《臨床技能操作指導(dǎo)》(四大穿刺心肺復(fù)蘇)

第三章基本作第節(jié)科診）本作能一、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)胸用檢胸腔積液的性質(zhì)液壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。【習(xí)的。掌握胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。。掌握胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇。.訓(xùn)練掌握胸膜腔刺術(shù)的操作方法及步.。了解胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)。【學(xué)法。觀看多媒體視頻教學(xué)。。在模擬的胸膜腔穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家盡可能接近臨床情景.。分組在胸膜腔穿刺術(shù)模型上模擬臨床胸膜穿刺術(shù)進(jìn)行訓(xùn)【應(yīng)】.抽胸膜腔積液作驗(yàn)及病理檢查，以確定胸膜腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷。.治療性抽吸胸膜積氣、積液或積血，解除壓迫癥狀。.胸膜腔內(nèi)注射藥。胸膜腔積膿行胸膜腔灌洗治療。【忌】.有出血傾向者。.穿刺局部皮膚有染者。。既往胸膜穿刺曾發(fā)生過嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)者。。體質(zhì)衰弱、病情危重難于耐受操作者。.不配合者?！拘祩湫啬で淮┐绦g(shù)模型、胸腔穿刺包1個(gè)包括消毒孔巾、帶膠皮管的胸穿針、血管鉗、消毒紗巾、標(biāo)本容器等菌手2副彎1個(gè)局麻藥(利多卡因100mg）1支5ml和50ml注器各1支、消毒液（碘伏瓶砂輪1、油性畫線筆1支棉簽、膠布

卷、椅子把、1。如需腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器?！厩皞湓敿?xì)了解病史，參閱患者胸部X線或CT片性胸腔積液可結(jié)合X線聲檢查確定穿刺行格檢查和必要的驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)等。向患者或定監(jiān)護(hù)人說明膜腔穿刺的目的性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說明操作過程，解除患者的合，并簽署知情同意書。囑患者如有痰咳出，術(shù)中量不要咳嗽或深呼吸咳先示意術(shù)告知患者練習(xí)發(fā)哼哼便抽液或氣時(shí)配合醫(yī)師的操.對(duì)精神過度緊張者術(shù)前半小時(shí)可服地西泮10mg或可因30mg。如使用1%普因作局部麻醉使用前應(yīng)作皮膚過敏試.穿刺室或操作室消毒。確保穿刺部位標(biāo)(B超或X線下）正確，核查器械準(zhǔn)備是否齊全。熟悉操作步及助手常規(guī)洗，戴好帽子和口罩。【作驟1.囑患者取坐位面向椅背前于前臂上起床者可取半臥位側(cè)前臂上舉抱于枕部。2刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇音最明顯的部位進(jìn)液多肩胛線或腋后線第~肋間要時(shí)也可選腋中線第～肋腋前線第肋間刺前應(yīng)結(jié)合線或超聲波檢查定點(diǎn)可龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3。常規(guī)消毒皮無消毒洞巾。4.用利多卡因在下一肋骨上的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5。術(shù)者以左手示指與中指固定刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住進(jìn)行穿刺，再將穿刺針麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積滿再次用血管鉗夾閉膠取下注射器，將液體注入彎盤中記量或送檢用管協(xié)固穿針入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)通活栓使其與外界相出。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6。需進(jìn)行藥物治療在畢后將藥物經(jīng)穿刺針注于藥釋后

注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)23次若同時(shí)注入少量利多卡因及地米可減輕疼痛及發(fā)燒等不良反應(yīng)胸腔積液可注射抗腫瘤藥物或硬化劑化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜相連，閉合胸膜腔，防止胸液重新積聚。.抽液畢后拔出穿針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片用膠布固定后囑患者靜臥【后理囑患者臥床休息半小時(shí)，側(cè)血壓、觀察病情變化。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！疽忭?xiàng).操作前應(yīng)向患者明穿刺目,除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮或可待因0.03g鎮(zhèn)靜止痛。.操作中應(yīng)密切觀患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽并皮下注射0.1％腎上腺素～

