腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑及簡(jiǎn)介

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑及簡(jiǎn)介第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則誤吸危險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置鼻空腸鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c管：螺旋管，重力管鼻空腸管：?jiǎn)吻?、多腔第十三頁，共四十二頁?022年，8月28日經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日鼻胃/腸管短期EN的首選第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日有創(chuàng)置管技術(shù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日有創(chuàng)置管技術(shù)2.手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃/腸造口術(shù)自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來,替代了傳統(tǒng)的手術(shù)胃/腸造口,在國(guó)外已廣泛使用,但在國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)小樣本報(bào)道。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

PEG/J的概念PEG/J是在內(nèi)鏡輔助下使用非手術(shù)的方法建立經(jīng)皮進(jìn)入胃腔和小腸的通路,利用胃造口主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注或進(jìn)行姑息性胃腸減壓治療。PEG的優(yōu)點(diǎn)費(fèi)用低、操作時(shí)間短(15~30min)、嚴(yán)重并發(fā)癥少；創(chuàng)傷小、可局部麻醉、在床邊進(jìn)行、恢復(fù)快和成功率高等；而手術(shù)胃造口通常需要在全身麻醉下進(jìn)行剖腹手術(shù),費(fèi)用高,并發(fā)癥多。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG的適應(yīng)證利用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人包括:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙;②口腔及食管癌的病人導(dǎo)致吞咽障礙;③有正常吞咽功能,但攝入不足,如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、厭食、骨髓移植后的病人;④慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病的病人;⑤胃扭轉(zhuǎn)的治療。前提條件是病人的胃腸道必須具有功能,并非短期存活者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過30天。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG的適應(yīng)證利用PEG進(jìn)行胃腸減壓的病人包括:①胃癱②胃幽門梗阻;③惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻。去除鼻胃管改用PEG,可以改善病人的生活質(zhì)量,簡(jiǎn)化護(hù)理,易于在家中進(jìn)行護(hù)理,比鼻胃管更舒適和美觀。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括不能通過胃鏡、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周、胃前壁與腹壁不能貼近等。相對(duì)禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、神經(jīng)性厭食、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭、腦室分流等。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG/J與傳統(tǒng)開腹胃/腸造口術(shù)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可在患者床邊放置:尤其是可在ICU病房置管,避免搬運(yùn)患者;(2)方法簡(jiǎn)便:術(shù)程短,僅需局麻,費(fèi)用低廉等。(3)并發(fā)癥少,患者耐受好;(4)留置時(shí)間長(zhǎng):平均(168·37±198·64)d,最長(zhǎng)達(dá)6年以上,目前仍在繼續(xù)使用;(5)患者出院后可以繼續(xù)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓或膽汁回輸,促進(jìn)了其康復(fù)。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG的技術(shù)PEG有三個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法。推入法類似于拖出法,區(qū)別在于胃造口管的置入方式不同,拖出法通過一根導(dǎo)絲引導(dǎo),胃造口管通過口腔、食管、胃從腹壁拖出;而推入法胃造口管是通過導(dǎo)絲引導(dǎo)推入胃腔。Russel法(插入法)則采用的是塞爾丁格技術(shù)(Seldingetechnique),使用套管針經(jīng)過腹壁進(jìn)入胃腔,沿著一根導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張后,再將胃造口管置入胃腔。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日所有方法的基本原理相似,①向胃腔內(nèi)充氣,使得胃壁與腹壁緊密相接;②經(jīng)皮向胃腔進(jìn)行套管針穿刺;③經(jīng)套管針內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔;④導(dǎo)絲引導(dǎo)放置胃造口管,固定于適當(dāng)位置。這些方法比較安全,成功率在76%~99%。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日拖出法拖出法是PEG最主要的置管方法,Gauderer和Ponsky在1980年首次介紹,目的是替代手術(shù)胃造口,自發(fā)明至今變化很少。