透析患者如何選擇降壓藥物

透析患者如何選擇降壓藥物控制高血壓對透析患者預(yù)后的影響大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因目前尚無控制高血壓對透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥SeminarsDial2004;17:288AJKD2002;39:227中國CKD患者高血壓的控制情況1253例CKD患者，收縮壓控制情況77.1％服用1種以上降壓藥中華醫(yī)學(xué)雜志；2005；85：753高血壓是CKD患者CVD的危險因素LVH危險因素的多因素回歸分析，n＝1253心力衰竭危險因素的多因素回歸分析，n＝1253腦卒中危險因素的多因素回歸分析，n＝1253中華醫(yī)學(xué)雜志；2005；85：753透析患者降壓藥物的使用幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對藥代動力學(xué)的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素透析患者降壓藥物的應(yīng)用情況HEMO研究（USA）72％HD患者接受降壓藥48％CCB24%ACEI21%β阻滯劑中國的調(diào)查77％接受降壓藥53％ACEI和/或ARB53％CCB透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：（1）降低死亡率回顧性分析（n＝126），用ACEI降壓的患者死亡危險性較用其他降壓藥者降低52％65歲以下患者死亡絕對危險性降低79％AmJKidneyDis2002;40:1023AmInternMed2000;134:629透析患者降壓藥物的選擇－ACEIACEI的療效：（2）心血管保護使LVH逆轉(zhuǎn)（獨立于降壓作用）；長期用ACEI改善向心性LVH，但不影響遠心性LVH

JASN2002;13:177;AJKD2002;40:728增加主動脈脈波速率

Circulation1999;99:2434RAS抑制劑降低原發(fā)性高血壓的ADMA水平

AmJHypertens2002;15:590透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：(3)增加抗氧化能力ACEI治療增加谷胱甘肽過氧化酶活性引起緩激肽蓄積，使NO釋放增加，刺激抗氧化能力增加AJKD1999;34:445透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：（4）降低CRP水平CRP是心血管病，心血管和總體死亡率的預(yù)示標志ACEI等RAS阻斷劑降低血漿CRP水平Atherosclerosis2003;169:155透析患者降壓藥物的選擇－ACEI血透患者ACEI的用法一般每天給藥1次賴諾普利（Lisinopril）主要經(jīng)腎排泄，3次/周，透析后給藥（降壓作用持續(xù)44小時）AJKD2001;38:1245透析患者降壓藥物的選擇－ACEIACEI的安全性：（1）增加高鉀血癥隨訪1877病人月，高鉀血癥（≥5.5mmol/L）發(fā)生367次無尿和有殘余腎功能的HD患者高鉀血癥發(fā)生率無差別主要處理是控制鉀的攝入，ACEI治療第1個月應(yīng)每周測血鉀AJKD2003;41:521透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的安全性：（2）過敏反應(yīng)用AN69膜血透患者服用ACEI易發(fā)生過敏反應(yīng)（7.2％），用其他合成膜的患者過敏反應(yīng)發(fā)生率1.6％膜的陰電荷誘導(dǎo)緩激肽釋放，ACEI使緩激肽降解減少多發(fā)生于透析開始的10～20分鐘用聚陽離子鹽溶液包被AN69可避免緩激肽生成ClinNephrol2000;53:486;NDT2001;16:1519透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的安全性：（3）加重貧血長期用藥有報告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反報告ACEI降低AⅡ水平，減少AⅡ刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平AJKD2001;38:510NDT1996;11:749;AJKD2000;35:1076透析患者降壓藥物的選擇－ARB

ARB的療效：降壓和心血管保護纈沙坦或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對舒張壓影響不大氯沙坦使HD患者LVH逆轉(zhuǎn)，作用強于依那普利或氨氯地平（隨機對照研究，n＝30）Nephron2002;90:256透析患者降壓藥物的選擇－ARB

血透患者ARB的應(yīng)用ESRD時氯沙坦及其活性代謝物E-3174無明顯變化，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的劑量無需調(diào)整氯沙坦降低血尿酸水平（即便在無尿病人亦如此）ClinPharmacokinet2000;38:519透析患者降壓藥物的選擇－ARB

