醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)CT核磁-放射-檢驗(yàn)-病理-血庫(kù)-B超-心腦電圖-體檢科

醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)科別： 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法扣分質(zhì)量指標(biāo)502.5醫(yī)技科室常規(guī)診斷符合率達(dá)三95%,常規(guī)切片優(yōu)良率三90%,醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率三90%,定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。達(dá)不到扣0.1分4疑難病討論記錄規(guī)范，有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。無疑難病討論扣1分，無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5分，無臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，無記錄扣0.5分。2.5會(huì)診記錄無會(huì)診記錄扣0.5分4員工對(duì)應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率達(dá)到三95%下降1%扣0.1分4在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率三95%,下降1%扣0.1分4知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%下降1%扣0.2分4員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率＞90%下降1%扣0.1分4科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率三90%下降1%扣0.1分4相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率三80%下降1%扣0.1分4員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率三90%下降1%扣0.1分4工作人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率三95%下降1%扣0.1分4大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、、超聲等）：三70%（健康體檢除外）下降2%扣0.1分4患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)滿意度三90%。下降1%扣0.1分2.5醫(yī)技檢查自開始檢查到出具結(jié)果時(shí)間符合要求一項(xiàng)達(dá)不到扣0.1分2.5法定傳染病報(bào)告率100%下降1%扣0.2分核心制度2015科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)；醫(yī)技科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、疑難病討論制度、會(huì)診制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度；醫(yī)技工作人員熟知本科危急值報(bào)告內(nèi)容報(bào)告及流程；認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度，確保醫(yī)療安全；嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)規(guī)程，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，認(rèn)真分析，制定整改措施?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分；醫(yī)技科室工作人員對(duì)核心制度執(zhí)行不到位扣1-2分；5本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度不熟悉相關(guān)制度者，扣0.1分。培>103有專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施目標(biāo)無培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的扣0.2分。3培訓(xùn)要有教材、簽到、記錄或考核一項(xiàng)達(dá)不到扣0.2分4有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和技能培訓(xùn)、緊急預(yù)案培訓(xùn)無培訓(xùn)及考核記錄各扣0.2分環(huán)節(jié)質(zhì)量206發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組的作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題：未執(zhí)行扣0.5分7抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，特別針對(duì)疑難病例討論，隨訪制度的執(zhí)行情況進(jìn)行落實(shí)。無記錄扣1分，無持續(xù)性改進(jìn)扣1分。7實(shí)施患者安全目標(biāo)，認(rèn)真落實(shí)患者安全十大目標(biāo)，抓好查對(duì)工作，未落實(shí)扣1分考核人員簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:醫(yī)技科室醫(yī)療技術(shù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)科別： 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法判斷結(jié)果扣分原因醫(yī)療月服務(wù)項(xiàng)目符合要求15分5醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證要求查看開展診療項(xiàng)目與醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證對(duì)照超范圍執(zhí)業(yè)者扣0.5分5有審批與管理流程并執(zhí)行查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已淘汰的技術(shù)制度與程序查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分倫理審核5分5所開展的重大項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)審核，有相關(guān)批準(zhǔn)文件記錄查看材料與記錄不規(guī)范扣1分實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理30分5有醫(yī)療技術(shù)管理制度查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5實(shí)行分級(jí)分類管理，有批準(zhǔn)文件查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5有已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5有技術(shù)分類含高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)目錄查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理查看材料與記錄不規(guī)范扣1分5有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與損害處置15分5有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)損害處置預(yù)案。危急值報(bào)告。查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5有遇意外情況時(shí)終止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5科內(nèi)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程訪問員工不知者扣1分新技術(shù)準(zhǔn)入10分5有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等材料查看材料與記錄不規(guī)范扣0.5分5有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案查看材料與記錄不規(guī)范扣1分授權(quán)管理25分5不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。