常見踝足跑步損傷的康復

常見踝足跑步損傷的康復第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日踝﹑足是一個有34個關節(jié)組成的復合體，在走每一步時，足是人體唯一直接接觸地面的結構。它通過骨性結構﹑韌帶和肌肉收縮，從一個適應于不規(guī)則地面的柔軟性結構變?yōu)閯傂载撝亟Y構。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日在平整地面行走時，踝足需承受體重4.5倍以上的力，還要做適應地面的最后調節(jié)即當髖關節(jié)﹑膝關節(jié)的運動和偏移時產生代償性動作以保持重心落在支撐面上。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日跑步是人們常用的健身方法。因跑步導致的下肢損傷50％均在膝部以下，10～20％足部損傷，約15％踝損傷。在跑步中支撐相從走路時的60％減為30％，因此需要足快速適應。如跑步不當，過快增量（包括距離和速度），不良地面，不合適的鞋和功能或結構的異常均可導致踝﹑足損傷。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日足的生物力學特性為便于闡述，通常將足分為后足（包括跟骨﹑距骨和相應的軟組織），中足（包括舟骨﹑楔骨﹑骰骨及相應軟組織），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足實際上還包括距下關節(jié)和距小腿關節(jié)。跟骨和距骨之間的距下關節(jié)，是后足的關鍵結構。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日距下關節(jié)具有3個自由度的活動軸，可同時在幾個平面活動，這樣可使足適應于斜坡和不平地面并有效地傳遞力。當足跟著地，此時距下關節(jié)呈旋后以使后足和中足處于緊鎖位以形成堅硬的杠桿，其后距下關節(jié)轉為旋前，使足成為可動的適應結構，以輔助踝和膝吸收應力，并適應于相應的地面；當身體重心越過足時，關節(jié)面呈旋后位以增強其剛性而產生后推力。以上由剛－軟－剛的轉變必須快速、及時。任何過多或延緩均被認為可導致下肢的跑步損傷。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日中足是形成足弓的關鍵部位，內側的舟骨為內縱弓的拱頂，外側的骰骨為外縱弓的最高點，橫弓是由楔骨﹑骰骨構成。如只從中足的關節(jié)看，僅有極小的活動性，但從足的整體看，即共同形成跗橫關節(jié)（Chopartjoints）具有明顯的活動以適應不同的位置需要。這一部分的損傷多為韌帶損傷。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日前足起始于跗蹠關節(jié)，向前即為蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外為骰骨）與相應蹠骨的關節(jié)線呈S形，據認為是跑步引起前足損傷的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨較其他楔骨、蹠骨較為固定，因此易于發(fā)生疲勞骨折。第5蹠骨活動性最大，不易發(fā)生疲勞骨折，但如一旦發(fā)生愈合也難，為此局部固定該部尤應重視。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見足的跑步損傷第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日蹠筋膜炎最為多見。患者主訴逐漸足跟疼痛，特別在清晨或休息后最初幾步時，也可在傍晚或跑步后（疲勞）。體檢在足跟粗隆的前內側，即使有時疼痛不明顯但壓痛明顯，沿著蹠筋膜內側緣均可有壓痛，足趾被動背伸時加重。通常踝背伸受限。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日對年齡相近的50例患者觀察，凡踝背伸受限者較易發(fā)生蹠筋膜炎，這一相關呈對數(shù)性，如踝背伸為60～100，其比值比（OR）為2.9，當背伸為00則OR為23.3。體重較重者也易發(fā)生（Riddle）。在一組大樣本資料也證明老年人和超重者易發(fā)（Taunton），過多旋前、旋后也被認為是本病的原因（Simons）。脊椎關節(jié)病亦易發(fā)生足跟痛,應予區(qū)別。影像學檢查無助確診，僅能幫助排除其它疾病。通常跟骨骨刺只說明是筋膜過分緊張和生物力學異常，并非是足跟痛原因（Agosta）。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療減少跑步，局部冰敷，NSAIDs和交叉擦摩常有效。由于常發(fā)生背伸范圍縮小，因此對小腿三頭肌牽張甚為重要，宜同時牽張足和足趾。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日對100例隨機患者前瞻性觀察至少10月，進行標準的體重負荷牽張跟腱訓練和一組坐位作踝足趾手法牽張蹠筋膜治療，兩組均同時應用柔軟的鞋墊和NSAIDs3周。結果兩組均有癥狀改善和功能改善。蹠筋膜牽張組改善更多（Giovanni）。

