者有可能兩種情況均存在。根據(jù)單純性酸堿平衡紊亂代償調(diào)節(jié)的規(guī)律，當(dāng)PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-則應(yīng)代償性減少，低于24mmol/L的正常水平，該患者實(shí)際HCO3-為28mmol/L，故存在代謝性堿中毒；當(dāng)HCO3-原發(fā)性增高引起代謝性堿中毒,PaCO2則應(yīng)代償性增高,其數(shù)值應(yīng)高于40mmHg（5.55kPa）的正常水平,該患者實(shí)際PaCO2為30mmHg（3.99kPa）,故存在呼吸性堿中毒。3、某肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素等治療，血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢查為：：pH7.43，PaCO261mmHg,[HCO3-]38mmol/L,血[Na+]140mmol/L,[CL-]74mmol/L[K+]3.5mmol/L。問此患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？分析：該患者PaCO2原發(fā)性升高，為慢性呼吸性酸中毒，計(jì)算代償預(yù)計(jì)值為：Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3=0.35(61-40)±3=7.45±3代償預(yù)計(jì)值為：正常[HCO3-]+Δ[HCO3-]=24+(7.45±3)=31.45±3，而實(shí)際測(cè)得的[HCO3-]為38mmol/L，大于代償預(yù)計(jì)值，因此肯定有另外的一種堿中毒，即代謝性堿中毒的存在。那么有沒有代謝性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-]=140-38-74=28，明顯升高，因此可判斷代謝性酸中毒的存在。最后得知此患者發(fā)生了：呼酸、代酸、代堿三重型的酸堿平衡紊亂。1.病人男性，69歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及髖部1小時(shí)就診。入院時(shí)神志恍惚，X線片示骨盆線形骨折，腹腔穿刺有血液，血壓60/40mmHg，脈博140次/min。立即快速輸血600ml，給止痛劑，并行剖腹探查。術(shù)中見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約2500ml。術(shù)中血壓一度降至零。又給以快速輸液及輸全血1500ml。術(shù)后輸5%碳酸氫鈉700ml。由于病人入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射呋塞米40ml，共3次。4小時(shí)后，血壓回升到90/60mmHg，尿量增多。次日病人穩(wěn)定，血壓逐步恢復(fù)正常。請(qǐng)分析：1、你對(duì)本病例術(shù)中血壓一度降至零作何診斷？簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。2、在治療中為何使用碳酸氫鈉和呋塞米？參考答案：1、本病例屬失血性休克。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成短時(shí)間內(nèi)大量失血（腹腔穿刺有血、X線攝片示骨盆骨折、手術(shù)見腹腔積血2500ml）、加上劇烈疼痛引起體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，多種縮血管物質(zhì)釋放，使患者迅速進(jìn)入休克早期。但由于失血量大及未能及時(shí)止血，機(jī)體的代償反應(yīng)難以達(dá)到暫時(shí)維持動(dòng)脈血壓和心腦的血供（動(dòng)脈平均壓為50mmHg、舒張壓僅40mmHg），因此很快就進(jìn)入休克期（神志恍惚、未見排尿、術(shù)中血壓一度降至零、手術(shù)見腹腔積血2500ml相當(dāng)于總血量的50%）。2、治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒，此舉有助于改善血管壁平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，增強(qiáng)心肌的收縮力，降低升高的血鉀濃度。應(yīng)用速尿促進(jìn)利尿，以排出血液中積聚的酸性及有毒代謝產(chǎn)物、降低血鉀和防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.患者男性，29歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：85/55mmHg，HR：125次/分,T：38.2℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。分析題：1、該患者應(yīng)屬何種休克？2、送院前該患者處于休克哪一階段？此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什么？3、在送醫(yī)院途中該患者病情是否加重？你的依據(jù)？4、患者有無發(fā)熱？結(jié)合病因，簡(jiǎn)述機(jī)體是如何發(fā)熱的。