第9章+圍手術(shù)期處理

第9章

圍術(shù)期處理

PerioperativeManagement第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心微創(chuàng)胃腸外科中心E-mail:haoyingxue@;TEL迎學(xué)郝迎學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，副教授、副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師學(xué)習(xí)研究經(jīng)歷：1991-1996第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科2003-2009第三軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)（普外）碩博連讀研究生2013-2014美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Abramson癌癥中心博士后研究

美國(guó)LankenauHospital訪問學(xué)者

美國(guó)FloridaHospital訪問學(xué)者研究方向：胃腸微創(chuàng)外科基礎(chǔ)與臨床學(xué)術(shù)任職：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專委會(huì)青年委員全軍結(jié)直腸病學(xué)專委會(huì)營(yíng)養(yǎng)和感染學(xué)組委員西部胃癌治療協(xié)作組成員重慶市腫瘤生物治療委員會(huì)委員美國(guó)胃腸內(nèi)鏡與微創(chuàng)外科學(xué)會(huì)（SAGES）國(guó)際會(huì)員西南醫(yī)院專業(yè)學(xué)位研究生臨床訓(xùn)練帶教/考核小組成員講授提綱前言第1節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備

第2節(jié)術(shù)后處理

第3節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理4前言圍術(shù)期（perioperativeperiod）

指從決定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍術(shù)期處理（perioperativemanagement）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義。5圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：6第1節(jié)

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（preoperativepreparation）指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其時(shí)限性，可分為三類）急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confinedoperation）擇期手術(shù)（selectiveoperation）8（一）一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備

外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等，術(shù)前2周停止吸煙輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到Hb100g／L）9預(yù)防感染：

采取措施、提高患者的體質(zhì)；及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)10胃腸道準(zhǔn)備：成人術(shù)前8-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2--3天進(jìn)流食口服腸道制菌藥物術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸11其他：手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。12（二）特殊準(zhǔn)備

營(yíng)養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。血漿白蛋白<30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.15g/L需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

13腦血管病危險(xiǎn)因素：老年、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、吸煙。對(duì)無癥狀的頸動(dòng)脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。高血壓病注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者＞180/100mmHg，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時(shí)手術(shù)延期。16心臟疾病Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險(xiǎn)性17臨床表現(xiàn)得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11心肌梗死發(fā)病＜6個(gè)月10任何心電圖＞5個(gè)室性早搏/分鐘7最近ECG有非竇性節(jié)律或心房早搏7年齡＞70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動(dòng)脈手術(shù)3顯著主動(dòng)脈瓣狹窄3總體健康狀況差3對(duì)于年齡≥40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的增加而升高：0-5分小于1%，6-12分7%，13-25分13%（2%死亡率），大于26分78%（56%死亡率）肺功能障礙術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位術(shù)后可能發(fā)生肺功能障礙的危險(xiǎn)因素：老年、吸煙、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸系統(tǒng)感染有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片甚至胸部CT等吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉19腎疾病常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。急性腎衰危險(xiǎn)因素：術(shù)前Bun和Cr升高、充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、尿毒癥、使用腎毒性藥物。重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行透析。21糖尿病僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)前一天晚上，如果服用長(zhǎng)效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前2-3天停服。平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)用葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）。伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡。平診手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。

22凝血障礙注意凝血常規(guī)的檢查及血小板計(jì)數(shù)；注意仔細(xì)詢問病史和體格檢查；術(shù)前長(zhǎng)期服用特殊藥物的停藥時(shí)間，術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥；確定有凝血障礙的處理，

血小板低于50×109/L，建議輸血小板

大手術(shù)或血管部位手術(shù)應(yīng)保證血小板達(dá)到75×109/L

神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)血小板臨界點(diǎn)不低于100×109/L

23下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲

肥胖

有血栓形成病史

靜脈曲張

吸煙

大手術(shù)（盆腔、泌尿、下肢、癌腫）

長(zhǎng)時(shí)間全麻和血液學(xué)異常預(yù)防：低分子量肝素

肢體氣壓治療口服華法林

24第2節(jié)

術(shù)后處理術(shù)后處理（postoperativemanagement）

是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁，術(shù)后處理得當(dāng)能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度。（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、出入量、中心靜脈壓