第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日蹠屈肌無力，由于不能進行離心性負荷從而使更多力傳遞于蹠筋膜，因此增強蹠屈?。ㄖ洪L短屈肌，骨間肌等）肌力，尤其是離心收縮肌力極為重要。另外平衡訓練和臀中肌肌力訓練均應列入運動治療之內（Kibler）。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日如癥狀未見改善，矯形器和鞋墊的應用應予考慮。236例患者在接受牽張治療同時應用4種不同的鞋墊（硅膠跟墊，橡皮鞋墊，氈墊和通用矯形器），結果硅膠跟墊最佳（Pfeffer）。如再無效，有應用晚間踝背伸支具進行持久牽張有效的報導（Berlet）。局部類固醇注射同樣為常用的治療方法，有效，但有懷疑可導致筋膜無力，增加斷裂危險（Buchbinder）。

第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日脂肪墊挫傷和疼痛是足跟痛的另一常見原因，但對此無很多報道，據認為跟骨墊有利。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日跗管綜合征脛神經在通過內踝后方時被卡壓，多見于踝外傷后，也見于踝足過度旋前的跑步者。患者常訴足的蹠面深部疼痛和感覺異常，跑步后或晚上加重。體檢可在內踝后方出現(xiàn)Tinel征，當強力主動旋前或持久被動外翻可出現(xiàn)癥狀。但無確切的神經功能喪失（如足內部固有肌無力、萎縮，或感覺喪失），應與外周神經病變和根性神經病變相區(qū)別。電診斷可有幫助。治療重點在于糾正生物力學問題和踝部康復。例如牽張跟腱和本體訓練，如無效可考慮激素注射或外科松解。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日前跗管后跗管第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日舟骨疲勞骨折這在跑步中亦多見，對原有外翻平足者更為多見。局部有壓痛。其鑒別診斷為伸肌腱病變（此時常蹠面壓痛及抗阻背伸癥狀加重，單足跳時加重）。影像學檢查可確診，但恢復時間較長。通常6周無負荷行走然后逐漸恢復跑步。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日蹠骨疲勞骨折在專業(yè)隊中其發(fā)病率為9%，女性較多。一份10年的專業(yè)運動員觀察中，長跑者多見。易發(fā)生于舟骨和蹠骨（Arendt)。又以第2、3蹠骨為多。由于第2蹠骨近端卡于內、外楔骨之間不能活動，所以最多。雖然第5蹠骨極少發(fā)生，但如發(fā)生于蹠骨干（即Jones骨折）則需長期免負荷，如不愈合需外科手術治療。據調查高縱弓或弓形足和疲勞骨折相關（另報道有行軍骨折）。這是由于此類足吸收應力能力較弱之故（Korpelainen）。

第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日平足因為足旋前，易發(fā)生肌疲勞從而增加應力至骨，其他危險因素有過長里程跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑和女性閉經。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日患者表現(xiàn)為足痛，跑步后加重，常出現(xiàn)突然增量后4~5周。X線可確診，但平片在疼痛后3-6周內常顯示正常，最早可見骨膜反應。

第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日尚無隨機對照的治療資料比較。通常減少活動直至無痛，如走路也痛應做免負荷治療?？砷_始先作游泳或水池中行走以保持體質，肌平衡和下肢靈活性應予關注。無痛可作騎自行車和其他下肢肌力練習。對有高弓或平足者可用矯形器。對職業(yè)運動員通?；謴陀柧殲?.4周（Arendt）。對只有蹠骨痛而無骨折者可用蹠骨墊，置于蹠骨的近端以緩解壓力，同時把力分散在較大的面上。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日踝損傷踝包括距小腿關節(jié)和脛腓關節(jié)。前者是鉸鏈型滑膜關節(jié)，位于脛腓骨和距骨間，后者是纖維關節(jié)，由韌帶聯(lián)合和強有力的骨間膜韌帶使脛腓骨遠端牢固固定。距骨上面為滑車，體重經脛骨傳至這里。

第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日距小腿關節(jié)的主要功能為背伸和蹠屈，在蹠屈時同時可有旋轉和外展/內收。在背伸和中間位時踝關節(jié)甚為穩(wěn)定，但是在蹠屈時，距骨滑車在踝關節(jié)內前移，穩(wěn)定性較差，應力多落在韌帶上。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日距小腿關節(jié)內側有三角韌帶，外側有外側韌帶來加強。