。，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。.一次抽液不應(yīng)過快斷抽液

100ml即壓液首不超過以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽.為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢瘤細(xì)胞，至少需100ml,并應(yīng)即送檢，以免細(xì)胞自溶.。嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù).。應(yīng)避免在第9肋以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟..惡性胸腔積液注抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎使層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。二、腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（）是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液進(jìn)行檢驗(yàn)的操作過程?！玖?xí)的.掌握腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥。.掌握腹腔穿刺術(shù)刺點(diǎn)的選擇。

。訓(xùn)練掌握腹腔穿刺術(shù)的操作方法及步.。了解腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)。【學(xué)法。觀看多媒體視頻教學(xué)。。在模擬的腹腔穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。。分組在模型上進(jìn)行模擬腹腔穿刺術(shù)訓(xùn)練?！緫?yīng)】.抽取腹腔積液進(jìn)各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病,助臨床診斷。.對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí),可當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀，一般每次放液不超過～。。腹腔內(nèi)注射藥物，注射抗生素如卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，注射化療藥物等環(huán)磷酰胺、塞替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病?！炯伞?。有肝性腦病先兆卵囊腫，包蟲病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。.有出血傾向者慎操.【械備腹腔穿刺術(shù)模型、腹腔穿刺包個(gè)包括腹腔穿刺針、消孔巾、消毒紗巾、血管鉗、細(xì)菌培養(yǎng)管)、無菌手套2副彎盤1個(gè)局麻(利多卡因）支5ml和射器各、消毒液（安爾碘輪油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精燈等?！厩皞湓敿?xì)了解病史進(jìn)體格檢查和要的實(shí)驗(yàn)室檢（血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)凝功能、血氨等患者(）法定監(jiān)護(hù)人說明腹腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說明操作過,除患者的顧慮,取得配合，并簽署知情同意【作驟.穿刺前先囑患者空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。。放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和檢查腹部體以便觀察病情變化。。扶患者坐在靠椅或臥、半臥、稍左側(cè)臥位。。選擇適宜穿刺點(diǎn)一般常選于左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處，也有取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方、左或右。處或側(cè)臥位臍水平線與腋前線

或腋中線之延長(zhǎng)線的交點(diǎn)處。對(duì)少量或包裹性腹水，常須B超導(dǎo)下定位穿刺。.將穿刺部位常規(guī)毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，自皮膚至腹膜壁層用。利多卡因逐層作局部浸潤(rùn)麻醉。。術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹待鋒抵抗感突然消失時(shí)表針尖已穿過腹膜壁層即可行抽取和引流腹水置腹水于消毒試管中以備做檢驗(yàn)用診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注器和7針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)9號(hào)頭助用消毒血管鉗固定針頭病夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度,將腹水引流入容器中計(jì)量或送檢。腹水不流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓驟然降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象，放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布,用多頭繃帶將腹部包扎,遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉?！竞罄韲诨颊吲P床休息半小時(shí)必要時(shí)腹帶壓迫防止腹水增加，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送,并作詳細(xì)穿刺記錄?！疽忭?xiàng)。有肝性腦病先兆者，包蟲病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。.術(shù)中密切觀察患,有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作并進(jìn)行適當(dāng)處理。。液不宜過快、過多，肝硬化患一次放液一般不超過過放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂.但在補(bǔ)充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，一般放腹水補(bǔ)白蛋白6~8g，也可以大量放液..放腹水時(shí)若流出暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。.大量腹水患者雜為止腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏，在穿刺時(shí)即應(yīng)意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上,方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥。注意無菌操作，以防止腹腔感染