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日主要步驟:腹部皮膚準(zhǔn)備,靜脈預(yù)防性使用抗生素,充分地鎮(zhèn)靜及止痛,病人取平臥位,行上消化道內(nèi)鏡檢查,證實(shí)無幽門梗阻、胃壁腫瘤及潰瘍等病變后,向胃內(nèi)吹氣,通過胃鏡將胃前壁頂向腹前壁,使胃貼近腹壁。另一位助手見中上腹光點(diǎn)最亮處,用手指輕壓有浮球感,辨明胃腔部位,在相應(yīng)皮膚及皮下組織處作浸潤(rùn)麻醉,切0.5cm的小口,用1根套管細(xì)針在內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入胃腔,將1根導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針內(nèi)進(jìn)入胃腔,內(nèi)鏡下用活檢鉗抓住導(dǎo)絲,然后穿刺針退出,內(nèi)鏡及活檢鉗抓住的導(dǎo)絲一同退出口腔。胃造口管的導(dǎo)線與導(dǎo)絲相固定,拖拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)絲使得胃造口管經(jīng)口腔、食管入胃,胃造口管內(nèi)端的緩沖墊固定于胃腔內(nèi),外端固定于腹壁上。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG操作中的注意事項(xiàng)PEG管置入前,應(yīng)利用胃鏡進(jìn)行全面地檢查，Wolfsen等發(fā)現(xiàn),在準(zhǔn)備進(jìn)行PEG的病人中,有36%檢查出消化性潰瘍、胃輸出口梗阻等,最終導(dǎo)致治療方法的改變或放棄。PEG置管成功后,如果PEG管外的刻度在3~6cm之間或腹壁觸診捫及內(nèi)墊,可以不必再行胃鏡檢查;如果發(fā)現(xiàn)在置入過程中有異常的阻力或病人既往有手術(shù)史或嚴(yán)重肥胖就必須再次行內(nèi)鏡檢查,以明確PEG的位置。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)主要是經(jīng)PEG而完成,最常見是經(jīng)過或沿著PEG進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)、細(xì)、有重頭的導(dǎo)管,通過幽門置放到十二指腸遠(yuǎn)端或空腸內(nèi)?？梢酝ㄟ^內(nèi)鏡拖管或通過一個(gè)導(dǎo)絲進(jìn)行推管。其他方法包括通過內(nèi)鏡,經(jīng)過成熟的PEG通道或直接進(jìn)行空腸穿刺,但比PEG技術(shù)操作難、成功率低。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日PEG并發(fā)癥的診治PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%~5.9%,病死率0.3%~1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃瘺,發(fā)生率約為3%。盡管嚴(yán)重發(fā)癥并不常見,但其病死率高達(dá)25%,主要與麻醉誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關(guān)。輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為4%~16%,包括切口感染導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日1出血發(fā)生率約為2.5%。常見原因是內(nèi)墊處的胃潰瘍,由于壓迫性壞死或磨蝕所致。消化性潰瘍及近端食管糜爛,可能與PEG放置過程的損傷有關(guān)。對(duì)長(zhǎng)期使用抗凝藥的病人進(jìn)行PEG需謹(jǐn)慎。在進(jìn)行PEG前需停用肝素改用華法林,使凝血指標(biāo)正常后6h進(jìn)行。何時(shí)再使用肝素應(yīng)根據(jù)病人的病情決定。有人建議,在PEG術(shù)后24h無出血情況下再使用。病人出現(xiàn)嘔血、黑便和腹痛,可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日2誤吸常與病人病情有關(guān)。應(yīng)用PEG治療的病人常常有體弱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸道的保護(hù)反射消失以及PEG的體位、胃內(nèi)吹氣、麻醉等都可能增加誤吸的危險(xiǎn)性。有人建議,在PEG術(shù)后24進(jìn)行胃引流,防止術(shù)后胃麻痹。開始喂食前應(yīng)注意腸鳴音,仔細(xì)監(jiān)測(cè)胃殘余量。PEG術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、肺部癥狀,應(yīng)懷疑有誤吸的可能,胸部X線攝片可以幫助確診,及時(shí)使用廣譜抗生素治療。吸入性肺炎不僅僅是因?yàn)槲甘彻芊戳魉?口咽部因素也可能是造成誤吸的另外原因。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日3腹膜炎發(fā)生率約為0%~1.2%,但病死率高達(dá)31%。常見原因?yàn)楦]道未形成時(shí)導(dǎo)管裝置移出。其他原因包括內(nèi)墊變形,胃壁與腹壁的位置差而形成內(nèi)瘺。當(dāng)胃造口竇道未能形成,發(fā)生導(dǎo)管脫位時(shí),可以進(jìn)行鼻胃管引流和使用廣譜抗生素。如果存在發(fā)熱、白細(xì)胞增多、局部腹痛、腸鳴音減弱,應(yīng)考慮腹膜炎,需行剖腹探查術(shù)。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日4內(nèi)墊綜合征由于病人在造口管拖出時(shí)過度緊張,導(dǎo)致胃粘膜缺血壞死和內(nèi)墊移位入胃壁或腹壁。此并發(fā)癥常見于Sacks-Vine推入法胃造口時(shí),常發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月。典型表現(xiàn)為導(dǎo)管移動(dòng)有阻力,腹壁處可捫及硬結(jié)。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍形成、粘膜內(nèi)陷,不見內(nèi)墊。此時(shí)可去除胃造口管,原位再次置入PEG管。外墊與皮膚之間保留約1.5cm的緩沖,以減輕壓迫性壞死,定期松動(dòng)胃造口管,有助于預(yù)防內(nèi)墊綜合征的發(fā)生。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日5造口處切口感染發(fā)生率為5%~30%,是PEG術(shù)后最常見的并發(fā)癥。據(jù)Jain等報(bào)道,術(shù)前預(yù)防性使用頭孢唑啉1g,造口處感染并發(fā)癥可以從28.6%下降至7.4%。其他預(yù)防措施包括病人腹部皮膚的準(zhǔn)備及碘附消毒,術(shù)前使用漱口液,減少口咽部的細(xì)菌污染。胃造口的切口大小必須合適,以減少胃內(nèi)分泌液或細(xì)菌沿PEG管周圍進(jìn)入軟組織。切口部