COPD的合并癥及并發(fā)癥

COPD的合并癥及并發(fā)癥本講稿由康健、鄭勁平教授

撰寫由黃紹光教授審校1并發(fā)癥/合并癥的定義并發(fā)癥（complication)指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如COPD引起肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭等并發(fā)癥。指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。指一種疾病在發(fā)展過程中引起的，或者由診療操作引起的能夠預(yù)見的另一種疾病或癥狀。

合并癥（co-morbidity)合并癥是指患者同時患有兩種疾病，主要疾病的發(fā)展變化引發(fā)另一種疾病的加重。2COPD定義是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病。某些肺外因素的影響可使COPD加重。肺部病變以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性伴有肺部對有害塵粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。GOLD2008氣流受限結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)粘液纖毛功能障礙氣道炎癥3COPD和合并癥FromHolguinandMannino(Chest2005),NHDSdata181614121086420%高血壓IHD糖尿病肺炎CHF呼衰

PVDTM1979年～2001年美國國家出院調(diào)查（NHDS）系統(tǒng)統(tǒng)計的有或無COPD的患者的各合并癥患病率IHD=缺血性心臟??；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾?。籘M=胸部惡性腫瘤COPD患者非COPD患者4發(fā)生多種合并癥的風(fēng)險GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期三種合并癥兩種合并癥一種合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。51101005年死亡風(fēng)險GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期氣流受限GOLD0期正常者有三種合并癥有兩種合并癥有一種合并癥無合并癥研究結(jié)果已根據(jù)年齡，性別，種族，吸煙情況，受教育程度和體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。6由臨床終點委員會

判定的死亡總體原因

WiseetalPATS2006其它疾病不明原因心臟疾病腫瘤呼吸疾病7問題1

以下哪些不屬于COPD的肺部并發(fā)癥？呼吸衰竭；氣胸；哮喘。8問題1

參考答案：C9COPD的肺部合并癥及并發(fā)癥支氣管哮喘肺部感染肺結(jié)核肺部腫瘤（肺癌）自發(fā)性氣胸呼吸衰竭肺血栓栓塞肺間質(zhì)纖維化10COPD合并哮喘6059例40～64歲被診斷為COPD或哮喘的患者隨訪3年。初診為COPD者后來有43%被診斷為合并哮喘。初診為哮喘者有46%后來被診斷為合并COPD?；颊卟l(fā)有COPD和哮喘，其醫(yī)療資源的消耗較單純的COPD或哮喘有明顯增加。CHEST2008;134:1411COPD合并哮喘的生存率

明顯降低Chest2004;126:59-65無哮喘有癥狀哮喘無癥狀哮喘051015201987COPD時間（年）累積生存率12氣流受限COPD和哮喘的臨床相關(guān)性AdaptedbyChristopherB.Cooper,MD.

Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmesetal,fortheAmericanThoracicSociety.AmJRespir

CritCareMed.2003;167:787-796.AC=抗膽堿藥BA=2受體激動劑COPD哮喘吸煙史進(jìn)行性呼吸困難;排痰性咳嗽支氣管擴張試驗:AC>BA中性粒細(xì)胞炎癥發(fā)病早和/或家族史間歇性喘息;花粉熱;特應(yīng)性支氣管擴張試驗:BA>AC嗜酸性細(xì)胞炎癥？13肺炎臨床研究中發(fā)現(xiàn)有肺炎病例的報告。1.Calverleyetal.NEJM20072.Wedzichaetal.AJRCCM2008研究中發(fā)生的肺炎數(shù)（n/1000治療年）安慰劑沙美特羅

氟替卡松沙美特羅/氟替卡松噻托溴銨

TORCH152508488

—INSPIRE2———622714TORCH研究中發(fā)生的不良事件舒利迭(N=1546)COPD急性加重丙酸氟替卡松(N=1552)沙美特羅(N=1542)安慰劑(N=1544)0.920.760.780.67上呼吸道感染0.100.080.090.11

鼻咽炎0.090.090.100.10肺炎0.040.040.070.07支氣管炎0.050.050.050.05頭痛0.080.060.060.05背痛0.040.040.040.04鼻竇炎0.030.030.040.04咳嗽0.030.030.040.03高血壓0.030.030.030.02

