合理使用抗菌藥物-運(yùn)城市中心醫(yī)院-胡詠梅

合理使用抗菌藥物2014.07.2412004年2014年突出科學(xué)性、指導(dǎo)性、操作性，持續(xù)改進(jìn)工作方式方法突出落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》突出對(duì)長(zhǎng)效管理機(jī)制建設(shè)的相關(guān)要求突出對(duì)縣級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)建設(shè)與管理的要求2中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。

部長(zhǎng)陳竺

二○

一二年四月二十四日

3《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配合基于國(guó)家對(duì)抗菌藥物管理的要求整合了既往頒布的有關(guān)管理規(guī)章制度特點(diǎn)：-全面、系統(tǒng)性好-具體、可操作性強(qiáng)-嚴(yán)格、能滿(mǎn)足臨床需求●六章59條4結(jié)構(gòu)第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和責(zé)任第三章抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第四章監(jiān)督管理第五章法律責(zé)任第六章附則5體會(huì)管理對(duì)象管理責(zé)任管理方式6各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第四條）二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院婦幼保健院及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站7體會(huì)管理對(duì)象管理責(zé)任管理方式8衛(wèi)生行政部門(mén)的責(zé)任（三條）衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

9醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任（七、八、九條）主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作制度

二級(jí)以上的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作

會(huì)議≥4次/年10責(zé)任狀的簽訂衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)11管理組成員由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。

三級(jí)醫(yī)院≤15人二級(jí)醫(yī)院≤10人12管理組職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。

13科室責(zé)任（十一、十二、十三條）感染性疾病科：技術(shù)指導(dǎo)，參與管理感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師：技術(shù)支持，參與管理，患者教育臨床微生物室：病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與管理14體會(huì)管理對(duì)象管理責(zé)任管理方式15核心16

抗菌藥物范圍本辦法所稱(chēng)抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。17

分級(jí)依據(jù)：安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素（六條）各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級(jí)管理目錄（五十八條）

18

具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。1920強(qiáng)調(diào)：分級(jí)≠分代21第一代

第二代第三代

第四代頭孢菌素各代特點(diǎn)1.抗菌特點(diǎn)(1)對(duì)G+菌：第一、四代>第二代>第三代(2)對(duì)G-菌：第四、三代>第二代>第一代(3)第三、四代有抗銅綠假單胞菌作用2.對(duì)腎臟毒性：第一>二>三>四代22各代頭孢菌素常見(jiàn)藥品第一代注射頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢唑林頭孢拉定頭孢硫咪 口服頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐頭孢替唑第二代注射頭孢孟多頭孢呋辛頭孢替安頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦 口服頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢替安酯第三代注射頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢他啶頭孢唑南頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢地嗪頭孢米諾

口服頭孢克肟頭孢布烯頭孢地尼頭孢他美酯頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯第四代注射頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢克定23每類(lèi)抗菌藥物均有其獨(dú)特藥理學(xué)特點(diǎn)和臨床價(jià)值；不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制藥物分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥；勿忘無(wú)人推銷(xiāo)的類(lèi)別：青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶24核心25

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。26因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。27目錄動(dòng)態(tài)管理（嚴(yán)進(jìn)寬出）確定目錄

品規(guī)和數(shù)量--備案--調(diào)整（2y，1y）--15個(gè)工作日內(nèi)備案遴選和引進(jìn)

科室申請(qǐng)--藥學(xué)評(píng)估--管理組2／3人同意--藥事委員2／3同意--采購(gòu)清退和替換科室、藥學(xué)、委員提出--管理組1／2人同意--藥事委員備案／討論--清退／替換

12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入28同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)（新增）頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)（新增）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種29超規(guī)采購(gòu)（十八條）應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)詳細(xì)說(shuō)明原因和理由--備案。

30臨時(shí)采購(gòu)；臨床科室申請(qǐng)-藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由-管理工作組審核同意--藥學(xué)部門(mén)一次性購(gòu)入

嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物≤5例次＞5例次--討論—是否納入目錄總品種數(shù)不得增加

31控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開(kāi)展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。

32重點(diǎn)內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制正院長(zhǎng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。33重點(diǎn)內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（二）衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)指標(biāo)體系各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。34抗菌藥物臨床使用指標(biāo)