5、該患者可能會(huì)出現(xiàn)哪些類型的缺氧？簡(jiǎn)述你的理由。6、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。參考答案：1．該患者應(yīng)屬失血性休克（低血容量性休克）2．送院前該患者處于休克初期（缺血缺氧期）此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：大量真毛細(xì)血管關(guān)閉；動(dòng)靜脈吻合支開放；毛細(xì)血管前阻力↑↑>毛細(xì)血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。3．加重，轉(zhuǎn)為休克期（淤血性缺氧期），患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有興奮轉(zhuǎn)為抑制（昏迷），皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為瘀斑（周圍循環(huán)衰竭）。4．有，體溫38.2℃（正常值36.6~37.6℃），患者的發(fā)熱激活物為高處墜落，嚴(yán)重創(chuàng)傷作用于產(chǎn)EP細(xì)胞，引起EP的產(chǎn)生和釋放，EP（分子量?。┤胙笸高^血腦屏障到達(dá)腦內(nèi)，通過前列腺素（PGE）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）等中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放，使視前區(qū)-下丘腦前部的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移，通過熱敏神經(jīng)元抑制和冷敏神經(jīng)元興奮，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫升高而發(fā)熱。5．由于高處墜落，導(dǎo)致盆骨骨折引起大失血，既有血管中血紅蛋白減少所致的血液性缺氧；又有全身性血液循環(huán)障礙所致的循環(huán)性缺氧。6．止血，補(bǔ)充血容量(需多少補(bǔ)多少、及時(shí)盡早、心肺功能允許)，糾正酸中毒，合理應(yīng)用血管活性藥物(休克早期可用舒張血管藥物、后期在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上可適當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物)，防治細(xì)胞損傷、防治器官衰竭、支持營養(yǎng)等?；颊吡帧痢?，男，29歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及髖部，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速，四肢冰冷、出汗，煩躁不安，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片血腫。Bp：86/60mmHg，R：122次/分，T：37.6℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，血壓明顯下降，最終死亡。尸體解剖見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約1450ml。分析題：1、按照病因、始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)，該患者分別發(fā)生何種休克？2、送院前該患者處于休克何期？此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什么？3、在送醫(yī)院途中該患者病情是否加重？又處于休克何期？請(qǐng)說明你的依據(jù)。參考答案：1.按病因?qū)儆趧?chuàng)傷性休克，按始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)屬于低血容量性休克，按血流動(dòng)力學(xué)屬于低排高阻型休克。2.送院前該患者處于休克初期（缺血缺氧期），此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：大量真毛細(xì)血管關(guān)閉；動(dòng)靜脈吻合支開放；毛細(xì)血管前阻力↑↑>毛細(xì)血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。3．加重，轉(zhuǎn)為休克期（淤血性缺氧期），患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有興奮轉(zhuǎn)為抑制（昏迷），皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為瘀斑（周圍循環(huán)衰竭）。1.患者女性，30歲，20年前在一次“感冒、咽痛”后大約一個(gè)月時(shí)，自覺膝、踝等大關(guān)節(jié)游走性疼痛，發(fā)熱，進(jìn)而出現(xiàn)心慌、氣短而第一次住院。當(dāng)時(shí)查體：體溫38.0℃。