血氧飽和度等靜脈輸液26引流管常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定（二）臥位

患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉、患者的全身狀況、術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動(dòng)。

顱腦手術(shù)

15-30度頭高腳低斜坡臥位

頸、胸手術(shù)高半坐位

腹部手術(shù)低半坐位或斜坡臥位

脊柱臀部手術(shù)俯臥或仰臥位

腹腔內(nèi)有污染半坐位或頭高腳低位

休克病人下肢抬高15-20度，頭部和軀干抬高20-30度28疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對(duì)疼痛的耐受度等因素有關(guān)。24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛，或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)處理。處理原則:教患者學(xué)會(huì)咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。（三）各種不適的處理29呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。（三）各種不適的處理30（四）胃腸道非腹部手術(shù)

(視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定)局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食。31（四）胃腸道腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)。待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持32（五）活動(dòng)患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)(特殊情況例外：休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱)。早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：

減少肺部并發(fā)癥

促進(jìn)切口愈合

減少深靜脈血栓形成的機(jī)率

有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)33（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時(shí)間

根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線下腹部、會(huì)陰部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))減張縫線——14天青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除34切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙”表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲35第3節(jié)

術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。術(shù)前對(duì)患者病情、全身情況、危險(xiǎn)因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性.與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥(相應(yīng)章節(jié)介紹)。37（一）術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制、原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張、結(jié)扎線脫、凝血障礙等診斷：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺處理原則：預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點(diǎn))。一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。38（二）術(shù)后發(fā)熱和低體溫術(shù)后發(fā)熱非感染性發(fā)熱（術(shù)后1.4天）主要因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2小時(shí)），廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑引起的肝中毒等。

處理措施：物理降溫、對(duì)癥處理、嚴(yán)密觀察感染性發(fā)熱（術(shù)后2.7天）

主要危險(xiǎn)因素：病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸氧、肥胖、使用免疫抑制劑或原已存在的感染病灶。

手術(shù)因素包括：止血不嚴(yán)密、殘留無效腔、組織損傷等。

感染性發(fā)熱常見原因：傷口感染、深部組織感染、肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性和非化膿性靜脈炎。39術(shù)后低體溫輕度低體溫主要因素：麻醉藥物阻斷機(jī)體體溫調(diào)節(jié)過程，手術(shù)（開腹、開胸）熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。

處理措施：注意保溫、對(duì)癥處理、嚴(yán)密觀察深度低體溫

主要因素：大手術(shù)、多處創(chuàng)傷的手術(shù)、輸注大量冷的液體和庫存血液。

主要影響：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量減少、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制、凝血功能障礙等。（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.肺膨脹不全易發(fā)因素：

上腹部手術(shù)、老年、肥胖、長(zhǎng)期吸氧、呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防和治療：叩擊胸背部，鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸；痰液粘稠，可超聲霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶黏蛋白藥物痰量過多有氣道阻塞時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，412.術(shù)后肺炎易感因素：肺膨脹不全、異物吸入、大量分泌物、長(zhǎng)期呼吸機(jī)輔助呼吸術(shù)后肺炎多數(shù)由革蘭陰性桿菌引起處理措施：翻身叩背排痰

霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑或稀釋痰液藥物

多次反復(fù)性痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)

抗感染治療

必要時(shí)支氣管鏡輔助吸痰3.肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括：血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞、細(xì)菌栓塞。易感因素：年齡（50歲以上）、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷、軟組織損傷、燒傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病和糖尿病。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥；不明原因的急性右心衰或休克、血氧飽和度下降；肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、P2亢進(jìn)等。治療：①一般處理：重癥監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、止痛；②呼吸支持：吸氧、機(jī)械通氣；③循環(huán)支持；④溶栓、抗凝治療等。（四）術(shù)后感染1.腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、白細(xì)胞增加治療：引流、敏感抗生素2.真菌感染一般為假絲酵母菌（念珠菌）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素不明原因持續(xù)發(fā)熱治療：兩性霉素B或氟康唑，曲霉菌選用伏立康唑（五）切口并發(fā)癥切口感染原因:

細(xì)菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)

：術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動(dòng)感。必要時(shí)局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。治療：早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。45切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預(yù)防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線；②

應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時(shí)處理腹脹；④

患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕咳嗽時(shí)驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。

46血腫、積血和凝血塊影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預(yù)防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線；②

應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