1.住院患者抗菌藥物使用率≤60%

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD

急診患者抗菌藥物使用率≤40%門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%2.清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間術(shù)前0.5～2小時(shí)352014年的管理工作晉衛(wèi)辦醫(yī)政〔2014〕28號(hào)山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室關(guān)于做好2014年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知36更科學(xué)化、細(xì)化了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查評(píng)分表（總分100分）未體現(xiàn)管理部分（責(zé)任書(shū)，分級(jí)目錄，處方權(quán)限，使用流程）新增的內(nèi)容：三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院評(píng)分表分開(kāi)37項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送檢率40%.50%.80%.10%30%.50%.80%分值使用情況40分清潔手術(shù)60分使用情況60分清潔手術(shù)40分DDD12分＜380分＞5518分＜400分＞55住院使用率12分＜55%0分＞65%18分＜55%0分＞65%38加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。（2013年增）39

抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）

DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。

DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。

DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex

外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD40累計(jì)DDDs＝所有抗菌藥物DDDs的總和。DDDs=抗菌藥物的消耗量÷DDD值收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。41對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《國(guó)家處方集》并參考3-4藥品說(shuō)明書(shū)。42抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響因素直接因素：抗菌藥物實(shí)際日使用量、DDD值的大小、患者住院天數(shù)、同期收治患者的人數(shù)間接因素：抗菌藥物的選擇、使用劑量、使用頻次、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)間等多方面的因素

43DDD管理上的誤區(qū)規(guī)定用藥劑量不能超過(guò)1個(gè)DDD規(guī)定每個(gè)科室的DDD指標(biāo)，甚至到每個(gè)醫(yī)生沒(méi)有根據(jù)科室實(shí)際情況來(lái)規(guī)定DDD考核指標(biāo)根據(jù)DDD選擇抗菌藥物44如何有效降低DDD提高感染性疾病的診斷水平，院內(nèi)感控水平避免不必要的抗菌藥物使用：如，外科I類(lèi)切口的常規(guī)預(yù)防性用藥非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者可以單藥治療時(shí)盡量不要聯(lián)合用藥選擇有效的抗菌藥物：針對(duì)感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，藥物PK/PD參數(shù)選擇有效的抗菌藥物避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加在中重度感染中，應(yīng)該以考慮選擇合適的抗生素及足夠的劑量和療程，而不應(yīng)只考慮DDD，如耐藥的不動(dòng)桿菌感染或者深部真菌感染。45經(jīng)驗(yàn)用藥≠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)靥貏e是本院細(xì)菌分布及耐藥特點(diǎn)選擇合適的藥物。在經(jīng)驗(yàn)用藥前盡量留取標(biāo)本。及早明確病原菌是合理用藥的前提46

感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群：孕婦、兒童基礎(chǔ)疾?。好庖呤軗p、糖尿病等肝腎功治療經(jīng)過(guò)過(guò)敏史

藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）藥代動(dòng)力學(xué)

吸收（生物利用度）分布（組織滲透性）代謝排出主要的不良反應(yīng)藥物間相互作用可獲得性及價(jià)格可能的病原體是否可能是多種病原體感染當(dāng)?shù)氐目咕幬锬退幥闆r，是否可能是多重耐藥菌感染選藥三角模式抗菌藥物患者病原體47

兒童禁用的抗菌藥物

磺胺類(lèi)（新生兒）硝基呋喃類(lèi)（新生兒)桿菌肽（新生兒）乙胺丁醇（新生兒）四環(huán)素類(lèi)（8歲以下）氟喹諾酮類(lèi)（＜18歲）替硝唑（＜12歲）48妊娠期婦女禁用抗菌藥物鏈霉素、依托紅霉素、琥乙紅霉素米諾環(huán)素、多西環(huán)素、喹諾酮類(lèi)伊曲康唑氯霉素（晚期）磺胺類(lèi)（臨近分娩）甲硝唑、利福平（初始3個(gè)月）49哺乳婦女禁用抗菌藥物鏈霉素、卡那霉素、林可霉素、紅霉素、琥乙紅霉素、米諾霉素、多西環(huán)素、氯霉素、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑、伊曲康唑、兩性霉素B50＊藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)＊乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳＊乳汁中含量較高：喹諾酮、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi)、甲氧芐啶、甲硝唑、異煙肼＊乳汁含量較低：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)51臨床遇到的一些問(wèn)題○