查看材料與記錄不規(guī)范扣1分5對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。查看材料與記錄不規(guī)范扣1分5對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再受權(quán)查看材料與記錄不規(guī)范扣1分5對(duì)POCT人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，予以受權(quán)，取得培訓(xùn)合格證由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)定，具有做好相應(yīng)POCT監(jiān)測(cè)工作的專業(yè)能力可上崗查看材料與記錄不規(guī)范扣1分5POCT培訓(xùn)人員取得合格證后，由醫(yī)院下紅頭文件予以受權(quán)查看材料與記錄不規(guī)范扣1分考核人員簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:醫(yī)技科室患者服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別： 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法扣分患者安全服務(wù)可及性與連續(xù)性（70）10醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性1.應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。服務(wù)流程秩序混亂扣1分。2.各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行扣0.5分。10輻射防護(hù)1.有受檢者和工作人員防護(hù)措施并執(zhí)行無措施扣1分，未執(zhí)行扣1分2.有輻射損傷的具體處置流程與規(guī)范無處置流程與規(guī)范扣1分10就診環(huán)境管理1.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者扣0.5分。2.保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重扣0.1分一0.5分。10嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份1.在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度扣0.1分。2.建立使用條形標(biāo)碼作為標(biāo)示，便于實(shí)施操作、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。無條形碼識(shí)別標(biāo)示扣0.1分。10建立“危急值”報(bào)告制度1.必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度?？剖椅唇?bào)告制度扣0.2分。2.科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無“危急值”報(bào)告登記扣0.2分。3.對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對(duì)“危急值”結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果扣1分。10主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，重視臨界事件，保證醫(yī)療質(zhì)量。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未建立制度扣1分，2.建立咨詢服務(wù)措施，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作做出正確理解與選擇。未執(zhí)行扣0.2分。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)扣0.2分?；颊唠[私與知情告知101.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬選擇診療方案的權(quán)利，在接受有創(chuàng)操作前告知不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。102.科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)，保障患者隱私，尊重民族習(xí)慣未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分?；颊咄对V20有投訴管理相關(guān)制度及處理流程無制度流程扣0.3分，未執(zhí)行扣0.1分實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，有完善的投訴協(xié)調(diào)機(jī)制未執(zhí)行扣0.2分進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試無扣1分，未執(zhí)行扣0.2分嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理的時(shí)限要求，患者投訴處理：1.科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。超過時(shí)限要求扣0.5分無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善0.1扣分?？己巳藛T簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:寧夏中醫(yī)醫(yī)院 月份醫(yī)技科室一級(jí)質(zhì)控考核評(píng)價(jià)表科別： 得分:項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法和判定標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因真實(shí)（20）.記錄來自科室每月召開的《醫(yī)療質(zhì)控分析會(huì)》.各質(zhì)控員如實(shí)開展工作考核方法：.檢查科室《醫(yī)療質(zhì)控分析會(huì)》會(huì)議記錄.各質(zhì)控員開展工作要見到原始考核表.訪談部分醫(yī)護(hù)人員判定標(biāo)準(zhǔn)：.不真實(shí)不得分.不規(guī)范扣1分及時(shí)（20）.每月3號(hào)之前完成科室質(zhì)控總結(jié)，上交醫(yī)務(wù)科（紙質(zhì)版）.科室保留電子版和紙質(zhì)版?zhèn)錂z.逢節(jié)假日順延3天考核方法：.以每月3日下班之前為截止時(shí)間.逢節(jié)假日順延3天判定標(biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)上交不得分全面（20）內(nèi)容包括：每月相關(guān)指標(biāo)1、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)；2、診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)；3、手術(shù)符合率：4、病例臨床診斷符合率；5、危急值報(bào)告?？己朔椒ǎ?.檢查記錄內(nèi)容是否齊全、有無缺項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)：不規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣0.1—0.2分有效（20）符合PDCA；持續(xù)改進(jìn)有成效；用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)考核方法：.查閱記錄內(nèi)容.可通過抽查做橫斷面調(diào)查核對(duì)改進(jìn)情況判定標(biāo)準(zhǔn)：效果差扣1-2分連貫（20）針對(duì)查出問題，質(zhì)量改進(jìn)保持連續(xù)性考核方法：.查閱記錄內(nèi)容.可通過抽查做橫斷面調(diào)查核對(duì)改進(jìn)情況判定標(biāo)準(zhǔn)：未保持連續(xù)性不得分被考核科室負(fù)責(zé)人簽字： 考核人員簽字:

CT、核磁共振室質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年月曰項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)徍酥贫?0診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。診斷報(bào)告無審核扣1分，無醫(yī)師簽名扣1分。疑難病例分析20.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有主任主持，有記錄。.疑難病討論登記本規(guī)范。1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5分。.無臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有主任主持，無記錄扣0.5-1分。.疑難病討論登記本不規(guī)范扣0.5。讀片制度20.讀片記錄有專人規(guī)范填寫。.讀片會(huì)參加人員〉90%。.讀片記錄無專人規(guī)范填寫扣1分。.讀片會(huì)參加人員小于90%扣1分。規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告質(zhì)量4.17.3.120.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具。.每份報(bào)告時(shí)間精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。.每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。.科室無診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程扣0.5分。.出具影像報(bào)告的醫(yī)師不具備資質(zhì)扣1分。.每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施扣1分。影像設(shè)備定期監(jiān)測(cè)、環(huán)境保護(hù)20.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)。.建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案。.對(duì)受檢者與工作人員有防護(hù)措施。.無放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施扣0.5分。.無專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)扣0.5分。.未建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案扣0.5分。.對(duì)受檢者與工作人員無防護(hù)措施扣0.5分。被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:考核人員簽字:

放射科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)徍酥贫?0診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。診斷報(bào)告無審核扣1分，無醫(yī)師簽名扣1分。疑難病例分析20.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有放射科主任主持，有記錄。.疑難病討論登記本規(guī)范。1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5分。.無臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有放射科主任主持，無記錄扣0.5-1分。.疑難病討論登記本不規(guī)范扣0.5。讀片制度20.讀片記錄有專人規(guī)范填寫。.讀片會(huì)參加人員＞90%。.讀片記錄無專人規(guī)范填寫扣1分。.讀片會(huì)參加人員小于90%扣1分。規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告質(zhì)量4.17.3.120.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具。.每份報(bào)告時(shí)間精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。.每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。.科室無診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程扣0.5分。.出具影像報(bào)告的醫(yī)師不具備資質(zhì)扣1分。.每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施扣1分。影像設(shè)備定期監(jiān)測(cè)、環(huán)境保護(hù)20.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)。.建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案。.對(duì)受檢者與工作人員有防護(hù)措施。.無放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施扣0.5分。.無專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)扣0.5分。.未建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案扣0.5分。.對(duì)受檢者與工作人員無防護(hù)措施扣0.5分。被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:考核人員簽字:

檢驗(yàn)科評(píng)審質(zhì)量與質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年月曰項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因新項(xiàng)目管理4.15.1.410.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程.新項(xiàng)目開展步驟：(1)評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義(2)新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整(3)征求相關(guān)臨床科室意見(4)新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，評(píng)價(jià)，聽取臨床對(duì)臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改革項(xiàng)目管理.無審批及流程扣1分.新項(xiàng)目開展步驟不規(guī)范，缺一項(xiàng)扣0.5分生物安全分區(qū)4.15.2.220.實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物等級(jí)標(biāo)志。.合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉感染.分區(qū)不合理扣1分，無實(shí)驗(yàn)室生物等級(jí)標(biāo)志扣0.5分。.工作流程不合理扣1分。菌種毒株管理4.15.2.820.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌(毒)種管理。.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。.無微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程扣1分。.無專人負(fù)責(zé)菌(毒)種管理扣0.5分。.無樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄扣0.5分?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品管理4.15.2.920.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。.建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。.指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。.有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率三95%。.無化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度扣0.5分。.無化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表扣0.5分。.無專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理及對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄扣0.5分.無化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案扣0.5分。.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案知曉率不足95%扣0.5分。上崗輪崗、培訓(xùn)考核、授權(quán)管理］4.15.3.210.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。.對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。.無針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核扣1分。.無對(duì)授權(quán)工作動(dòng)態(tài)管理及記錄扣1分。檢驗(yàn)報(bào)告框架質(zhì)量4.15.4.420.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一。.報(bào)告單提供中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。.采用國(guó)際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考單位。.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型，樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式不規(guī)范、統(tǒng)一扣0.5分。2報(bào)告單無中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱扣0.5分。.未采用國(guó)際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位扣0.5分。.檢驗(yàn)報(bào)告單未包含充分的患者信息，標(biāo)本類型，樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間扣0.5分。被考核科室負(fù)責(zé)人簽字： 考核人員簽字:

病理科質(zhì)量與安全評(píng)審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病理報(bào)告單質(zhì)量4.16.4.240.病理報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范，文字準(zhǔn)確，字跡清楚。.常規(guī)病理報(bào)告準(zhǔn)確率三95%。.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。.對(duì)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量有監(jiān)管。.病理報(bào)告單未準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范，文字準(zhǔn)確，字跡清楚扣1分。.常規(guī)病理報(bào)告準(zhǔn)確率小于95%扣0.5分。.無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程扣0.5分。.對(duì)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量無監(jiān)管扣0.5分。復(fù)查制度與科內(nèi)會(huì)診制度4.16.4.1'30.病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。.病理科醫(yī)師未進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符扣0.5分。.未閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容扣0.5分。.無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，無相應(yīng)記錄扣0.5分。醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理4.16.330.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍。.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害體液統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理。.病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)用單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。.無定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告，有害氣體濃度未在規(guī)定許可的范圍內(nèi)扣0.5分。.未對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害體液統(tǒng)一回收的制度與程序。.病理取材未應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)扣0.5分。.無完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范扣0.5分。.未對(duì)病理科接觸有害品的工作人員定期體檢扣0.5分。考核人員簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:健康體檢科質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因健康體檢科能開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)30.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有一級(jí)質(zhì)控活動(dòng)記錄，有持續(xù)改進(jìn)。有評(píng)價(jià)，有記錄。.每月對(duì)醫(yī)療皿中發(fā)現(xiàn)的問題有整改措施及持續(xù)性改進(jìn)。健康體檢檔案管理規(guī)范.。.體檢單填寫不清晰，錯(cuò)字每處扣0.1記錄不完整每處扣0.5分，扣完為止，不倒扣分。.體檢人員信息數(shù)據(jù)出現(xiàn)遺漏、不準(zhǔn)確現(xiàn)象每處扣0.1-0.5分。.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)無評(píng)價(jià)扣0.1-0.5分，無記錄扣0.1-0.5分。.每月對(duì)醫(yī)療限中發(fā)現(xiàn)的問題無整改措施及持續(xù)性改進(jìn)扣0.1-0.5分5健康體檢檔案管理規(guī)范.核心制度30科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)；科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制」、疑難病討論制度、會(huì)診制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度；工作人員熟知本科危急值報(bào)告內(nèi)容報(bào)告及流程；認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度，確保醫(yī)療安全；嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)規(guī)程，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，認(rèn)真分析，制定整改措施?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分；醫(yī)技科室工作人員對(duì)核心制度執(zhí)行不到位扣1-2分；醫(yī)療服務(wù)40受檢者滿意度受檢者滿意度大于90%不扣分，受檢者滿意度小于90%扣1分，受檢者滿意度小于85扣2分?？己巳藛T簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:血庫(kù)質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因應(yīng)急用血預(yù)案15.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有用血保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。.供血庫(kù)能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況。供血庫(kù)未能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況扣1分。聯(lián)合檢查臨床用血合理性，每季度評(píng)價(jià)反饋20.供血庫(kù)每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。.聯(lián)合職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。.未能每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)扣1分。.未能聯(lián)合職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)扣1分。落實(shí)用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存制度15.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。.供、受血者血型復(fù)查率100%。.血液有效期內(nèi)使用率100%。.用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。.臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，有科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。無用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度扣1分。規(guī)范輸血前的檢驗(yàn)核對(duì)制度，輸血記錄規(guī)范20.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。.無輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度扣1分。.未達(dá)到臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%扣1分。落實(shí)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋20.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。.無血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度扣0.5分。.使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，無監(jiān)測(cè)記錄扣0.5分。.輸血器械不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。.血袋未按規(guī)定保存、銷毀，無記錄扣0.5分。.一次性輸血耗材未進(jìn)行無害化處理，無記錄扣0.5分。血液出庫(kù)檢查核對(duì)10.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液，做到準(zhǔn)確無誤。.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按照規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。.未按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液扣0.5分。.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同未按照規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)扣0.5分?？己巳藛T簽字:被考核科室負(fù)責(zé)人簽字:

考核人員簽字:超聲科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)徍酥贫?0診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。診斷報(bào)告無審核扣1分，無醫(yī)師簽名扣1分。疑難病例分析20.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有主任主持，有記錄。.疑難病討論登記本規(guī)范。1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5分。.無臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有主任主持，無記錄扣0.5-1分。.疑難病討論登記本不規(guī)范扣0.5。讀片制度20.讀片記錄有專人規(guī)范填寫。.讀片會(huì)參加人員＞90%。.讀片記錄無專人規(guī)范填寫扣1分。.讀片會(huì)參加人員小于90%扣1分。規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告質(zhì)量4.17.3.120.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具。.每份報(bào)告時(shí)間精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。.每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。.科室無診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程扣0.5分。.出具影像報(bào)告的醫(yī)師不具備資質(zhì)扣1分。.每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)分析，落實(shí)改進(jìn)措施扣1分。影像設(shè)備定期監(jiān)測(cè)、環(huán)境保護(hù)20.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)。.建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案。.對(duì)受檢者與工作人員有防護(hù)措施。.無放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施扣0.5分。.無專人負(fù)責(zé)安全管理工作，并對(duì)放射設(shè)備，場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)扣0.5分。.未建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案扣0.5分。.對(duì)受檢者與工作人員無防護(hù)措施扣0.5分。被考核科室負(fù)責(zé)J1簽字： 考核人員簽字：

心電診斷室質(zhì)量與安全評(píng)審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)徍酥贫?0診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。診斷報(bào)告無審核扣1分，無醫(yī)師簽名扣1分。疑難病例分析20.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有放射科主任主持，有記錄。.疑難病討論登記本規(guī)范。1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5分。.無臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)有放射科主任主持，無記錄扣0.5-1分。.疑難病討論登記本不規(guī)范扣0.5。讀片制度20.讀片記錄有專人規(guī)范填寫。.讀片會(huì)參加人員＞90%。.讀片記錄無專人規(guī)范填寫扣1分。.讀片會(huì)參加人員小于90%扣1分。規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告質(zhì)量20.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具。.每份報(bào)告時(shí)間精確到“時(shí)”