肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護(hù)理

關(guān)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護(hù)理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

相關(guān)知識回顧第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市膽石癥定義第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日分類

按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石（多見）膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按部位分:膽囊結(jié)石

肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝內(nèi)外膽管結(jié)石左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日。

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果膽道感染膽道梗阻膽囊功能異常代謝因素膽汁中膽固醇增高、成核因子等膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體其他遺傳因素、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日病理生理膽囊結(jié)石

膽囊炎膽管炎梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌膽管結(jié)石

肝膽管梗阻（膽汁性肝硬化、門脈高壓）膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)石原發(fā)性結(jié)石

臨床表現(xiàn)：1、一般平時無癥狀或僅有上腹不適

2、結(jié)石造成膽管梗阻可有Charcot三聯(lián)證（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)，左側(cè)比右側(cè)多見可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變。B超是首選檢查方法，一般估計診斷準(zhǔn)確率為50%-70%，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實質(zhì)病變，診斷符合率為50%-60%，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)。X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率分別為80%-90%、70%-80%、60%-70%，一般均能作出正確的診斷。MRCP（核磁共振膽胰管造影）可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療方式非手術(shù)治療：1.應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)敏感細(xì)菌選擇用藥，經(jīng)驗治療可選擇膽汁濃度高的、主要根據(jù)革蘭氏陰性細(xì)菌的抗生素。2.解痙。3.利膽，包括一些中藥及中成藥。4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素，禁食病人應(yīng)選用腸外營養(yǎng)。6.護(hù)肝及糾正凝血功能異常的治療，爭取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療方式手術(shù)治療1.膽總管切開取石、T管引流術(shù):可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。適用于單純膽總管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。2.膽腸吻合術(shù):亦稱膽汁內(nèi)引流術(shù)。主要適用于:（1）膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴(kuò)張；（2）膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管；（3）膽管因病變而部分切除，無法再吻合。3.肝葉切除術(shù):肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。4.膽道鏡還可行術(shù)中取石。5.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后殘留結(jié)石的處理。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹姓名：林家恂性別：男年齡：59歲床號：07床住院號：1420502入院時間：2016年3月14日平診收入我科診斷：肝內(nèi)外膽管結(jié)石，急性膽管炎

第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹患者主訴：上腹脹痛伴畏寒、發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者與3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛不適，未放射至后背，伴畏寒，發(fā)熱，最高38.5

℃，不伴惡心、嘔吐，無腹瀉。發(fā)作時影響食欲。近幾日上訴癥狀反復(fù)出現(xiàn)，為求進(jìn)一步治療，就診于我院，門診行腹部彩超結(jié)果示：膽囊切除術(shù)后，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石，膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石。門診以“肝內(nèi)外膽管結(jié)石，急性膽管炎”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神可，食欲如上訴。大小便正常，體重下降不明顯。

第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹既往史：20年前行開腹膽囊切除術(shù)。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、心臟病”等疾病，否認(rèn)過敏史、外傷史，預(yù)防接種史不詳。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹體格檢查:入院時生命體征：T:36.2℃P：73次/分R：20次/分BP:105/65mmhg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神智清楚，查體無異常。?？魄闆r：皮膚鞏膜輕度黃染；腹部外形正常，右側(cè)腹部可見一長約15cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，未觸及異常包塊。右上腹稍壓痛，無反跳痛及肌緊張，第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查術(shù)前MRCP:（1）膽總管中下段結(jié)石，膽總管擴(kuò)張（2）左肝內(nèi)膽管炎，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，鄰近局部肝左葉改變考慮炎癥（3）膽囊未見顯示肝、腎疾病實驗：白蛋白32.5g/L、鈣2.17mmol/L、前白蛋白89mg/L，總蛋白58.6g/L。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日手術(shù)情況