Calverleyetal.NEJM2007發(fā)生率（每治療年）15COPD合并肺結(jié)核的臨床特點以老年男性為多,男性為女性7倍之多。結(jié)核癥狀不典型。痰結(jié)核菌檢查涂片或培養(yǎng)陽性率高（可達(dá)70%以上）。結(jié)核菌素試驗呈一般陽性甚至呈陰性反應(yīng),結(jié)核抗體亦呈陰性結(jié)果。臨床易誤診或漏診。16COPD與哮喘的區(qū)別COPD哮喘起病年齡中老年（常>40歲）幼年或青年、部分老年常見病因吸煙、有害氣體接觸過敏因素主訴活動后氣促、咳嗽、咳痰喘息、咳嗽、咳痰炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞++、巨噬細(xì)胞+++、CD8+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞++、巨噬細(xì)胞+、CD4+T淋巴細(xì)胞主要介質(zhì)IL-8、TNF-a、IL-1β、IL-6、NO+Eotaxin、IL-4、IL-5、IL-13、NO+++氧化應(yīng)激++++病變部位外周氣道、肺實質(zhì)、肺血管中央氣道病理改變鱗狀上皮化生、粘液化生、小氣道纖維化、肺實質(zhì)破壞、肺血管重構(gòu)上皮細(xì)胞脫落、粘液化生、基底膜增厚、支氣管收縮肺功能氣流受限、舒張后FEV1/FVC<0.7可正?；蚴鎻埡蠡謴?fù)正常治療反應(yīng)對支氣管舒張劑反應(yīng)小對糖皮質(zhì)激素療效弱對支氣管舒張劑反應(yīng)大糖皮質(zhì)激素療效好17COPD與肺結(jié)核的關(guān)系

尹洪云,許家璉《中國臨床醫(yī)生》200450454035302520151050COPD冠心病糖尿病

腎功能不全自身免疫病107例肺結(jié)核死亡患者發(fā)生各合并癥的比例患者比例（%）肺結(jié)核合并COPD者死亡比例明顯高于合并其他幾種慢性疾?。≒<0.001）18問題2

以下哪些不屬于COPD的全身并發(fā)癥？肺心??；體重下降，營養(yǎng)不良；肺性腦病；糖尿病。19問題2

參考答案：D20COPD的肺外合并癥及并發(fā)癥一般狀況酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡體重下降和營養(yǎng)不良心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化慢性肺源性心臟病心律失常運動系統(tǒng)骨骼肌功能不良骨質(zhì)疏松（骨折）精神神經(jīng)系統(tǒng)抑郁癥和焦慮睡眠障礙肺性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病泌尿系統(tǒng)前列腺肥大腎功能衰竭消化系統(tǒng)消化性潰瘍和上消化道出血造血系統(tǒng)紅細(xì)胞增多癥貧血視覺系統(tǒng)白內(nèi)障21肺心病發(fā)病率慢支炎肺氣腫肺心病1992年我國北京、湖北、遼寧農(nóng)村的調(diào)查結(jié)果顯示慢性肺心病的患病率為4.42‰。22COPD與心血管疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是動脈粥樣硬化的一個重要危險因素。即使最小的呼氣量的減少也可獨立于其他危險因素，升高缺血性心臟病,中風(fēng)和心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險2～

3倍?，F(xiàn)已證實，與已知的危險因素（如血清膽固醇水平）相比，肺功能差能更好地預(yù)測全因死亡率和心源性死亡率。在肺功能受損的患者中，心血管疾病是主要的死因。SinDD,Circulation2003;107:151423氣流受限嚴(yán)重者心電圖

異常發(fā)生率明顯增加SinDD,Circulation2003;107:1514有或無氣流受限患者的心電圖檢查結(jié)果氣流受限無輕度中度重度

?P值竇性心律，％86.483.583.178.1*0.102極有可能/可能曾患心肌梗塞，％14.621.122.8*29.7*0.001心肌梗塞損傷記分(CIIS)6.5±0.27.9±0.410.0±0.5*11.2±0.8*0.001左室重量指數(shù)，g/m2106.6±0.6109.4±1.1109.9±1.8106.3±2.20.098左室肥厚，％11.810.815.013.40.478電軸右偏（QRS或P），％*24.3*0.001右室肥厚，％21.922.421.513.2*0.105*與對照組（無氣流受限）相比，P<0.05?P值反映了從無氣流受限到嚴(yán)重氣流受限組的各值之間的線性趨勢。所有P值均根據(jù)年齡、性別、BMI、吸煙情況（包括吸煙年包數(shù)）、種族以及各種合并癥進(jìn)行了調(diào)整。24氣流受限合并高CRP