咽紅，扁桃體腫大，心率108次/分，呼吸急促，膝、踝關(guān)節(jié)輕度紅腫；四肢內(nèi)側(cè)皮膚和軀干皮膚可見散在的“環(huán)形紅斑”；肘、膝關(guān)節(jié)等處可觸及多個(gè)皮下小結(jié)，較硬，無壓痛；心界擴(kuò)大，心音較弱，聽到心包摩擦音，血沉32mm/第一小時(shí)（正常值：0-20mm/第一小時(shí)），血清抗鏈球菌溶血素O：600單位（正常值<500單位）。經(jīng)水楊酸類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和抗菌素等治療后，病情緩解，出院。出院后，關(guān)節(jié)腫痛等間斷發(fā)作。患者于6年前，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短，偶爾夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥，因而再次住院。查體：端坐呼吸，雙側(cè)面頰潮紅，口唇青紫，頸靜脈怒張；心率115次/分，心律不齊；心尖部（二尖瓣聽診區(qū)）聽到明顯的收縮期吹風(fēng)樣雜音和比較響亮的舒張期隆隆樣雜音；肺內(nèi)可聽到濕性羅音（水泡音）；X線胸片顯示心界向兩側(cè)擴(kuò)大；肝腫大（其邊緣在肋下緣2cm處觸及）；下肢中度水腫。給予西地蘭、洋地黃藥物和有關(guān)支持療法等后，病情緩解，出院?；颊哂谝粋€(gè)月前因發(fā)熱、心慌、不能平臥數(shù)日，并突然左眼失明一天而第三次住院。查體：心率快，心律不齊，呼吸急促，體溫39℃；胸前壁皮膚散在多個(gè)小出血點(diǎn)；心臟雜音同前；血常規(guī)；血紅蛋白80g/L,白細(xì)胞18×109/L，嗜中性白細(xì)胞（PMN）占86%。血培養(yǎng)：有草綠色鏈球菌。于第三次住院后半個(gè)月時(shí)，突然右側(cè)偏癱，昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)已學(xué)過的病理學(xué)知識(shí)，討論：1、本例患者在20年間三次住院各患什么病？這此病癥之間的聯(lián)系如何？2、本例患者20年前首次發(fā)病時(shí)，其心臟會(huì)呈現(xiàn)什么病變？皮下病變?nèi)绾危?、本例患者死后剖檢時(shí)，會(huì)在哪些器官、組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些什么病變？并思考這些病變的病理與臨床聯(lián)系。參考答案：1、第一次是急性期風(fēng)濕熱（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟炎）；第二次是慢性風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全）；第三次是風(fēng)濕病繼發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎（腦梗死）。患者20年前患急性風(fēng)濕熱，主要累及關(guān)節(jié)和心臟，治療后臨床癥狀消失，但病變處于潛伏期；6年前主要累及心引起慢性風(fēng)濕性心臟病，表現(xiàn)為二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全；1個(gè)月前繼發(fā)草綠色鏈球菌感染，該細(xì)菌易侵襲有病變的心瓣膜，故發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎（血培養(yǎng)有草綠色鏈球菌），繼而在心內(nèi)膜形成栓子且脫落栓塞腦引起腦梗塞。2、20年前的心臟發(fā)生風(fēng)濕性心臟炎，主要表現(xiàn)為風(fēng)濕性心包炎（心界擴(kuò)大，心音較弱，聽到心包摩擦音，白細(xì)胞增多）；皮下產(chǎn)生皮下結(jié)節(jié)和環(huán)形紅斑3、可在心、肺、肝、關(guān)節(jié)、動(dòng)脈、腦發(fā)現(xiàn)病變。2.患者男性，63歲，心前區(qū)疼痛6+年，加重伴重度呼吸困難5小時(shí)。入院前6+年前感心前區(qū)疼痛，多于勞累、飯后發(fā)作，可自然緩解。入院前3個(gè)月，痛漸頻繁，且于休息時(shí)也可發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)均感輕度呼吸困難。入院前5小時(shí)，睡眠中突感心前區(qū)劇痛，向左肩放射，且伴有呼吸困難，來院就醫(yī)。入院后經(jīng)治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但于入院后第6天，病人突感心前區(qū)疼痛難忍，面色蒼白，伴呼吸困難，咳粉紅色痰液。體格檢查：T：38.5℃，P：128次/分，R：30次/分，Bp：80/40mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.8×1012/L，白細(xì)胞20×109/L，中性粒細(xì)胞占0.85。搶救無效，呼吸停止，心臟停搏。請(qǐng)討論：1、死者生前患何種疾?。克酪蚴鞘裁?？2、尸檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)心、肺等臟器有哪些病變？3、如何解釋臨床癥狀和體征？