藥敏報(bào)告中“敏感”“中介”“耐藥”的意義？○

參照藥敏報(bào)告選擇藥物時(shí)，是否要選抑菌圈直徑最大的？○

根據(jù)藥敏報(bào)告，選用敏感的藥物，臨床治療效果不理想，是否微生物室出錯(cuò)了？○

藥敏報(bào)告耐藥的藥物，在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)已使用，但臨床效果不錯(cuò)，是否要換藥？○

經(jīng)驗(yàn)用藥多長(zhǎng)時(shí)間，治療效果不佳考慮更換抗菌藥物？52藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(Ⅰ)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效53菌圈直徑越大越敏感嗎？不同的藥物對(duì)同一細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)不同：針對(duì)腸桿科的細(xì)菌頭孢他啶≥18敏感，頭孢噻肟≥23，頭孢唑肟≥20，頭孢曲松≥21。相同藥物對(duì)不同細(xì)菌菌標(biāo)準(zhǔn)不同：針對(duì)流感嗜血桿菌頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢曲松≥26。54藥敏報(bào)告與臨床不符-敏感的藥物無(wú)效1、有無(wú)影響抗菌藥物療效的因素：有侵襲性病灶，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；膿腫（腹腔內(nèi)有膿腫）沒(méi)有引流，或者病人存在嚴(yán)重的情況，如酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。2、分離到的細(xì)菌可能不是真正的致病菌，只是一個(gè)定植菌。排除了這些因素，抗菌藥物沒(méi)有達(dá)到很好的療效，可以考慮換藥。55藥敏報(bào)告與臨床不符-

耐藥的藥物臨床效果不錯(cuò)報(bào)告耐藥，但病人的臨床情況明顯好轉(zhuǎn)。分離到的細(xì)菌可能只是一個(gè)定植菌，而不是致病菌，這種情況在呼吸系統(tǒng)感染更為常見(jiàn)。

可以繼續(xù)使用原方案56對(duì)銅綠假單胞菌有效的藥物青霉素類(lèi)：哌拉西林，替卡西林、美洛西林加酶抑制劑頭孢類(lèi)：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)抗生素：美洛培南、亞胺培南喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星氨基糖甙類(lèi)：阿米卡星57

對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效的藥物

粘菌素或多粘菌素B舒巴坦及含舒巴坦復(fù)方制劑替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素58對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌有效的藥物對(duì)亞胺培南／西司他丁天然耐藥可選：復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）阿米卡星環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸鉀59天然耐藥1～4代頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)

有效氨芐西林2givgttq4h+氨基糖苷類(lèi)氨芐西林2givgttq4h+磺胺美羅培南2givgttq8h產(chǎn)單核李斯特菌感染60基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共性問(wèn)題無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物品種的選擇無(wú)針對(duì)性用法、用量不合理性

61圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物62手術(shù)切口分類(lèi)Ⅰ類(lèi)(清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類(lèi)（污染）切口：新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者。Ⅳ類(lèi)（嚴(yán)重污染-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)63用不用？64●

2009年衛(wèi)生部（38號(hào)）文規(guī)定：

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

●

2011年抗菌藥物聯(lián)合整治方案的重要工作內(nèi)容之一(＜30%)●2012、2013年進(jìn)一步規(guī)定：七類(lèi)手術(shù)原則上不用抗菌藥物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)(＜5%；＞10%)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)(＜0%)其他Ⅰ類(lèi)切口腫物切除術(shù)、骨科的內(nèi)固定物取出術(shù)、取活檢術(shù)、白內(nèi)障等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物65

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅰ類(lèi)切口在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥病人因素:高齡（＞70y）、糖尿病、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營(yíng)養(yǎng)不良、低氧血癥等。手術(shù)因素:手術(shù)范圍大(組織創(chuàng)傷大)、時(shí)間長(zhǎng)（＞3h）、出血量≥1500ml、置入人工材料（人工心瓣膜植入、永久性起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換）術(shù)中發(fā)生明顯污染、留置引流管、術(shù)中低血壓、大量輸血;手術(shù)涉及重要臟器(如大血管手術(shù)、頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等)Ⅱ類(lèi)清潔-污染切口及部分Ⅲ類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）6667如何用？1、品種選擇2、給藥時(shí)機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程68品種選擇原則