三、腰椎穿刺腰椎穿刺術(shù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物治療顱內(nèi)疾.【應(yīng)：。診斷）采集腦脊液化驗(yàn)，以協(xié)助診斷。（測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。）施行脊髓腔造影或氣腦造影。.治療（1鞘內(nèi)注射藥物(抗生素、抗癌藥等（2在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可酌情少量多次放腦脊,以到引流及減輕粘連的目的【忌】壓著增高頭水腫時(shí)穿刺易致腦若斷或治療必需時(shí),先脫水降顱壓，以細(xì)針穿刺，緩慢放出腦脊液（針芯勿全部拔出）數(shù)滴到以發(fā)生意外，。穿刺部位軟組織感染或脊椎畸形等。。休克或全身極度衰竭?！痉?。者側(cè)臥于硬板床上,部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部,使軀干盡可能彎曲呈弓形由手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部一挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn).。確定穿刺點(diǎn)，通常以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，當(dāng)于第～4腰棘突間，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮到椎間韌帶作逐層局部麻醉。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持腰穿針（套上針芯）以垂直背部、針尖稍斜頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約

～

6cm,童約

～

當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)有力突然消（落空此可將針芯慢慢拔（以防脊液迅速流出成腦疝可見腦脊液流出。

2222.放液前先接上測(cè)管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力

～

。098kPa=10mmH）或40～滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸驗(yàn)試了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈0秒再另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈.正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈不能使腦脊液壓升高為梗阻試驗(yàn)陽性網(wǎng)膜下腔完全阻塞施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻但是，有顱內(nèi)壓增高禁作此試驗(yàn).。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液～5ml送規(guī)生化檢查其它特殊檢查；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本。。術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，局碘酒消毒，覆蓋消毒紗巾，用膠布固去枕平4～小時(shí)，以免引起術(shù)后顱壓頭痛?！疽忭?xiàng)。嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處。.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注四、骨髓穿刺骨髓穿刺術(shù)）是采集骨髓液進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、造血細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)遺傳學(xué)分析及病原生學(xué)等檢查的一種診療技術(shù)協(xié)助臨床診斷療觀察和預(yù)后判斷.【習(xí)的。掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌.掌握骨髓穿刺術(shù)刺點(diǎn)的選擇。.訓(xùn)練掌握骨髓穿術(shù)的操作方法及步..了解骨髓穿刺術(shù)注意事項(xiàng)?！緦W(xué)法。觀看多媒體視頻教學(xué)。

。在模擬的骨髓穿刺術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)突出重點(diǎn)，對(duì)重難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場(chǎng)景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。。分組在模型上進(jìn)行模擬骨髓穿刺術(shù)訓(xùn)練?！緫?yīng)】.采取骨髓液進(jìn)行種檢查，協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾(如白血病，再生障礙性貧溶血性貧血，血小板減少性紫癜等性疾?。ㄈ鐐魅静?、寄生蟲病、細(xì)菌感染等）和中毒等。。疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。.敗血癥行骨髓培了解病原..判斷血液病療效5.采取骨髓液作骨髓移.【忌】1.血友病患者禁忌作骨髓穿刺。2.有出血傾向者慎重操.3。穿刺部位有炎癥者.【械備骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包1（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細(xì)菌培養(yǎng)管)、無菌手套2副、盤1個(gè)局麻藥（利多卡因）1支、和20ml注射器各1支、毒液(爾碘輪油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精燈?！厩皞湓敿?xì)了解病史進(jìn)體格檢查和要的實(shí)驗(yàn)室檢（血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)凝功能等向者或法監(jiān)護(hù)人說明骨髓穿刺的目的義全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥.簡(jiǎn)要說明操作過,解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意.【作驟。選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后～處,該處骨面平坦,易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第、2肋隙的部位。處胸骨較,其后有大血管和心房,穿刺時(shí)務(wù)必小心,防穿透胸骨而發(fā)生意.于胸骨的骨髓液豐富他位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。.體位采用髂前上和胸骨穿刺時(shí)取臥位采用髂后上棘穿刺時(shí)取側(cè)臥位；