ARB的安全性：（1）過敏反應(yīng)用AN69膜血透者服用ARB患者多數(shù)不發(fā)生過敏反應(yīng)（1188次透析無1例發(fā)生），但有發(fā)生過敏反應(yīng)的個案報告ARB不影響緩激肽水平，導(dǎo)致過敏的原因不明KidneyBloodPressRes2001;24:71NDT2002;17:943透析患者降壓藥物的選擇－ARBARB的安全性：（2）對貧血的影響有報告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，不增加EPO劑量（與開博通比較），但亦有相反報告體外試驗提示氯沙坦抑制正常人和HD病人紅系集落形成單位數(shù)目，而ACEI無此作用Nephrol2000;86:538;AmJNephrol2003;23:287透析患者降壓藥物的選擇－RAS阻斷劑大多數(shù)透析患者有接受ACEI或ARB的指征RAS阻斷劑的降壓和心血管保護作用有重要臨床意義對貧血的影響可通過減少ACEI和/或ARB劑量或增加EPO劑量來解決SeminarsDial2006;17:288透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑β阻滯劑的療效：（1）防止猝死，增加存活率β阻滯劑改善血透患者的存活率，但只有8.5％血透患者用β阻滯劑治療KidneyInt2002;62:1784透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑

β阻滯劑的療效：（2）改善左心功能達利全使擴張性心肌病的血透病人左心室功能改善，?2年達利全組的死亡率為51.7％，安慰劑組為73.2％；?達利全組心血管死亡率（293.％）和住院率（34.5％）明顯低于安慰劑組（67.9％和58.9％）JAmCollCardiol2003;41:1438透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑β阻滯劑的療效：（3）改善室性心律失常達利全（50mg/d）明顯減少Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(Lown’s分類)血透病人室性心律失常的發(fā)生率Cardiologia1998;43:597透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑透析病人β阻滯劑的應(yīng)用倍他樂克主要經(jīng)肝排泄，ESRD時無需調(diào)整劑量，血透患者常選用阿替洛爾主要以原形經(jīng)腎排泄，血透病人該藥半衰期明顯延長，應(yīng)減少劑量并延長給藥間期：50mg，3次/周，透后給藥能有效控制血壓KidneyInt1999;55:1528透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑

β阻滯劑的安全性：增加高鉀血癥主要見于非選擇性β阻滯劑，β1選擇性阻滯劑無此作用體力活動促發(fā)高鉀血癥，空腹時多見（胰島素↓β腎上腺素能受體敏感性↓）KidneyInt1993;43:212Nephron2002;91:222β阻滯劑導(dǎo)致ESRD患者的高鉀血癥非選擇性阻斷β受體可能引起高鉀選擇性β1受體阻滯不引起高鉀α1加非選擇性β1受體阻斷不引起高鉀α1受體β1受體β2受體K+常用β阻滯劑的分類非選擇性(β1+β2)阻滯GroupⅠoxprenololGroupⅡ心得安propranololGroupⅢpindololGroupⅣ施太可sotalol塞嗎心胺timololnadololβ1選擇性阻滯劑GroupⅠacebutololGroupⅣ氨酰心胺atenolol博蘇bisoprolol倍他樂克metoprolol倍美多心胺betaxolol非選擇性β阻滯＋α阻滯GroupⅡ柳胺芐心胺labetalol達利全carvedilol透析患者降壓藥物的選擇－鈣通道阻滯劑CCB降低ESRD的死亡率CCB使ESRD總死亡率降低21％，心血管死亡率降低26％CAPD患者服用尼群地平時殘余腎（Ccr）降低較非尼群地平治療組明顯(－3.1±3.1ml/min/yearvs－1.0±2.2ml/min/year)。糖尿病接受CAPD者上述作用更明顯KidneyInt2002;62:639KidneyInt2002;61:2157透析患者降壓藥物的選擇－其他藥物敏樂血定是非