增加心肌梗死的發(fā)生危險Circulation.2003;107:1514-15198.07.06.05.04.03.02.01.00高水平CRP嚴(yán)重阻塞高水平CRP

和嚴(yán)重阻塞心肌梗塞損傷指數(shù)25慢性心衰的3年住院情況

DatafromARIC0246GOLD3/4GOLD2氣流受限GOLD1無肺部疾病26焦慮癥、抑郁癥COPD合并焦慮癥的患病率為7％～42％。COPD合并抑郁癥的患病率為10％～16％。老年COPD合并抑郁者高于其他致殘性疾病患者，并遠(yuǎn)高于同齡老年健康者。他們伴有日常活動能力的下降、運動耐力的下降、生活質(zhì)量的下降以及死亡率的增加。27焦慮與抑郁的性別差異焦慮抑郁焦慮和抑郁302520151050男性女性患者比例（%）男性和女性患者的心理并發(fā)癥28抑郁與焦慮RespiratoryMedicine2006;100:8729抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)RespiratoryMedicine2006;100:87心理疾病患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或％）無心理疾病僅有焦慮僅有抑郁同時患有焦慮和抑郁人數(shù)202813179女性（％）47.056.838.762.0年齡（歲）70.0±10.767.9±9.472.3±6.667.9±11.3吸煙者（％）19.423.423.343.0吸煙包年數(shù)33.3±23.434.9±21.438.0±35.131.4±22.9接受高等教育（％）31.835.812.931.6單獨生活（％）49.256.850.048.7FEV1（占預(yù)測值的％）39.6±18.438.4±19.036.6±15.939.2±16.9FVC（占預(yù)測值的％）61.1±20.564.1±20.059.5±13.162.1±21.1長期氧療（％）21.323.535.527.8心血管疾?。ǎィ?1.149.448.453.2糖尿?。ǎィ?0.48.616.110.130抑郁/焦慮與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)RespiratoryMedicine2006;100:87不同GOLD分級患者的健康和心理狀態(tài)GOLD分級I級和II級輕度和中度III級重度IV級極重度P值人數(shù)95120180心理狀態(tài)（％）焦慮42.439.641.30.92抑郁31.525.030.80.50焦慮和/或抑郁48.946.850.60.83健康狀態(tài)SGRQ評分呼吸癥狀61.9±19.662.6±19.769.0±17.80.01活動能力58.0±24.064.1±21.874.5±17.5＜0.001疾病影響41.7±21.343.2±19.251.6±18.1＜0.001總分51.4±18.654.7±17.263.0±14.9＜0.00131COPD的抑郁程度與住院率/死亡率ArchInternMed.2007;167(21):2345-23530-45-78-1011-1415-6350454035302520151050貝克抑郁量表（BDI）評分五分位住院比例（%）COPD所致住院或急診呼吸系統(tǒng)疾病所致住院任何原因所致住院50454035302520151050死亡率（%）1年死亡率3年死亡率貝克抑郁量表（BDI）評分五分位0-45-78-1011-1415-6332抑郁癥死亡率高ArchInternMed.2007;167(21):2345-2353

根據(jù)抑郁癥狀分類的住院和死亡率結(jié)果貝克抑郁量表評分結(jié)果<10（n=361）≥10（n=249）P值1年內(nèi)的住院情況（n=603）任何疾病所致住院

33.2

38.9

0.15呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病所致住院

28.1

34.00.12

COPD相關(guān)住院或急診就診

24.8

29.9

0.16死亡率

1年

5.8

10.0

0.05

3年

23.0

34.5

0.00233糖尿病糖尿病對肺部的影響試驗數(shù)據(jù)證實，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)糖尿病對肺部造成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。糖尿病患者肺部的毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:123435COPD與糖尿病患者住院天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰島素依賴性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰島素依賴性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更長合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高細(xì)菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰島素依賴性糖尿病COPD－非胰島素依賴性糖尿病革蘭氏陽性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革蘭氏陰性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)無細(xì)菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.00136COPD的營養(yǎng)不良Sridhar等綜合報道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有