采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。麻常規(guī)消毒局皮膚作者戴無菌手套無菌洞然后用利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻..固定穿刺針長(zhǎng)度骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。髂骨穿刺約1.5cm，骨穿刺約。。刺操作者左手拇指和示指固定刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30°～角刺入穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后穿刺針針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,向前推進(jìn)緩緩刺入骨質(zhì).當(dāng)突然感到穿刺力消且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)表明穿刺針已進(jìn)入骨髓.果穿刺針未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許達(dá)到固定為止。。抽取骨髓液拔出穿刺針針,上干燥注射器10ml或20ml),適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器.抽取的骨髓液一般為。，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng),在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本再抽取～以用于菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”,此應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許出芯果針芯帶有血跡次抽取即可取得紅色骨髓液。.涂片將骨髓液滴載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片。。加壓固定骨髓液抽取完重新插入針芯。左手去無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～分后，再用膠布加壓固【后理囑患者臥床休息半小時(shí)迫刺部位止血察病情命征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！疽忭?xiàng)。骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注,友病病人禁止骨髓穿刺檢查。。骨髓穿刺針和注射器必須干以免發(fā)生溶血。。穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺,免折斷穿刺胸骨穿刺時(shí)不可力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。。刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診.做髓細(xì)胞形態(tài)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多以影響骨髓增生程度的判斷,

胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。。行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽～髓液用于培養(yǎng)。由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。.送檢骨髓液涂片，應(yīng)同時(shí)附送血涂片.第節(jié)基急技一、單徒手心肺復(fù)心肺復(fù)蘇（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）術(shù)，是針對(duì)由于各種原因?qū)е碌暮粜奶Ｖ箷r(shí)～6分鐘內(nèi)所必須采取的救措目的在于盡快挽救腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)下壞死四分鐘以上開始造成腦損傷十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害施救時(shí)機(jī)越快越好CPR分基本生命支life，和高級(jí)生命支support，ACLS,基生命支持的核心技術(shù)是徒手進(jìn)人工循環(huán)（胸外按)和人工呼吸，保證心、腦等重要器官的血液和氧氣供,并及時(shí)進(jìn)行電除顫恢復(fù)正常心臟節(jié)【習(xí)的.掌握單人徒手心復(fù)蘇術(shù)的操作方法及步驟。.掌握心肺復(fù)蘇術(shù)注意事.。熟悉呼吸、心跳停止的評(píng)估。。熟悉心肺復(fù)蘇術(shù)的有效指征?！緦W(xué)法.觀看多媒體視頻學(xué)。模擬的心肺復(fù)術(shù)場(chǎng)景下講解與示范相結(jié)突出重,對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。.分組在模型人上行心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練?！緫?yīng)】各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動(dòng)及心搏極?！炯伞?嚴(yán)重的胸部外傷別是開放性創(chuàng)傷。.胸骨和肋骨骨折.嚴(yán)重的胸廓畸形