第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日踝外側韌帶損傷雖然可有勞損性損傷，但更多為急性損傷。這在跑步中更多見。大約有40％的踝損傷可能轉為慢性（Safran），多見于年輕人。踝內翻損傷導致外側韌帶損傷，這是因為外髁突較內髁突更長之故。其主要發(fā)生機理為踝內翻，旋后和蹠屈，此時脛骨為外旋。最易發(fā)生ATFL損傷，由于它位于關節(jié)內，所以易發(fā)生關節(jié)內積血。65％僅為ATFL撕裂，20％為ATFL和CFL混合傷（Safran）。詢問病史可大致了解損傷原因和部位，疼痛部位和腫脹有助于定位。對受傷后即刻能負重走或跑步，以后出現(xiàn)疼痛和腫脹，一般都可認為僅是韌帶損傷而不是骨折。如還能跑步說明踝部穩(wěn)定性未破壞。

第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日檢查時可見局部腫脹、淤血，或站立時有姿勢異常。正確的觸診可決定部位，應注意檢查外踝、距骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。踝的主動或被動功能要進行評估。蹠屈時?？梢允笰TFL應力增大而使疼痛加劇。必需檢查足背動脈，要對小腿和腓神經分布區(qū)進行感覺檢查。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日必要時可進行手法激發(fā)試驗:前抽屜試驗以檢查ATFL的穩(wěn)定性：抓住足部，使足向前移，此時膝屈曲以松弛小腿三頭肌。此試驗可信度較差（Forest）。距骨傾斜或內翻試驗，主要測試CFL是否受損（Holles）（踝固定并作內翻以測試距骨與跟骨在脛腓骨的可動性）。但此檢查在急性期內因疼痛和腫脹極難檢查。Digk等認為此檢查可在傷后4－5天進行，可提高敏感性和特異性。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日放射學檢查最好按Ottawa踝關節(jié)標準進行（Stiell）。只要在10天左右檢查，對于骨折無一漏診。主要取前后位、側位。踝關節(jié)的投射必須在小腿內旋20度，以使球管垂直至踝間線。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日對踝損傷后最早處理為止痛、消腫，維持ROM。PRICE原則（保護、休息、冰敷、壓迫和抬高）應及早開始。此時進行電刺激或超聲波不能消腫，但有助于緩解疼痛。配戴功能性可去除的夾板（空氣夾板）可控制踝的內、外翻，但允許背伸和蹠屈，可推薦應用。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日完全固定（石膏）雖有應用，但不宜過久?？偟膩碚f鼓勵早期活動是有益的，只要并無骨折，應鼓勵早負重，開始可用拐杖或手杖。盡可能注意正常步態(tài)，以免加重其他組織的受力。維持ROM是另一目標，在疼痛可承受下宜盡早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足底作牽張腓腸肌。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日和因膝痛而股四頭肌的內側頭，肩痛致前鋸肌無力相似，急性踝損傷后對腓骨肌易受影響。宜重視腓骨肌和相關肌的再訓練。例如先等長收縮，以后用橡皮帶（管）作抗阻，最后作閉鏈負荷如踮足，蹲坐等。先從少應力位置（踝中間位或背伸位）進至較大應力位（蹠屈位和內翻位）及多體位訓練。并應注意離心收縮練習。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日本體感覺訓練對平衡和姿勢的控制極重要，并可預防再損傷。利用半球形平板是最常用方法（Zoch）。開始可坐位，足放在可動平板上，其后站位，再站立在板上，閉眼等訓練。只有當無痛、ROM恢復，肌力相當于健側的75%，有很好本體和平衡能力可進一步作力量和神經肌肉控制練習（閉鏈練習），靈敏體操，閉鏈單腿站立等均可進行。對完全斷裂的韌帶可作手術修補。第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日跟腱病變后踝痛最多為跟腱炎，在高級跑步運動員中發(fā)病率為7%-9%，約為普通跑步者的10倍。其病理生理不明?；顧z中并沒有發(fā)現(xiàn)有炎性細胞所以用跟腱病變而不用跟腱炎。在老長年跑步人中可見纖維性退變和膠元纖維排列混亂，因此認為是退變，即使可以并無癥狀，超聲檢查可證實此一改變（Fredberg）。有些作者認為由于跟腱慢性病變中