（心前區(qū)疼痛6+年；突感心前區(qū)疼痛難忍；呼吸困難及粉紅色痰液；Bp：80/40mmHg；體溫38.5℃，白細(xì)胞20×109/L，中性粒細(xì)胞占0.85）參考答案:1、死者生前患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，先前為穩(wěn)定性心絞痛（勞累時(shí)發(fā)作），后發(fā)展為不穩(wěn)定性心絞痛（休息時(shí)也可發(fā)作），最后發(fā)展為急性心肌梗死。死因是心肌梗死合并急性左心衰竭。2、尸檢可發(fā)現(xiàn)：①心：左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左心室前壁等心肌梗死；②肺：急性肺淤血。3、①心前區(qū)疼痛6+年→冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心絞痛；②突感心前區(qū)疼痛難忍→心肌梗死；③呼吸困難及粉紅色痰液→心肌梗死→急性左心衰竭→急性肺淤血；④體溫38.5℃，白細(xì)胞20×109/L，中性粒細(xì)胞占0.85→心肌梗死→心肌壞死→炎癥反應(yīng)；⑤Bp：80/40mmHg→心肌梗死→心源性休克。3.患者女性,58歲，已婚。12歲反復(fù)多次咽喉腫痛后出現(xiàn)膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)游走性疼痛，此種情況曾反復(fù)發(fā)作多次。26歲進(jìn)行婚前體檢時(shí)，其心尖區(qū)聞及收縮期雜音，近5年來在活動(dòng)后有心悸、氣促，近3年病情加重，并有四肢水腫，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。請(qǐng)回答以下問題：1、患者12歲時(shí)患的是什么?。?、26歲后患的是什么病？3、解釋臨床（心悸、氣促、咳粉紅色泡沫痰、四肢水腫）。參考答案：1、患者12歲時(shí)患的是風(fēng)濕熱。患者反復(fù)多次咽喉腫痛，說明有咽喉部A組溶血性鏈球菌的感染，累及大關(guān)節(jié)且反復(fù)發(fā)作。2、26歲后患的是慢性心瓣膜病，二尖瓣關(guān)閉不全（心尖區(qū)聞及收縮期雜音），近5年逐漸失代償引起右心衰竭，患者有以下臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、咳粉紅色泡沫痰，四肢水腫。3、解釋臨床：心悸是由于二尖瓣關(guān)閉不全引起心臟反射性的心率加快導(dǎo)致的；氣促是缺氧引起呼吸加快導(dǎo)致的；咳粉紅色泡沫痰是由于肺淤血、水腫，紅細(xì)胞滲出肺泡腔內(nèi)引起的；四肢水腫是由于右心衰竭，全身靜脈淤血造成的。3.患者男性，54歲，干部。3年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。分析題：1、做出病理診斷及根據(jù)？2、分析各種病變的關(guān)系？3、試解釋臨床主要癥狀和體征？參考答案：1、原發(fā)性高血壓(緩進(jìn)型)，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)。4.男性，50歲，教師，因雙下肢麻木、疼痛伴發(fā)熱二天入院?；颊哂酗L(fēng)濕病史三十余年，因心慌氣喘三年，診斷為“風(fēng)心、二尖瓣雙病變”，于四年前行二尖瓣置換術(shù)。入院檢查：心臟擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張期雜音III級(jí)，死亡前夜，氣急加重，出冷汗，咳出粉紅色泡沫狀痰，心電圖示房顫。以后神智不清，血壓下降，出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效而死亡。分析題：1、患者有風(fēng)濕病史三十余年，心慌氣喘三年，推測(cè)此時(shí)病人心及肺臟已發(fā)生哪些變化？2、入院前二天出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，說明可能出現(xiàn)什么病變？怎樣發(fā)生的？3、臨終前，患者有氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰與上述病變有何關(guān)系？參考答案：1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化2、瓣膜贅生物形成并脫落導(dǎo)致下肢血管內(nèi)栓塞出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，神智不清與腦栓塞有關(guān)。3、缺氧、心力衰竭表現(xiàn)為氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰。5.患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗半小時(shí)”為主訴，于2000年12月8日6時(shí)30分入院。半小時(shí)前患者在用力排便時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后無緩解，伴大汗、煩躁不安。入院后心電監(jiān)護(hù)提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立即給予吸氧、硝酸甘油靜點(diǎn)、抗心率失常等治療，病情緩解不明顯，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，給予速尿、硝普鈉等利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，搶救無效于當(dāng)晚22時(shí)10分死亡。