1.安全、有效、經(jīng)濟(jì)2.《抗菌藥物管理辦法》規(guī)定手術(shù)預(yù)防用藥首選非限制級(jí)別抗菌藥物3.衛(wèi)生部38號(hào)文件推薦品種4.省衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物動(dòng)態(tài)分級(jí)管理目錄兼顧：手術(shù)切口常見(jiàn)致病菌；抗菌藥物抗菌譜；手術(shù)部位與抗菌藥物組織濃度分布特點(diǎn)；本院的藥敏情況等選擇；選擇廣譜、殺菌力強(qiáng)、ADR少廉價(jià)

頭孢菌素列為首選

（頭孢拉啶、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松）

69●心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和矯型手術(shù)主要致病菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉啶。●進(jìn)入腹、盆腔臟器的手術(shù)，主要的致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢噻肟。●下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口腔部粘膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用專(zhuān)門(mén)針對(duì)厭氧菌的甲硝唑；（頭霉素類(lèi)指南服從政策）●肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。70對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者葡萄球菌、鏈球菌感染---克林霉素革蘭氏陰性桿菌感染---氨曲南必要時(shí)可聯(lián)合使用

MRSA檢出率高的醫(yī)院如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

71如何用？1、品種選擇2、給藥時(shí)機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程72預(yù)防用藥時(shí)機(jī)重要性超過(guò)藥物選擇手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥“嚴(yán)陣以待有的放矢”手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥73細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml：未使用抗生素時(shí)細(xì)菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)曲線74

手術(shù)過(guò)程抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

血漿血腫：術(shù)后應(yīng)用抗生素對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)曲線無(wú)影響75Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素抗生素血塊中抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

：術(shù)前應(yīng)用抗生素可以明顯抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)曲線76抗菌藥物給藥時(shí)間對(duì)感染率的影響清潔或清潔-污染手術(shù),分為4組,用藥時(shí)間不同,感染率不同

使用時(shí)間術(shù)前2-24h術(shù)前0-2h

術(shù)后0-3h術(shù)后3-24h感染率3.8%0.6%1.4%3.3%77是否所有的圍手術(shù)期預(yù)防用藥都是術(shù)前30′---2h呢？剖宮產(chǎn)手術(shù)臍帶結(jié)扎后給藥（爭(zhēng)議）使用萬(wàn)古霉素、喹諾酮類(lèi)提前2h給藥需腸道準(zhǔn)備者術(shù)前24h內(nèi)給藥78如何用？1、品種選擇2、給藥時(shí)機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程79肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差不能保證血和組織的藥物濃度不宜采用80單次給藥劑量及溶媒頭孢唑啉1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；氨曲南1～2g,溶媒：100ml克林霉素0.6g～0.9g,溶媒：200～250ml甲硝唑0.5g81如何用？1、品種選擇2、給藥時(shí)機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程82

預(yù)防用藥療程

清潔切口術(shù)前1次

手術(shù)時(shí)間＞3h

出血量≥1500ml追加一劑＜24h（q12h，q8h，q6h）清潔-污染切口＜24h

必要時(shí)＜48h

83預(yù)防SSI的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少等候期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況等毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛;毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)推子去毛;必須用剃刀時(shí)（如開(kāi)顱手術(shù)）在手術(shù)室即時(shí)剃毛可放可不放的引流物盡量不放;能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流;不起作用的引流盡早拔除

長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征84

手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系

備皮方法剃毛備皮5.6%

脫毛或不去毛0.6%

備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%

術(shù)前即刻3.1%

方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%

前1晚剪/剃毛4.0%

85

溫度問(wèn)題200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者

--對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理（保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)--處理組-積極加溫（平均溫度為36.60C）結(jié)果

--對(duì)照組-SSI：19%（18/96）

--處理組-SSI：6%（6/104）

P=0.009%

KurzA，et，al，N.JMed,1996

英格蘭雜志86

抗菌藥物預(yù)防不能代替良好的手術(shù)操作嚴(yán)格遵守手術(shù)中無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組