腦梗死動脈溶栓

關(guān)于腦梗死動脈溶栓第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日動脈溶栓優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：較靜脈溶栓再通率高（動脈溶栓約70%左右再通，而靜脈溶栓再通率小于25%，且多數(shù)只能溶解較小動脈閉塞，如大腦中動脈M2段已遠(yuǎn)分支），全身副作用少，縮短溶栓所需時間，不增加出血的風(fēng)險缺點(diǎn)：需多科室協(xié)調(diào)配合，技術(shù)難度高。第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥表現(xiàn)為腦血管病綜合征，臨床考慮大血管閉塞可能年齡18-80歲；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6小時以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)在12-24小時；CT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可選擇）；癱瘓肢體肌力0-3級；（NIHSS）評分11-24分患者或家屬簽署知情同意書第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日臨床排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個月頭部外傷和腦血管病史最近3個月發(fā)生過心肌梗死最近30天消化道及泌尿道出血病史最近30天曾進(jìn)行外科手術(shù)、實(shí)質(zhì)性臟器活檢、內(nèi)部臟器外傷或腰穿最近7天曾性不可壓迫部位的動脈穿刺顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)腫瘤病史（小的腦膜瘤除外）臨床考慮膿毒性栓塞性腔隙性腦梗死者出血體質(zhì)，基礎(chǔ)INR≥1.7，APTT大于正常值1.5倍或血小板計數(shù)＜100×109/L無法控制的高血壓，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥100mmHg第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日體檢發(fā)現(xiàn)活動性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）證據(jù)口服抗凝藥物INR≥1.5最近48小時接受肝素治療，APTT大于正常值1.5倍合并妊娠或嚴(yán)重肝腎功能不全血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）合并妊娠貨嚴(yán)重肝腎功能不全不能排除癲癇發(fā)作后遺留的神經(jīng)功能缺損，或者發(fā)病時曾有癲癇發(fā)作。含腦血管造影禁忌癥第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日CT排除標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)腫瘤（小的腦膜瘤除外）顱內(nèi)出血明顯的占位效應(yīng)伴中線結(jié)構(gòu)移位，或超過大腦中動脈供血區(qū)1/3的低密度病灶或腦溝消失第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日器械準(zhǔn)備造影設(shè)備及常規(guī)造影用品5F豬尾巴導(dǎo)管、造影導(dǎo)管和6F或8F導(dǎo)管鞘、Y閥、連接管、三通開關(guān)動脈加壓輸液裝置及袋裝生理鹽水6F或8F指引導(dǎo)管、交換導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管其他介入操作常用器材藥物及特殊材料第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日尿激酶或rt-PA脫水藥肝素急救藥物及急救器材第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日治療方法按腦血管造影術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后送導(dǎo)管室進(jìn)行動脈溶栓治療。不進(jìn)行全身肝素化，可予加壓輸液鹽內(nèi)加入肝素2000U。首先行全腦血管造影，導(dǎo)管盡快超選擇插入初步判斷責(zé)任病灶，確定動脈閉塞部位，了解側(cè)枝循環(huán)情況。微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送至血栓近端、血栓內(nèi)或通過血栓（提高成功率的關(guān)鍵），腦皮質(zhì)血管閉塞者僅將微導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，然后通過微導(dǎo)管注入尿激酶。第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日尿激酶使用方法25萬U溶入50mL生理鹽水，持續(xù)泵入或手推緩慢注入（1萬U/min）。每注射10萬U即通過微導(dǎo)管進(jìn)行一次超選擇血管造影；如造影顯示閉塞血管再通則停止溶栓，如未再通則繼續(xù)追加尿激酶直至總量達(dá)75萬U（時間不應(yīng)超過2小時）。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日治療方法經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日術(shù)中和術(shù)后管理術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，使血壓維持在稍低于160/100mmHg；監(jiān)測凝血功能，使活化凝血時間ACT維持在250s以上；如術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，立即終止溶栓并急查頭顱CT。術(shù)后24小時內(nèi)全程心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后即刻和24小時后常規(guī)復(fù)查頭顱CT以了解有無顱內(nèi)出血。第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日術(shù)后給予抗凝藥和抗血小板藥2d內(nèi)皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理鹽水后靜滴（4-7滴/min）維持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后減為100mg/d，長期服用；術(shù)中同時行支架置入術(shù)的病例，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。術(shù)后即予低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d，共10d，以提高缺血組織周圍灌注和改善局部腦組織循環(huán)。另外，給予鈣通道阻滯藥以防止導(dǎo)管或血栓刺激引起的血管痙攣。第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日甘露醇125ml3次/日自由基清除劑第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日動脈溶栓的并發(fā)癥及預(yù)處置方案出血：盡可能嚴(yán)把適應(yīng)癥，盡可能減少溶栓藥量，嚴(yán)密控制血壓，術(shù)后血壓應(yīng)小于160/100mmHg。術(shù)后24小時內(nèi)不使用抗血小板藥物。再灌注損傷：嚴(yán)格時間窗把握，脫水，清除自由基腦血管痙攣：尼膜同，術(shù)中減少血管刺激第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日溶栓治療的時間依據(jù)神經(jīng)細(xì)胞對缺血極為敏感。當(dāng)局部腦血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上時，腦神經(jīng)功能不受明顯影響；當(dāng)rCBF低于20ml/（100g·min）時，會出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)功能缺損；當(dāng)rCBF低于10ml/（100g·min）時，才會出現(xiàn)不可逆性腦細(xì)胞壞死。因此，在一定時間內(nèi)，神經(jīng)功能障礙并不等于神經(jīng)細(xì)胞死亡。由于側(cè)枝循環(huán)的存在，缺血半暗帶能保留部分血流供應(yīng)，但神經(jīng)細(xì)胞僅能存活4-8h，這是進(jìn)行溶栓治療的基本時間依據(jù)。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日動脈溶栓的療效評價閉塞血管的再通；臨床癥狀的恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸；血管再閉塞第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日閉塞血管再通與以下因素有關(guān)：1.嚴(yán)格把握適應(yīng)證和治療時間窗；2.迅速判定閉塞血管，減少發(fā)病至給藥的時間；3.與操作過程有關(guān)。需要強(qiáng)調(diào)的是，溶栓后血管再通并不意味著預(yù)后良好，血流恢復(fù)也并不能代表功能恢復(fù)；反之，雖然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后側(cè)枝循環(huán)建立而能取得良好的臨床療效。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日臨床癥狀的恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸動脈溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，能使缺血腦組織的血液供應(yīng)得到及時恢復(fù)，從而改善患者的功能轉(zhuǎn)歸。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日血管再閉塞急診溶栓后的血管再閉塞率可高達(dá)70%，使溶栓治療前功盡棄。原因：可能與術(shù)后抗凝和抗血小板治療強(qiáng)度不夠；或術(shù)中導(dǎo)管刺激引起血管痙攣有關(guān)因此，血管再通后及時應(yīng)用抗凝藥、抗血小板藥和鈣通道阻滯藥至關(guān)重要。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日溶栓后有癥狀腦出血發(fā)生率可達(dá)10.9-32%，病死率高達(dá)83-86%。原因：終末血管閉塞的出血發(fā)