既往史：一個(gè)月前曾感胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診斷為“冠心病，心絞痛”，予擴(kuò)冠治療后癥狀緩解。尸檢摘要：男性尸體，身長(zhǎng)165厘米，肥胖體型，口唇、指（趾）甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄75%以上。分析題：1.請(qǐng)說出該例的主要病理診斷。2.指出患者的死亡原因。3.如果患者存活，機(jī)體將如何修復(fù)損傷部位？為什么？參考答案：1、該患者的病理診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)：①病史：有“冠心病、心絞痛”病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴(kuò)冠藥后不緩解的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。②尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化。2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，最后導(dǎo)致患者死亡。3、梗死心肌由肉芽組織機(jī)化加以修復(fù)，最后形成瘢痕。因?yàn)樾募〖?xì)胞屬于永久性細(xì)胞。6.田XX，28歲，女性，因心慌、心悸伴下肢浮腫十余年，加重15天，于94年3月6日急診入院。二年前患者有膝、肘、肩、踝等關(guān)節(jié)疼痛史，繼而出現(xiàn)心慌、心悸、以劇烈活動(dòng)及體力勞動(dòng)后加劇，伴有下肢及面部浮腫，以后病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次住院治療。近半月來癥狀加重，因咳嗽、氣促、吐鐵銹色痰，左上腹脹痛而急診入院。過去史：經(jīng)常有喉痛、扁桃體炎的病史。體查：T36.4℃R18次/分BPl00／70mmHg心率120次／分。心率不齊。心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)性雜音及舒張期隆隆性雜音，聽診心界擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗“0”800μ(正常＜500μ)血沉40mm／hr(正常＜20mm／hr）請(qǐng)回答：（1）診斷是什么病，有何根據(jù)？（2）推測(cè)全身主要器官有何病變7.汪某某，女性，60歲主訴：突然頭痛、神志不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不利1小時(shí)?，F(xiàn)病史：1小時(shí)前，患者于會(huì)議發(fā)言中，突然頭痛，神志不清，跌倒在地，送醫(yī)院途中出現(xiàn)尿便失禁，嘔吐1次，無抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往史：高血壓病3年。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏60次/分，血壓26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸16次/分，淺昏迷。面紅赤，周身皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑及血腫。兩眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸有抵抗。心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)。雙肺呼吸音清。左側(cè)上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí)，Babinski征左側(cè)陽性，腦膜刺激征陽性。輔助檢查：頭顱CT見右側(cè)殼核部位有4cm×5cm的、類圓形的、密度均勻的高密度灶。診斷：急性腦血管病，殼核出血。問題：1.患者患有何??？2.患者死因？3.根據(jù)患者現(xiàn)有癥狀分析患者疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及死亡？1.患者男性，58歲，河北省承德地區(qū)人，因兩個(gè)月來間斷性劇烈頭痛、噴射性嘔吐住院?；颊咧囟任鼰?0余年。近20年來，每年冬春季節(jié)劇烈咳嗽，咯白色粘痰或黃色膿痰。近10年來，常有大量膿痰或痰中帶血，偶爾大口咯血。近5年來，于較大活動(dòng)量后，自覺心慌、氣短、并逐漸加重。一年前，胸部X線透視發(fā)現(xiàn)胸廓的擴(kuò)張度和膈肌的活動(dòng)度均降低；X線胸片顯示肺容積增大，膈位降低，肺野的透明度增加，肋間隙增寬，肋骨近于水平走行，右下葉支氣管灶性囊狀擴(kuò)張呈現(xiàn)蜂窩狀，右肺下葉灶性不張。住院后查體：呼吸急促、微弱、桶狀胸、頸靜脈怒張，下肢水腫，肝大；兩肺底濕性羅音；顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右顳葉有一直徑約2.5cm的近圓形腫物。診斷為“腦瘤”，逐行開顱探查術(shù)。