中國糖尿病防治指南第05講

高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病的嚴(yán)峻性和危害性目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)峻的健康問題2型糖尿病占我國糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們丟失勞動(dòng)實(shí)力,預(yù)期壽命縮短8-12年糖尿病治療的花費(fèi)也成為很多國家不堪重負(fù)的壓力美國1987年糖尿病耗資204億美元美國1998年糖尿病高達(dá)1000億美元我國2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近1000元人民幣這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療循證醫(yī)學(xué)的提示大慶糖尿病預(yù)防探討芬蘭的DPS(DiabetesPreventionStudy)美國的DPP(DiabetesPreventionProgram)歐洲的Stop-NIDDM探討糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)IGT、IFG是2型糖尿病最重要的緊急因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則緊急性更大篩查方法簡(jiǎn)潔易行生活方式及藥物干預(yù)的確有效，可同時(shí)降低血壓和調(diào)整血脂在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防

糖尿病的合理性2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式從糖耐量正常(NGT)演化為IGT在此階段胰島素抗拒起主要作用從IGT進(jìn)一步惡化為糖尿病在此階段胰島素抗拒和胰島素分泌功能損害都起重要作用胰島素抗拒來自遺傳和“有害”環(huán)境因素的共同作用環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動(dòng)削減引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低探討對(duì)象的血壓及血甘油三酯水平,預(yù)防心血管疾病的作用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性大慶探討生活方式干預(yù)使胰島素抗拒較輕組的IGT者每百人年糖尿病發(fā)病率下降44.3%在胰島素抗拒嚴(yán)峻組僅下降28.8%國外的探討生活方式干預(yù)在非肥胖者糖尿病每百人年發(fā)病率下降63%，在肥胖者每百人年發(fā)病率下降49%在OGTT2小時(shí)血糖<153mg/dl者每百人年發(fā)病率下降75%，在OGTT2小時(shí)血糖>173mg/dl者每百人年發(fā)病率下降47%有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿足,需考慮藥物干預(yù)全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、奧利司他和格列齊特國內(nèi)外的探討都證明藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有效的藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群宣揚(yáng)糖尿病防治學(xué)問在重點(diǎn)人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)整受損、肥胖的患者中削減糖尿病的發(fā)病率提倡健康的生活方式適當(dāng)開展藥物預(yù)防一般人群加強(qiáng)宣揚(yáng)糖尿病學(xué)問，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及緊急因素提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡定期檢查，一旦發(fā)覺有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生篩查方法舉薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的狀況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點(diǎn)人群為：年齡≥45歲體重≥正常體重的115％或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點(diǎn)人群為：年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（誕生時(shí)體重≥４kg）者；有不能說明的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參與體力活動(dòng)者運(yùn)用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教化，特殊是糖尿病緊急因素的限制，如肥胖、活動(dòng)削減、不適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分及生活方式等加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)覺糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生生活方式干預(yù)，相對(duì)中等程度地訂正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益主食削減2-3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重削減5%～7%變更生活方式的目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少削減5-7%至少削減每日總熱量400～500卡飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250～300分鐘/周糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性瑞典Malmous探討和中國的大慶IGT探討分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30-50%芬蘭的DPS探討證明，生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國的DPP試驗(yàn)，探討對(duì)象3200人，隨訪3年，結(jié)果表明，生活方式干預(yù)使美國人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣袤人群接受并常年堅(jiān)持糖尿病的一級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生藥物干預(yù)有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿足,需考慮藥物干預(yù)目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌藥物干預(yù)什么人群須要進(jìn)行藥物干預(yù)什么時(shí)候起先進(jìn)行藥物干預(yù)應(yīng)用何種藥物干預(yù)干預(yù)要進(jìn)行多久抑或終生費(fèi)用與療效的分析（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面都探討）這些都是須要進(jìn)一步考慮一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)訂正可限制的糖尿病緊急因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)覺和剛好處理糖尿病糖尿病的二級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)覺糖尿病，盡可能地限制和訂正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的緊急因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo)代謝限制和治療的目標(biāo)對(duì)全部糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教化，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)峻性及其緊急因素等和預(yù)防措施等。在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性飲食治療是基礎(chǔ)治療對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖限制目標(biāo)1型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)盡早地起先行胰島素治療，在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，限制好全天的血糖。同時(shí)，留意疼惜殘存的胰島β細(xì)胞功能代謝限制和治療的目標(biāo)在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)必需強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖限制滿足外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)血壓的限制和血脂紊亂的訂正以及戒煙等至關(guān)重要加強(qiáng)糖尿病教化，使患者駕馭有關(guān)學(xué)問。主動(dòng)開展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)的頻度，對(duì)用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法有條件的醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)糖尿病專業(yè)與有關(guān)專業(yè)的協(xié)作，開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病臨床和基礎(chǔ)探討工作，為糖尿病患者供應(yīng)有科學(xué)依據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合服務(wù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病并發(fā)癥篩查對(duì)于新發(fā)覺的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)覺和處理并發(fā)癥篩查眼視力、擴(kuò)瞳查眼底心臟標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮并發(fā)癥篩查神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)狀況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)腎臟病變者肌酐清除率測(cè)定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺閾值測(cè)定等糖尿病并發(fā)癥篩查必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水同等對(duì)于有胰島素抗拒表現(xiàn)的患者測(cè)定空腹血胰島素和C-肽等完成并發(fā)癥篩查后，確定患者隨訪時(shí)間及下一步處理對(duì)于無并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床探討糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——削減糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證明，嚴(yán)格地限制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的預(yù)防失明：定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查在限制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，剛好賜予治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避開患者失明糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——削減糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格限制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管驚惶素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地限制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——削減糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量嚴(yán)峻的四周神經(jīng)病變?nèi)缤葱陨窠?jīng)病變，患者可在血糖滿足限制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)嚴(yán)峻的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病限制和足的疼惜，可以是截肢率明顯下降糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——削減糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量并發(fā)癥預(yù)防的基本原則糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有很多相像之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基本原則盡可能使血糖降至正?；蚪咏Ｏ拗坪醚獕河喺蓙y提倡健康的生活方式選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者要學(xué)習(xí)和