《cabrol手術(shù)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題研究4700字（論文）》

一、引言cabrol手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，一般在全麻下或全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。有些病人術(shù)前心功能較差或者病情嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)等方面尚未穩(wěn)定。因此，心臟手術(shù)后即刻至人監(jiān)護(hù)室階段的監(jiān)護(hù)非常重要，需要外科醫(yī)師、麻醉師、推注師和護(hù)理人員等各方面密切配合、共同協(xié)作才能做好。二、主動(dòng)脈根部病變介紹（一）手術(shù)特征（1）主動(dòng)脈根擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成；（2）主動(dòng)脈夾層；（3）以及可能在此基礎(chǔ)上繼發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）主動(dòng)脈根部的一個(gè)或多個(gè)組成結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變。（二）手術(shù)方案選取最終選取了cabrol手術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈根部病變的治療。三、術(shù)后監(jiān)護(hù)方法（一）呼吸機(jī)輔助呼吸通過(guò)呼吸機(jī)及時(shí)的檢查患者體內(nèi)的血?dú)猓源_?；颊唧w內(nèi)血?dú)夂退釅A平衡。如果在這個(gè)過(guò)程中，不停用呼吸機(jī)的情況下，等病人清醒之后，通過(guò)鎮(zhèn)靜藥治療，這樣可以減少氧耗，降低病人的心臟負(fù)擔(dān)。（二）維持循環(huán)平穩(wěn)因左室肥厚擴(kuò)大，心臟功能較差,CVP應(yīng)維持在10-12cmH2O,液體過(guò)少時(shí)循環(huán)血量不足，過(guò)多時(shí)易致左心變。多巴胺及多巴酚丁胺均可酌情用微量泵輸人，必要時(shí)可持續(xù)應(yīng)用3-5d。毛花苷C可于術(shù)后次日開(kāi)始應(yīng)用0.2mg靜注，2次/d。利尿藥不要大量應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)尿量小量使用，既要排出尿液，又要維持循環(huán)平穩(wěn)。（三）心律失常的處理左室過(guò)大者術(shù)后易出現(xiàn)心律失常。最常見(jiàn)為室性期前收縮，室性期前收縮也可形成二聯(lián)律及三聯(lián)律。首選利多卡因治療,先用50mg靜注，無(wú)效時(shí)再用50-100mg靜注。有效但不能維持效果時(shí)，用利多卡因與5%葡萄糖鹽水配成2：1溶液微量泵輸入，維持藥效。利多卡因無(wú)效時(shí)可用普羅帕酮或普魯卡因酰胺治療。備好體外除顫器，室顫時(shí)可及時(shí)體外除顫。對(duì)重癥患者要密切觀察，及時(shí)處理，避免室顫發(fā)生。四、并發(fā)癥治療方法（一）低心排血量綜合征正常人的心臟排血指數(shù)通常在2.5-4.0L/（min*m2）范圍，如果數(shù)值低于2.5L/（min*m2），則為低心排血量，另外如果還伴隨著持續(xù)性低血壓、脈壓差縮小、患者尿量減少以及血管收縮，這都統(tǒng)稱為為低心排血量綜合征。1.原因（1）術(shù)前危險(xiǎn)因素：如果患者心功能不全，則不能通過(guò)藥物來(lái)糾正，如果患者在接受手術(shù)之前仍然為IV級(jí)者，且伴有心臟惡病者，即除心功能不全外,還伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕,肝大、腹水，肝、腎、肺中度以上功能不全，心胸比率在0.8以上者；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致左室巨大者,若左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）>70mm，左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）>50mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）<0.5，縮短分?jǐn)?shù)（FS）<0.25為危險(xiǎn)因素，若LVEDD>80mm，LVESD>60mm,EF<Q.5，F(xiàn)S<0.25者，為高度危險(xiǎn)因素；主動(dòng)脈瓣狹窄重，病史長(zhǎng)達(dá)30年以上，左心室室壁極度肥厚，心腔狹小，心肌嚴(yán)重缺血，心絞痛發(fā)作頻繁者。