腸內(nèi)營養(yǎng)課件

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)課件第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標一、定義二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施四、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預(yù)防和處理五、腸內(nèi)營養(yǎng)與胃殘余量監(jiān)測六、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護理第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日2一、定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日3適應(yīng)癥1、胃腸道功能正常不能正常經(jīng)口進食者處于高分解狀態(tài)者處于慢性消耗狀態(tài)者肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2、胃腸道功能不良（短腸綜合證：是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群）原則：Ifthegutworks,useit.

如果胃腸道有功能，就利用它

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日4禁忌癥腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日5二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者腸內(nèi)營養(yǎng)由于各種原因會帶來各種并發(fā)癥的發(fā)生，并且重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)水平并未達到預(yù)期。其喂養(yǎng)不足的主要原因包括禁食時間長、營養(yǎng)支持中斷、腸內(nèi)營養(yǎng)提高速度緩慢、ICU患者的特殊性、護士對腸內(nèi)營養(yǎng)的認知不足等。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日6三、如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)？1、做好腸內(nèi)營養(yǎng)前的評估2、選擇正確的喂養(yǎng)途徑3、選擇正確的營養(yǎng)液,第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日7腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（1）全身狀況與總體病情

一般情況：年齡、生命體征等

原發(fā)病、病情嚴重程度APACHEⅡ、IAP、乳酸值、GCS

現(xiàn)有并發(fā)癥：高血糖、肝、腎功能等

精神與心理狀態(tài)

能否配合喂養(yǎng)管的放置？意外拔管？第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日8腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（2）評估營養(yǎng)狀況ASPEN2011年住院病人營養(yǎng)篩查、評估、干預(yù)指南推薦意見1、住院病人須行營養(yǎng)篩查。2、對營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)評估。3、對營養(yǎng)篩查和評估中發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不良風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)支持干預(yù)。需不需要營養(yǎng)支持？第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日9腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

BMI＝體重（kg）/[身高（m）]BMI18.5—23亞洲人正常值BMI<18.5為偏瘦，BMI23.1—25為超重BMI>25為肥胖第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日10腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

血清蛋白評價標準血清蛋白半衰期正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白（g/L）20d35-5528-3421-27<21前白蛋白（g/L）1.9d250-500150-250100-150<50轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8d2.0-4.01.5-21-1.5<1第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日11腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（3）評估胃腸道功能

既往胃腸功能

目前胃腸功能

能否進食

體檢:腹脹,腸鳴音

有無腹瀉,便秘

胃潴留：胃殘留量超過200ml者

第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日12腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑經(jīng)口攝入管飼經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日131.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造瘺3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺4.經(jīng)皮透視下胃腸造瘺5.腹腔鏡下胃腸造瘺第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日14腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇

我們該如何選擇呢？第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日15人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程整蛋白經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成短肽和游離氨基酸經(jīng)腸黏膜刷狀緣吸收進入門靜脈(以短肽吸收為主)第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日17腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式

按時分次給予（100-300ml/次，10-20min)間隙重力滴注(T:2-3h,間隔2-3h）連續(xù)輸注（12-24h持續(xù)滴注）

目前提倡的方法第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日18腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日19腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式名稱類型能量纖維優(yōu)點百普力短肽配方1(kcal/ml)無有胃腸或部分胃腸功能而不能或不愿進食的患者瑞代疾病特殊配方0.9(kcal/ml)有專供糖尿病患者使用，來源于木薯和谷物淀粉的碳水化合物能減少糖尿病患者的葡萄糖負荷，不含牛奶蛋白伊力佳第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日20入ICU，預(yù)計3天不能經(jīng)口進食血流動力學(xué)穩(wěn)定評估胃腸功能胃腸功能正?；蜉p度損害胃腸功能中度損害胃腸功能衰竭誤吸風(fēng)險低經(jīng)鼻胃管給予誤吸風(fēng)險高經(jīng)鼻腸管給予營養(yǎng)風(fēng)險高營養(yǎng)風(fēng)險低添加SPN從小劑量開始，逐漸增加至總熱卡25-30kcal/kg/d7-10天后啟動PN加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性評分0-1分維持原速度耐受性評分1-2分啟動PN暫停EN并反復(fù)評估耐受性評分≥5分速度減半耐受性評分3-4分反復(fù)評估，逐漸增量繼續(xù)增量，達到目標量后每天評估耐受性7-10天，EN達到目標熱卡的60%喂養(yǎng)流程