.心包填塞.。凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇如晚期癌癥等【械備心肺復(fù)蘇模擬人、紗布、彎盤、電筒?！痉翁K基順及程。心肺復(fù)蘇基本順序：從C(compressions胸外按壓→A(airway：放氣道→B（：人工呼吸）。.醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)流程:評(píng)估環(huán)境安全評(píng)患意識(shí)大求救，啟動(dòng)EMSS判斷頸動(dòng)脈搏秒內(nèi)胸外心臟按打開氣道→人呼→30持續(xù)復(fù)蘇除如果有AED,盡早除顫）評(píng)估復(fù)效→轉(zhuǎn)院內(nèi)進(jìn)一步處【體作驟。發(fā)現(xiàn)病人倒地,先確認(rèn)環(huán)境安全口述說明“現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全危險(xiǎn)因素,保證被救者和施救者安全.。判斷患者有無意識(shí)及反應(yīng)雙腿分開跪下，雙膝與肩平開，左膝與病人右肩同一線雙手輕拍患者雙肩或按壓人中，并雙耳交替呼叫病人!怎么啦？注意病患有無頸椎受傷不可劇烈搖晃患.。啟動(dòng)（院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)患者如無反應(yīng)，立即撥打急救電話、及時(shí)啟動(dòng)EMS統(tǒng)現(xiàn)只有一名搶救者同高聲呼救求旁人幫見圖33-1)。但對(duì)于溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒及8歲下兒童，先進(jìn)行徒手一分鐘后，再打急救電話求救。。將患者置于復(fù)蘇體位如患者是俯臥或側(cè)臥位，迅速跪在患者身體一手固定其頸后部另手固體其一側(cè)腋部（適用于頸損傷）或髖部(適于胸椎或腰椎損傷將患者整體翻動(dòng)，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、髖必須同在一條軸線上，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免身體扭曲，以防造成脊柱脊髓損傷?；颊邞?yīng)仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面,不應(yīng)是軟床或沙發(fā)；頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少而影響效果。.判斷有無頸動(dòng)脈動(dòng)非專業(yè)人員在進(jìn)行CPR時(shí)不要求通過檢頸動(dòng)脈是否搏但對(duì)于專業(yè)人員仍要求檢查脈搏，以確定循環(huán)狀態(tài)。檢查脈搏應(yīng)用食觸頸動(dòng)（于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣而絕不可選擇橈動(dòng).查時(shí)間不得超過10秒數(shù)方法為、1002、1003~1010如不能確定循環(huán)是否停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。

.胸外心臟按壓(圖—3—）外心臟按壓是重建循的重要方法，正確的操作可使心排血量約達(dá)到正常時(shí)的1/4、腦血流量可達(dá)到正常時(shí)的％這可以保證機(jī)體最低限度的需要了.胸心臟按壓的方法：（1操作時(shí)根據(jù)患者身體位置的高低，站立或跪在患者身體的任何一側(cè)均可。必要急救員應(yīng)將腳下墊高，以保證按壓時(shí)兩臂伸直、下壓力量垂（2按壓部位按壓部位原則上是胸骨柄中下，乳頭連與胸骨交界處，常用以下定位方法：①用觸摸頸動(dòng)脈的食指攏，中指指尖沿患者靠近自己一側(cè)的肋弓下緣上滑動(dòng)至兩側(cè)肋弓交匯處定位，即胸骨體與劍突連接處。②另一手掌根部放在胸骨中線上，并觸到定位的食.然后再將定位手的掌根部放在另一手的手背兩手掌根重疊。手掌與手指離開胸壁,手指交叉相扣。（3按壓姿勢(shì)：兩肩正對(duì)患者胸骨上方，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一垂直軸面以髖關(guān)節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨。）按壓深度一要求按壓深度至少，為胸廓厚度的1/3,可根據(jù)患者體型大小等情況靈活掌握。（5按壓頻率至少100次/分鐘，按壓與放松比例1。實(shí)操時(shí)邊按壓邊念口訣下、二下....十一、十二..。。三十后行開放氣道和人工呼吸。圖—救圖3-3-2搶者雙臂長(zhǎng)垂直向下按壓