（2）術(shù)中原因：手術(shù)技術(shù)不熟煉或失誤,造成心肌阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；巨大心臟灌注停跳液的量仍按-般心臟灌注,使灌注量不足,致心肌保護(hù)不良；術(shù)中失血過(guò)多.血液稀釋過(guò)甚，致血容量不足,血液膠體滲透壓過(guò)低,紅細(xì)胞比容過(guò)低；人工瓣膜活動(dòng)受阻，啟團(tuán)不暢；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿紊亂，如高鉀血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒等。2.預(yù)防（1）對(duì)于伴有惡病質(zhì)、心功能IV級(jí)者,不要急于手術(shù),應(yīng)耐心地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備?？蓱?yīng)用毛花苷C0.2mg靜注,2次/d,強(qiáng)心治療,心功能改善后改用口服地高辛維持;也可加用多巴酚丁胺于微量泵持續(xù)靜脈輸入。有水腫時(shí)加大利尿藥用量,一般用呋塞米肌注或靜注,水腫消退后,用一般口服利尿藥維持。一般用口服補(bǔ)充鉀鹽,尿量多時(shí)增加補(bǔ)鉀量,力爭(zhēng)使心功能改善為III級(jí)。（2）由于長(zhǎng)期的心功能不全，導(dǎo)致患者腎上腺皮質(zhì)功能衰退，進(jìn)而影響到食欲，使得患者精神萎靡，故可適量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療,有利于恢復(fù)精神,增加食欲，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)自身抵抗力。必要時(shí)可輸入白蛋白、支鏈氨基酸等。（3）對(duì)于重病人的手術(shù)，要求技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師作為術(shù)者，助手配合要默契、嫻熟,確保手術(shù)順利,節(jié)約手術(shù)時(shí)間，最大限度地縮短心肌阻斷時(shí)間。在心肌保護(hù)方面，可用4：1（血液：晶體液）的心臟停跳液，以減少血液的稀釋，減輕心肌水腫。（4）轉(zhuǎn)機(jī)后若有水腫,應(yīng)給于超濾，排出多余的水分,提高血紅蛋白至90g/L以上。及時(shí)檢查并糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂素亂。3.臨床表觀及治療診斷：主要表現(xiàn)癥狀為術(shù)后心縮無(wú)力，并且在停止體外循環(huán)機(jī)之后，患者的橈動(dòng)脈平均壓只有50mmHg以下，同時(shí)自身沒(méi)有尿感，全身發(fā)涼，并伴有花紋。如果借助體外循環(huán)機(jī)，還能確?；颊叩钠骄鶋涸?0mmHg左右。治療：首先應(yīng)考慮與手術(shù)有關(guān)的因素，如瓣葉活動(dòng)是否發(fā)生障礙，冠狀動(dòng)脈有無(wú)栓塞或損傷，或并存的其他瓣膜病變未處理等，必要時(shí)重新阻斷循環(huán)，手術(shù)解除病因。部分病人通過(guò)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間,強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充血容量、超濾水分，提高紅細(xì)胞比容治療，血壓回升,有尿排出者可緩慢減少體外循環(huán)的流量，使心臟通過(guò)輔助循環(huán)能逐漸適應(yīng)其負(fù)荷,最后緩慢停機(jī)。于止血、關(guān)胸時(shí)要盡量減少對(duì)心臟的刺激、搬動(dòng)，以免影響心排血量。經(jīng)以上治療仍不能脫機(jī)者，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)。（二）術(shù)后低心排血量綜合征的診斷及治療診斷：用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心排血量顯示心排血量指數(shù)低于2.5L/（min*m2），橈動(dòng)脈平均壓明顯低于正常值，一般低于50mmHg，脈壓差降低，左房壓升高。由于骨血流量減少，腎血管痙攣，尿量<0.5-1ml/（kg*h），甚至缺乏尿液，由于交感神經(jīng)刺激，兒茶酚胺分泌增加，血管收縮劑的使用，全身皮膚蒼白清涼，頭部和嘴唇上的手指（腳趾）發(fā)紺，皮膚上可見(jiàn)斑點(diǎn)。