第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日21內(nèi)科患者早期能耐受全腸道營養(yǎng)者不到50%[1]60%的ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[2]臨床表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、返流、腹脹、腹瀉、便秘四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥----不耐受第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

血流動力學(xué)：血壓>90/60mmHg

氧合狀況：呼吸、PaO2乳酸﹤2mmol/L血管活性藥物劑量穩(wěn)定或撤減時可以謹慎開始或重新開始EN策略trophicfeeding（10-20mL/h）并且逐漸加量1、改善全身狀況如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

管飼喂養(yǎng)時間胃腸造口術(shù)鼻胃腸管胃動力差 or胰腺炎胃動力差or胰腺炎>4周＜4周2、選擇喂養(yǎng)途徑如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、起始劑量美國ARDS網(wǎng)絡(luò)44家醫(yī)院，1000例（內(nèi)科ICU)需要機械通氣的ALI患者，起病48h內(nèi)給予EN的6d內(nèi)Trophicfeeding（20kcal/h，約25%目標量）Fullfeeding（～80kcal/h）無PN臨床結(jié)局無差異（28d呼吸機脫機時間、60d死亡率、感染率）Trophicfeeding組EN不耐受更少危重病人的第一周滋養(yǎng)喂養(yǎng)與全量EN同樣有效如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理1、胃潴留/嘔吐

胃潴留：抽胃液、B超

或嘔吐

處理?減少輸注速度的50%?促動力藥物：胃復(fù)安、紅霉素?幽門后喂養(yǎng)（經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)）不推薦常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)（易引起小腸擴張，少數(shù)引起穿孔）（2D)ClinNutr 2006;25:210–223BankheadRetal.EnteralNutritionPracticeRecommendations.JPENJParenterEnteralNutr.2009;33(2):122-67第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日嚴重度判斷處理輕度既往史和體格檢查嘗試小劑量EN6小時復(fù)查中度既往史和體格檢查停止EN腹部平片，排除腸梗阻6小時復(fù)查，持續(xù)腹脹≥24小時，改為72小時評估，根據(jù)病情使用胃動力藥重度IAP12-15mmHgIAP16-20mmHg嘗試小劑量EN3-6小時復(fù)查2、腹脹第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、腹瀉處理

減速/停止EN

補液

止瀉：必奇（蒙脫石粉）、654-2、小劑量生長抑素

注意感染性腹瀉

皮膚護理：先3M無痛保護膜、再用便潔袋外貼于肛門周圍接糞便，避免大便刺激肛周皮膚。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日五、胃殘余量---概念及方法（gastricresidualvolume,GRV）是早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估常用的指標–GRV的標準與喂養(yǎng)方式、單位時間輸注量相關(guān)–GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果

經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時，每4-6小時測定第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日29影響胃排空的因素年齡≥60APACHE-Ⅱ≥20分，GCS≤8分高危疾病藥物，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣EN實施不當長期臥床冰毯降溫腹內(nèi)高壓血糖升高＞11.1mmol/L,血清白蛋白＜30g/L低鉀血癥嚴重創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究進展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016,23:50-62腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的研究進展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011,18:46-49疾病相關(guān)因素臨床干預(yù)措施其他因素第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃殘余量--監(jiān)測新觀點（gastricresidualvolume,GRV）胃殘余量——無關(guān)緊要的指標！第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日31胃殘余量--監(jiān)測意義（gastricresidualvolume,GRV）監(jiān)測胃腸道功能障礙的最簡單的方法更早的判斷胃腸道排空的延遲，更早的采取措施來減少可能導(dǎo)致的臨床并發(fā)癥反映胃腸道排空的延遲，預(yù)防胃腸道功能障礙的高發(fā)及不良后果,特別是高風(fēng)險病人(手術(shù)、膿毒癥、創(chuàng)傷)第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日32胃殘余量--評判標準（gastricresidualvolume,GRV2次以上GRV升高1次以上GRV升高>500ml喂養(yǎng)量的2倍以上標準不一！

