主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑(2019年版)

主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑2019年版）一、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因心臟主動(dòng)脈瓣病變行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22

）。（二）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，

2009

年）；《2017

年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》

（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，

EuropeanHeartJournal，2017年）；《2017AHA/ACC心臟瓣膜病患者的管理指南》（美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)， Circulation ，2017年）。診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全。手術(shù)適應(yīng)證1）主動(dòng)脈瓣重度狹窄：①存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg。②有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面積＜1.0cm2。③有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰值流速＜ 4m/s，或跨瓣壓差＜ 40mmHg，同時(shí)LVEF＞50%，但瓣口面積＜ 1.0cm2，每搏輸出量＜ 35ml/m2。④無主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，但主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥ 40mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）≤50%。⑤無癥狀，但峰值流速≥ 5m/s，跨瓣壓差≥60mmHg。⑥無癥狀但狹窄進(jìn)展速度較快（峰值流速每年增速≥ 0.3m/s）。⑦無癥狀但運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。2）主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全：①重度關(guān)閉不全且存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀。②無癥狀的重度關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。③無癥狀的重度關(guān)閉不全，且LVEF≥50%，但左室明顯擴(kuò)大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般≤ 18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一次接受單純主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9:35.22）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備≤ 7天必需的檢查項(xiàng)目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，風(fēng)濕活動(dòng)篩查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、多排CT胸部平掃。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、免疫學(xué)檢查（懷疑白塞綜合征等）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)日為入院2～8天麻醉方式：全身麻醉。體外循環(huán)輔助。手術(shù)切口：常規(guī)胸骨正中切口或胸骨上段小切口等無需特殊設(shè)備的微創(chuàng)切口。手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。手術(shù)操作1）升主動(dòng)脈切口，切除病變瓣膜。2）經(jīng)測量選擇合適大小瓣膜，間斷縫合或連續(xù)縫合植入瓣膜。3）直視下測試瓣膜啟閉功能，縫合升主動(dòng)脈切口。4）常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。術(shù)中經(jīng)食管超聲（TEE）1）手術(shù)前TEE進(jìn)一步明確病變情況、心臟功能等。2）手術(shù)后TEE指導(dǎo)心臟排氣，監(jiān)測有無瓣周漏、瓣膜功能及心臟功能等。（八）術(shù)后住院恢復(fù) 6～17天術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療?；颊咔逍押笤缙诎纬鰵夤懿骞?。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。抗血小板治療。抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終身抗凝治療。根據(jù)病情需要可能進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。引流管拔除、切口愈合良好，無感染。無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥?？鼓痉€(wěn)定。胸部X線平片未見氣胸、積液或肺部感染等。心電圖無完全性房室傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常。超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無瓣周漏、心包積液等相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析圍術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、 溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日