治療：當(dāng)氧分壓低或出現(xiàn)肺水腫時(shí)，加入PEEP5cmH2O以保證呼吸功能，患者在煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜，保持水電解質(zhì)和pH值正常波動(dòng)，如有少量尿，應(yīng)增加利尿劑量。呋塞米每次10mg，應(yīng)反復(fù)使用，提高膠體的滲透壓和紅細(xì)胞的比容量是非常重要的。糾正電解質(zhì)和酸性紊亂，左心房壓力維持在15～20mmhg，CVP點(diǎn)維持在10～15cmh2o，為改善心肌對(duì)比度，可加多巴胺和多巴酚丁胺6～10kg，小劑量硝普鈉、硝酸甘油、芬太胺等藥物改善外周血流量，治療后應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)病情變化，改進(jìn)治療方法。經(jīng)以上治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者,要抓系時(shí)間應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。有些病人經(jīng)反搏治療后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，血壓上升，循環(huán)改善，尿量增加。（三）主動(dòng)脈出血（1）原因：可能為瓣環(huán)切除過(guò)多，縫針穿透動(dòng)脈壁,切口兩端未縫到位，或切口縫合不均勻、不嚴(yán)密等。（2）處理：因主動(dòng)脈根部壓力高，有搏動(dòng)，心跳情況下縫合止血不易奏效。切口前壁顯露良好者可直接縫合止血。一般要再次鉗夾升主動(dòng)脈灌注停跳液，在低壓下找準(zhǔn)出血部位,心臟停跳后縫合破口。也可采用人工血管包繞主動(dòng)脈全周的方法壓迫止血。極微量的滲血可用明膠海綿局部壓迫，中和肝素后，滲血會(huì)停止。五、cabrol術(shù)后護(hù)理案例分析（一）案情周廷明，男，住院時(shí)年齡為65歲，據(jù)患者介紹自己呼吸困難半年余，目前主要存在無(wú)誘因呼吸困難，休息后可自行緩解；我院心臟彩超提示：心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣病變等癥狀，經(jīng)體格檢查后發(fā)現(xiàn)患者水沖脈，胸骨右緣可聞及Ⅱ/6級(jí)舒張期雜音，并且患者一年前做了行腎囊腫切除術(shù)，半年前行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。另外在輔助設(shè)備的檢查下，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全并輕度狹窄；二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全：EF：45%，LV：62；LA：39，同時(shí)還存在雙腎多發(fā)囊腫左側(cè)最大6.1*4.7cm；右側(cè)最大2.1*1.8cm。經(jīng)過(guò)初步診斷后，確定患者病情如下：1.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全；2.主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；3.二尖瓣關(guān)閉不全；4.三尖瓣關(guān)閉不全；5.心功能Ⅱ級(jí)。（二）治療方法（1）在全麻CPB下行改良cabrol+主動(dòng)脈根部-右房轉(zhuǎn)流術(shù)。（2）手術(shù)時(shí)間4h20min,術(shù)中轉(zhuǎn)流153分鐘，阻斷104分鐘，術(shù)畢帶氣管插管安返ICU。（3）返ICU后心律慢至48次/分，予臨時(shí)起搏器使用（90-5-2），血?dú)馐敬x性酸中毒,血鉀：3.5-5.2mmol/L，lac↑(3.5-8.6mmol/L)，引流液多（18h約650ml），積極擴(kuò)容、糾酸治療。（三）診斷過(guò)程（1）5月6日早上7：38，突發(fā)室顫，通過(guò)胸外心臟按壓，200J心臟電除顫2次，頭置冰帽保護(hù)腦組織進(jìn)行處理，期間使用了靜注腎上腺素，多巴胺8.3ug/kg/min，腎上腺0.042ug/kg/min，利多卡因64mg/h，胺碘酮63mg/h等藥物，本次治療過(guò)程完成了自主心律恢復(fù)（房顫、起搏、竇性交替出現(xiàn)）。（2）5.6-5.7呼吸機(jī)輔助PaO2↓(59mmHg)咖啡色胃液，通過(guò)吸痰，保護(hù)胃黏膜，主要使用了硫糖鋁混懸凝膠，最終讓患者PaO2↑，胃液正常。（3）5月8日晚上17：15，拔除氣管，插管改為面罩供氧，主要通過(guò)加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，期間使用了布地奈德、異丙托溴銨等藥物，患者沒(méi)有出現(xiàn)缺氧癥狀。