第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日33放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析測量GRV沒有標準化也沒有得到驗證，不應(yīng)僅依靠GRVs評估喂養(yǎng)不耐受,應(yīng)結(jié)合問診、體格檢查及腹部影像學(xué)等綜合評估頻繁監(jiān)測GRVs常導(dǎo)致EN不適當終止，減少營養(yǎng)攝入增加護理時間和醫(yī)療資源配置GRV預(yù)測吸入性肺炎發(fā)生的能力有限，它和胃腸道不耐受的其他表現(xiàn)如胃排空延遲、腹脹等之間并沒有明確的內(nèi)在聯(lián)系第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日34放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析測量胃殘余量本身是獨立的，缺乏再現(xiàn)性的因素，包括：病人的、營養(yǎng)管路的及操作者的變量沒有大型的隨機試驗?zāi)茱@示胃殘余量的監(jiān)測是有益處的GRV監(jiān)測（無法持續(xù)監(jiān)測、增加護理時間等）第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日35經(jīng)驗豐富的護理團隊建立標準化營養(yǎng)協(xié)議：

半臥位口咽部衛(wèi)生預(yù)防性促胃動力藥的使用經(jīng)空腸喂養(yǎng)……可以不測建議第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日總結(jié)不是所有患者都適用一致的原則,國際營養(yǎng)策略也不是“一刀切”原則胃腸道監(jiān)測是營養(yǎng)管理的一個重要組成部分新興的“個體化”營養(yǎng)治療的概念意味著對個人的不同風(fēng)險時期，整個疾病過程中胃腸道功能和代謝變化的不同，采取不同的策略

第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日37（一）日常管理1、有效固定,減少意外拔管2、膠布每天更換，隨臟隨換3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每天更換4、每間隔4小時用20ml溫開水進行沖管5、在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用加溫器，做到溫度在37-39度6、盡可能選擇蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵,

按排空情況調(diào)整滴速，從低濃度開始,以減少

誤吸的發(fā)生7、做到無菌操作,營養(yǎng)液24小時內(nèi)用完8、床頭抬高30°，翻身扣背時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)六、腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日38（二）確認管路在位⒈成年患者在初始喂養(yǎng)前都必須對所有盲插到胃腸道內(nèi)的管

道進行放射性攝片確認。(B)⒉患者置入鼻腸管時，觀察從胃到小腸PH值和吸出液性狀的

變化，結(jié)合放射性攝片以確認管道已進入小腸。(B)⒊不能依賴聽診法來區(qū)分成人管道進入了胃還是氣管。(A)⒋不能依賴聽診法區(qū)別管道末端在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日

（二）確認管路在位

⒌在最初X射線定位時標注喂養(yǎng)管出口位置，在喂養(yǎng)時觀察管道長度的改變。如果外留長度有顯著增加，用X射線拍片確定位置。(B)

⒍在醫(yī)療記錄中需記錄管道的類型、頂端位置、外部標記長度以及隨后的檢查。（C）A.S.P.E.N.EnteralNutritionPracticeRecommendations2009腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼1、管飼過程中病人出現(xiàn)明顯

嗆咳，呼吸急促，口鼻腔

內(nèi)溢漏營養(yǎng)液等．應(yīng)立即

停止管飼進行吸引。氣囊上方持續(xù)低負壓吸引物的觀察

2、對于口插管和氣切管的維持氣囊壓在25-30cmH2O.第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日41

腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼

3、建議，危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達到上胸部抬高（30－45度）。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上身胸部抬高。（D級）第四