術(shù)中，切除小塊腫物組織進(jìn)行冰凍快速切片檢查，病理診斷為“腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞未分化癌，建議檢查肺部。”手術(shù)后，床邊拍攝X線胸片，發(fā)現(xiàn)右肺門有一不規(guī)則形腫物陰影伸入肺內(nèi)，邊界不清?；颊哂陂_顱術(shù)后一直處于昏睡狀態(tài)，并現(xiàn)高熱，兩肺布滿細(xì)小濕性羅音。于手術(shù)后10天經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)已學(xué)過的病理學(xué)知識(shí)，討論：（1）本例患者20年前、10年前和5年前有可能各患何病？它們之間的可能聯(lián)系？有關(guān)的病理變化及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系？（2）本例患者死前兩個(gè)月以來的癥狀、CＴ檢查、顱內(nèi)腫物的病理學(xué)檢查與手術(shù)前一年和手術(shù)后的Ｘ線胸片檢查結(jié)果之間有何聯(lián)系？提示在何部位發(fā)生了何種疾?。勘纠詈笏技膊〉牟±恚R床特點(diǎn)如何？（３）本例患者的死因分析？答案：1.分別為慢性支氣管炎，肺氣腫，慢性肺心病?；颊咧囟任鼰?0余年,使支氣管黏膜反復(fù)受損，細(xì)菌感染而產(chǎn)生慢性支氣管炎。臨床表現(xiàn)為劇烈咳嗽，咯白色粘痰或黃色膿痰。慢性支氣管炎不愈，炎癥改變使小氣道管壁破壞與肺泡間隔斷裂而產(chǎn)生肺氣腫，臨床表現(xiàn)為X線胸片顯示肺容積增大，膈位降低，桶狀胸。而慢支和阻塞性肺氣腫引起肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，引起慢性肺心病。所以出現(xiàn)自覺心慌、氣短，頸靜脈怒張，下肢水腫，肝大。2.一年前病位在肺，兩個(gè)月來間斷性劇烈頭痛、噴射性嘔吐，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右顳葉有一直徑約2.5cm的近圓形腫物，則提示腦部出現(xiàn)腫瘤。臨床進(jìn)一步檢查，拍攝X線胸片，發(fā)現(xiàn)右肺門有一不規(guī)則形腫物陰影伸入肺內(nèi)，邊界不清。則提示是肺癌轉(zhuǎn)移到腦部。所以癌的原發(fā)部位在肺。臨床出現(xiàn)頸靜脈怒張，下肢水腫，肝大。3.死于肺癌，呼吸衰竭。2.患者，男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性羅音；觸診語顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17×109/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cm×2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做了左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色，鏡下為肉芽組織。分析題：1、做出疾病診斷及根據(jù)？2、試解釋臨床主要癥狀和體征（高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；咳鐵銹色痰；左肺下葉大片致密陰影）。3、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？參考答案：1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細(xì)菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。2、高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高-細(xì)菌感染繁殖并釋放毒素引起?？辱F銹色痰-肺泡腔內(nèi)滲出的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。左肺下葉大片致密陰影-肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細(xì)胞或大量嗜中性粒細(xì)胞等，使病變肺葉實(shí)變。3、是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長(zhǎng)入病變肺組織，發(fā)生機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣。3、患兒，男，3歲。因咳嗽、咳痰、氣喘9天、加重3天入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏165次/min，呼吸30次/min?；颊吆粑贝?、面色蒼白，口周圍青紫，神萎，鼻翼扇動(dòng)。兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音。心率165次/min，心音鈍，心律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24×109/L，分類：嗜中性粒細(xì)胞0.83，淋巴細(xì)胞0.17。X線胸片：左右肺下葉可見灶狀陰影。入院后曾用抗生素及對(duì)癥治療，但病情逐漸加重，治療無效死亡。尸檢摘要左右肺下葉背側(cè)實(shí)變，切面可見粟粒大散在灰黃色病灶。有處病灶融合成蠶豆大，