20％～70％。鄭勁平等報道約60％的緩解期COPD病人存在營養(yǎng)不良（輕～中度

40％、重度75.8％）。Fiaccodori

發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％。于峰生等報道呼衰者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％。營養(yǎng)不良發(fā)生率37體重減輕對COPD患者的影響呼吸肌肉和外周肌肉的功能運動能力健康狀態(tài)預(yù)后（體重指數(shù)）急性加重的指標(biāo)急性加重的住院率急性加重的通氣率急性加重的死亡率急性加重后的生存時間與體重指數(shù)單獨相關(guān)[Eur

RespirJ,1997,10(12):2807-13.Chest,1995,107(5):1206-12.AmJClin

Nutr,2000,71(3):733-8.Chest,1998,114(1):12-8.RespirMed,2000,94(9):859-67][AmJRespir

CritCareMed,1999,159(1):158-64.]、[AmJRespir

CritCareMed,1998,157(6Pt1):1791-7]：[AmJRespir

CritCareMed.1996Oct;154(4Pt1):959-67]

38營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量下降SGRQ評分80706050403020100評分*****呼吸癥狀活動能力疾病影響

總分體重下降組正常組與正常體重患者相比，體重下降患者的SGRQ評分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.0139營養(yǎng)不良致運動能力下降20001500100050008060402002.01.51.00.50.0攝氧峰值（

Vo2peak

，L／min）靜息時死腔通氣比例（VD/VT）運動通氣氧耗

（Vo2W/VE，mLW/L）無氧閾占預(yù)計最大攝氧量百分比（

AT%predVo2max）5075100125150占理想體重的百分比（%）50751001251501.00.20.0占理想體重的百分比（%）40正常COPDBernardetalAJRCCM1998;158:629COPD與骨骼?。ü伤念^?。?1FEV1(%預(yù)計值)四頭肌的力量(kg)受損的骨骼肌機能---減弱1000806040010203040506070809020Bernardetal.AmJRespir

CritCareMed1998;158(2):629-63442COPD患者最大運動能力

與組織肌肉Eur

RespirJ1997;10:2807–2813.攝氧峰值（mL／min）攝氧峰值（mL／min）200016001200800400020406080100120R=0.55，Ｐ<0.001非脂肪組織指數(shù)（kg／m2）肺一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比（TL,co%pred）2000160012008004000152025R=0.57，Ｐ=0.00143體重對COPD預(yù)后的影響AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:158–164.靜息時運動時

６４名COPD患者急性加重住院風(fēng)險的單變量分析結(jié)果1年時沒有由于COPD急性加重而住院的患者比例（％）預(yù)測變量亞組*累積比例±標(biāo)準(zhǔn)誤P值年齡，歲≥64<6467±976±80.1吸煙吸煙不吸煙64±871±80.99無呼吸系統(tǒng)合并癥有無61±1070±70.25BMI,kg/m2<2020<≤2636±1468±8>2664±90.015呼吸困難，分級4或561±92或374±70.146分鐘步行距離，m＜367＞36764±1061±80.045VC占預(yù)測值％≤77>7757±976±80.5FEV1占預(yù)測值％≤33>3363±971±80.5PaO2，mmHg≤65>6553±961±70.005PaCO2，mmHg>44≤4450±960±70.005靜息時肺動脈平均壓，

mmHg>18≤1847±986±60.0008運動時肺動脈平均壓，

mmHg>38≤3857±1093±50.0001肺氣腫CT分值>30≤3049±1077±90.025家庭氧療

有16.5±13無77±60.0144COPD的骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松常見。COPD的全身性炎癥加重骨質(zhì)疏松。大劑量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可能進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生。45舒利迭美國安全性亞組研究:

髖骨總體骨密度的變化值(%)豎線表示標(biāo)準(zhǔn)誤16116215816287105112118受試人數(shù)7282809552786582048108