（4）5月10日患者搬回病房。（四）效果評(píng)估（1）心功能，EF：45%；LV：62；LA：39。（2）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：歷時(shí)4h20min，機(jī)器轉(zhuǎn)流153min，心肌阻斷104min，術(shù)中低溫、缺氧。（3）循環(huán)：引流液多；容量欠；內(nèi)環(huán)境紊亂（五）出現(xiàn)的問(wèn)題（1）心律失常：與術(shù)中低溫、缺氧，術(shù)后血容量不足，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。（2）心輸出量減少：與心功能不全、血容量不足有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：有大出血的危險(xiǎn)。（4）體溫過(guò)高：與術(shù)中低溫、術(shù)后反跳及心肌損傷有關(guān)。（六）護(hù)理措施（1）嚴(yán)密觀察心率及心律的變化5月6日早上7：38突發(fā)室顫；胸外心臟按壓；利多卡因64mg/h；胺碘酮63mg/h。（2）臨時(shí)起搏器的應(yīng)用觀察起搏器工作是否正常；起搏效果如何；參數(shù)：90-5-2。（3）及時(shí)查血?dú)獠浜脫尵扔梦锞S持水、電解質(zhì)及酸堿平衡（K+：5.2mmol/L）；備好搶救車(chē)、除顫儀。（七）室顫急救處理病人呼之不應(yīng)，無(wú)心跳及呼吸，心電監(jiān)護(hù)示室顫：（1）床邊沒(méi)有除顫儀，即刻胸外心臟按壓，以C-A-B順序開(kāi)始CPR，同時(shí)呼叫醫(yī)生，讓另一護(hù)士去取除顫儀。（2）有除顫儀，立即電擊除顫，電擊：?jiǎn)蜗虿?60J，雙相波200J，馬上進(jìn)行5個(gè)循環(huán)CPR，評(píng)估節(jié)律，必要時(shí)再次電擊。（八）心輸出量減少（1）持續(xù)心電及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化。（2）應(yīng)用多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力。（3）引流液多（650ml），補(bǔ)足血容量（選擇合適的膠體擴(kuò)容），冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、人血白蛋白、羥乙基淀粉氯化鈉，維持理想血壓，血壓過(guò)高→出血，血壓過(guò)低→灌注不足。通過(guò)呋塞米、托拉塞米利尿，K+：4.0-4.5mmol/L，碳酸氫鈉糾酸。（九）大出血危險(xiǎn)（1）維持理想血壓，防止血壓過(guò)高引起出血。（2）觀察引流液的顏色、量及性狀，有無(wú)血凝塊。（3）及時(shí)查ACT，根據(jù)醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸、魚(yú)精蛋白等藥物止血。（4）監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化，了解有無(wú)繼續(xù)出血。（5）輸注冰凍血漿，懸浮紅細(xì)胞，冷沉淀等補(bǔ)充凝血因子和血容量。（6）連續(xù)3h＞200ml則考慮二次開(kāi)胸止血。（十）體溫過(guò)高（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，注意復(fù)查體溫并記錄（2）物理降溫及藥物降溫（吲哚美辛栓）（3）降溫的同時(shí)做好保暖工作（十一）護(hù)理評(píng)價(jià)（1）心功能良好，循環(huán)穩(wěn)定（2）血?dú)饬己茫樌纬龤夤懿骞埽?）無(wú)心律，失常發(fā)生（4）順利安返病房六、總結(jié)cabrol手術(shù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的手術(shù)，通常情況下，需要患者在低溫麻醉或者半麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，同時(shí)針對(duì)病人情況的不同，需要采取不同的治療方法。本文通過(guò)對(duì)cabrol術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行研究，同時(shí)患者病情護(hù)理實(shí)例情況進(jìn)行效果分析，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)后的cabrol手術(shù)護(hù)理對(duì)于患者病情的控制和改善效果很明顯。通過(guò)本文的研究，希望能給相關(guān)領(lǐng)域的工作提供一點(diǎn)可行性的參考依據(jù)。參考文