患者定于3月23日在全麻下行膽總管探查取石，左肝外葉切除術(shù)，術(shù)前安置胃管尿管。手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，未輸血。術(shù)后安全返回病房，神清合作。腹部切口輔料清潔干燥，深靜脈置管固定在位暢，可抽出回血。保留胃管尿管固定在位暢。帶T管和兩根血漿管在位通暢。皮膚無明顯異常。遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)及吸氧，禁食補(bǔ)液抗炎止血保肝治療。密切觀察引流液性狀。于3月24日21:32病員訴傷口疼痛，遵醫(yī)囑予以特耐40mg肌注后緩解，于3月25日遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧。拔除尿管。3月28日醫(yī)生予以拔除血漿引流管。與3月29日拔除深靜脈置管。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

護(hù)理第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理診斷（一）護(hù)理診斷：知識缺乏缺乏膽石癥的相關(guān)知識

護(hù)理目標(biāo)：患者能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理措施：﹙1﹚評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育

﹙2﹚介紹膽石癥的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識，更好地配合治療和護(hù)理

﹙3﹚指導(dǎo)患者合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物護(hù)理評價：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷：焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：給予心理護(hù)理，使患者焦慮緩解

護(hù)理措施：

（1）鼓勵患者說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心（2）向患者講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療（3）告知患者疾病相關(guān)知識（4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決護(hù)理評價：患者焦慮減輕,能面對手術(shù)第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷

（一）護(hù)理診斷:低效性呼吸型態(tài)

與麻醉、切口疼痛、呼吸運(yùn)動受限有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常，氧飽和度正常

護(hù)理措施：

（1）吸氧（2）病人應(yīng)平臥,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起窒息,及時吸痰,確保呼吸道通暢（3）密切觀察呼吸、面色、血氧飽和度的變化（4）病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸循環(huán)護(hù)理評價：術(shù)后氧飽和逐漸升高穩(wěn)定在95%及其以上第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷

（二）護(hù)理診斷：有體液不足的危險

與術(shù)中失血、體液丟失、禁食、液體補(bǔ)充不足有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）術(shù)后對生命體征的監(jiān)測十分重要,尤其要觀察血壓的變化,術(shù)后24h內(nèi)床邊心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓、血氧飽和度及尿量情況,擴(kuò)充血容量,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（2）觀察切口敷料有無滲血滲液，觀察各引流管引流液的顏色及量，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后大出血的發(fā)生（3）加強(qiáng)巡視，保證靜脈補(bǔ)液按時按量輸入護(hù)理評價：未發(fā)生體液不足的現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷（三）護(hù)理診斷

：疼痛與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或減輕護(hù)理措施：

(1)評估病人疼痛程度遵醫(yī)囑予以止痛藥，以減輕病人疼痛（2）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。（3）血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂。（4）耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強(qiáng)心理護(hù)理（5）提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激護(hù)理評價：病人主訴疼痛有所緩解第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷（四）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥出血

護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后48小時專人護(hù)理，動態(tài)觀察生命體征（2）術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后1-2日臥床休息，不鼓勵早期活動，囑患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹壓（3）遵醫(yī)囑給予止血藥，（4）囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管，及時觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量。護(hù)理評價：患者無出血現(xiàn)象第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷（五）護(hù)理診斷：有導(dǎo)管脫落的危險

護(hù)理目標(biāo)：各管道均固定在位引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：（1）妥善固定各引流管（2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量（3）嚴(yán)格交接班（4）定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷（六）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥膽漏膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致

護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，T管引流通常護(hù)理措施：（1）若病人出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)或腹腔引流管內(nèi)引流液為黃綠色膽汁樣即可能有膽漏發(fā)生。應(yīng)充分引流,最好用負(fù)壓吸引,以免引起膽汁性腹膜炎，必要時手術(shù)（2）保持腹腔引流管通暢引流,使用抗生素（3）靜脈營養(yǎng)支持,以改善病人的全身情況,促進(jìn)瘺管的愈合護(hù)理評價：未發(fā)生膽漏第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷（十）

護(hù)理診斷：跌倒/有皮膚受損的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理措施：（1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者（2）護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班（3）囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身（4）保持床單位整潔干燥

（5）協(xié)助患者翻身護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日出院情況患者于3月29日治療好轉(zhuǎn)出院，帶T