.清理口、鼻腔，放氣道當(dāng)心搏停止,全肌張力下降包括咽部肌張力下降，導(dǎo)致舌后墜，造成氣道梗阻將下頜前推移，可使舌體離開咽喉部時(shí)部后伸可使氣道開放。如發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有異物,如食物、嘔吐物、血塊、脫落的牙齒、泥沙等，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)快清理取出假則也可造成氣道阻塞論選用何種開放氣道的方法，均應(yīng)使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放。在CPR全過程中，應(yīng)使氣道始終處于開放狀.用開放氣道方法如下：（1）壓額提頦法：如患無頸椎損傷，可首選此法。站立或跪在患者身體一用一手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時(shí)另一手食、中指并攏,在頦部的骨性部分向上提起，使得頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開(見圖3-3-3）（2手拉頜:如已發(fā)生或懷疑頸椎損選用此法可避免加重頸椎損傷不便于口對(duì)口吹氣。站立或跪在患者頭頂端，肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上,兩手分別放在患者頭部?jī)蓚?cè)，分別用兩手食指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)顳部，拉起兩側(cè)下頜角，使頭部后氣道即可開.）壓托頜法：站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓同時(shí)另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托使頭部后仰，氣即可開.在實(shí)際操作中，此法優(yōu)于其他方法，不僅效果可靠，而且省力、不會(huì)造成或加重頸椎損傷，而且便于作口對(duì)口吹.。實(shí)施人工呼吸口對(duì)口吹氣（見圖3—3-4）是一快捷、有效的人工通氣方法。空氣中含氧氣％，呼出氣體中仍含氧氣約16，可以滿足患者的需要。如口腔嚴(yán)重?fù)p傷，不能口對(duì)口吹氣時(shí)，可口對(duì)鼻吹氣。（1確定患者無呼吸后，立即吸氣后用自己的嘴嚴(yán)密包繞患者的同時(shí)用食、中指緊捏患者雙側(cè)鼻翼,慢向患者肺內(nèi)吹氣2次）每次吹氣量500~600ml次吹氣持續(xù)11.5秒鐘以上，吹氣時(shí)見到患者胸部出現(xiàn)起伏即可，應(yīng)該避免過度吹氣（超過建議的時(shí)間）或吹氣過度用力。（專業(yè)人員也可選擇其他通氣方,球囊面罩、管插管.。胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為302：即每做次外心臟按壓后立做2次口對(duì)口吹氣，共進(jìn)行五個(gè)循環(huán)周期。有條件最好在第一個(gè)5個(gè)環(huán)周期后根據(jù)除顫儀指示立即除顫。最初做胸外心臟按壓5個(gè)環(huán)與口對(duì)口吹氣,檢查一次生命體征；以后每隔4~5分檢查一次生命體征，每次檢查時(shí)間不得超過秒鐘.

.判搶救是否成功搶救過程中隨時(shí)觀察病人自主呼吸和心跳是否恢復(fù).搶救成功指征散大的瞳孔開始回縮、面色由紫紺變紅潤(rùn)、頸動(dòng)脈能摸到搏動(dòng)、出現(xiàn)自主呼吸等。11。搶救成功，協(xié)助病人取合適臥進(jìn)行進(jìn)一步生命支持.圖—額提頦法開放圖口口人工呼吸【意項(xiàng)。心肺復(fù)蘇力爭(zhēng)在心跳驟停鐘內(nèi)進(jìn)行。.胸外心臟按壓與工呼吸必須交替進(jìn)行，每輪次以人工呼吸為結(jié)束。3胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)：（1)確正確的按壓部位，既是保按壓效果的重要條件又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損.）雙手重疊，兩臂應(yīng)與胸骨垂（3按壓應(yīng)穩(wěn)定地、有規(guī)律地進(jìn)行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，除特殊情況外，停止按壓的時(shí)間不應(yīng)超過～秒鐘，以免影響心排血量。）不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟器的損傷。（5放松時(shí)要完全，使胸部充分回彈擴(kuò)張，否則會(huì)使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準(zhǔn)確。（6下壓與放松的時(shí)間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。下用要垂直向下，身體不要前后晃動(dòng)。正確的身體姿勢(shì)既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。）邊按壓要一邊觀察患者面部表情。二、雙人心肺蘇

雙人徒手CPR時(shí)對(duì)患者的評(píng)估及基本操作與單人（參照上節(jié)）相同。一人做胸外心臟按壓，另一人保持氣道通暢及人工通氣，并檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。按壓頻率大于100次分鐘按壓/通氣比為30:2.CPR操開始的第分后查一次生命體征，以后每4~5分檢查一次，每次檢查時(shí)間不得超過秒。