幽門螺桿菌感染處理的當前觀念

幽門螺桿菌感染處理的當前觀念第一頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內容歷史回顧相關名詞縮寫共識依據(jù)幽門螺桿菌根除的適應癥/禁忌癥幽門螺桿菌感染的診斷幽門螺桿菌感染的治療胃癌的預防第二頁，共四十頁，2022年，8月28日歷史回顧1982年澳大利亞學者Warren及Marshall從慢性胃炎病人的胃鏡活檢標本中分離出一種彎曲形或S形的細菌——幽門螺桿菌(helicobacterpylori，Hp)，從此拉開了幽門螺桿菌研究的序幕。歐洲于1997年形成Maastricht-1共識我國于1999年達成第一次海南共識歐洲于2000年形成Maastricht-2共識我國于2003年達成桐城共識歐洲于2005形成佛羅倫薩共識,參照1996年第一次Hp共識指南會議召開的地點,新指南被命名為Maastricht-3共識。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日相關名詞術語縮寫胃食管反流病:gastro-esophagealrefluxdisease,GERD非甾體抗炎藥:nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID質子泵抑制劑:protonpumpinhibitors,PPIH2受體拮抗劑:histamine2receptorantag-onists,H2RA缺鐵性貧血:irondeficiencyanemia,IDA特發(fā)性血小板減少性紫癜:idiopathicthrom-bocyticpurpura,ITP復發(fā)性腹痛:recurrentabdominalpain,RAP13C-尿素呼氣試驗:13C-ureabreathtest,UBT細胞毒素相關基因A:cytotoxinassociatedgeneA,CagA空泡形成相關基因A:vacuolatingassociatedgeneA,VacA血型抗原結合黏附素2:blood-group-antigenbindingadhesion2,BabA2外膜炎性蛋白A:outerinflammatoryproteinA,OipA唾液酸結合黏附素:sialicacidbindingadhesin,SabA快速尿素酶試驗:rapidureasetest,RUT自身免疫性萎縮性胃炎:autoimmuneatrophicgastritis,AAG第四頁，共四十頁，2022年，8月28日共識依據(jù)根據(jù)標準模式對推薦進行討論和修改。對推薦和支持推薦的證據(jù)強度進行分級(見表1)。僅有一些陳述的推薦級別與證據(jù)等級不匹配,這或是因為針對同一主題的研究報告結果矛盾,或是因為專家對研究的解釋得出的推薦級別不同于由證據(jù)等級預期得到的推薦級別。對陳述和推薦進行編輯后,在最后的全體會議上達成最終共識。推薦如獲得70%或以上專家支持,則被認為達成共識。所有推薦的級別和科學證據(jù)等級見表2～5。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日表1MaastrichtⅢ-2005共識報告制定推薦的科學證據(jù)等級推薦級別證據(jù)等級研究類型A11a具有良好研究方法的同質性隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧1b可信區(qū)間較小的單項隨機對照試驗1c非對照研究B22a隊列研究(同質性)的系統(tǒng)回顧2b單項隊列研究(包括低質量的隨機對照試驗,如隨訪率<80%)2c非對照隊列研究/生態(tài)學研究33a病例對照研究(同質性)的系統(tǒng)回顧3b單項病例對照研究C4系列病例/低質量的隊列或病例對照研究D5未經(jīng)明確評估或基于生理學、基礎研究或“首次原則”的專家意見第六頁，共四十頁，2022年，8月28日表2MaastrichtⅢ-2005共識報告中根除H.pylori的推薦及其科學證據(jù)等級和推薦級別推薦證據(jù)等級推薦級別對經(jīng)檢查為非潰瘍性消化不良的H.pylori感染患者,根除H.pylori是適當選擇1aA對未經(jīng)檢查的消化不良患者,H.pylori“檢測和治療”策略是適當選擇1aA在低H.pylori感染率人群中,H.pylori“檢測和治療”策略效益較低,此時“檢測和治療”策略或經(jīng)驗性抑酸治療都是適當選擇2aB根除H.pylori不會引起GERD1bA—在西方人群中,根除H.pylori不影響GERD患者PPIs治療的結果1bA—GERD不推薦常規(guī)檢測H.pylori1bA—需PPIs長期維持治療的患者應考慮檢測H.pylori2bB亞洲地區(qū)H.pylori感染率與GERD之間存在負相關性,但這一關系的本質尚不確定B對長期服用NSAIDs并有消化性潰瘍和(或)潰瘍出血者,PPI維持治療預防潰瘍復發(fā)和(或)出血優(yōu)于根除H.pylori1bA根除H.pylori對長期服用NSAID者有價值,但不足以完全預防NSAID相關性潰瘍病1bA對初次使用NSAID者,根除H.pylori可預防消化性潰瘍和(或)出血1bA第七頁，共四十頁，2022年，8月28日表3MaastrichtⅢ-2005共識報告中H.pylori診斷的推薦及其科學證據(jù)等級和推薦級別推薦證據(jù)等級推薦級別可用于“檢測和治療”策略的非侵入性試驗為UBT和糞便抗原試驗,也可應用某些高準確性的血清學試劑盒1aBPPI可使診斷試驗(除血清學試驗)產(chǎn)生假陰性結果,行診斷試驗前應停用PPI至少2周1bA以下情況時,應考慮將血清學試驗作為診斷試驗:其他診斷試驗可能出現(xiàn)假陰性,如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤;近來或目前正在使用PPI和抗生素2B各種血清學試驗不完全相同,不同情況下應采用不同試驗2bB檢測尿液和唾液中的特異性H.pylori抗體對當前患者處理無作用,但可用于流行病學研究,特別是在兒童中1bA患者旁血清學試驗對當前H.pylori感染處理無作用1A檢測H.pylori致病因子和研究宿主遺傳多態(tài)性對H.pylori感染處理無作用3bDH.pylori根除治療后應進行隨訪評估,以確認成功根除,如可行,推薦UBT;如不可行,可采用實驗室糞便抗原試驗,最好使用單克隆抗體1bA以下情況應常規(guī)進行細菌培養(yǎng)和抗生素藥敏試驗:—如該地區(qū)克拉霉素原發(fā)性耐藥率>15%～20%,在給予含克拉霉素的治療方案前—應用不同抗生素兩次治療失敗后各地區(qū)參照實驗室應進行原發(fā)性抗生素耐藥率監(jiān)測1bB未經(jīng)治療的內鏡檢查患者,RUT陽性足以開始根除治療2A第八頁，共四十頁，2022年，8月28日表4MaastrichtⅢ-2005共識報告中根除H.pylori感染治療的推薦及其科學證據(jù)等級和推薦級別推薦證據(jù)等級推薦級別耐藥率為15%～20%是不應經(jīng)驗性使用克拉霉素或治療前進行克拉霉素藥敏試驗的閾值1aA在H.pylori感染處理中,甲硝唑藥敏試驗不是常規(guī)必須的,其藥敏試驗需進一步標準化后才能推薦1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑組成的方案,療程14d略優(yōu)于7d(證據(jù)等級1a)1a/5A/D作為首選治療方案,PPI-克拉霉素-甲硝唑聯(lián)用略優(yōu)于PPI-克拉霉素-阿莫西林聯(lián)用1aA—如人群克拉霉素耐藥率<15%～20%,仍推薦PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑療法作為首選治療;如人群甲硝唑耐藥率<40%,PPI-克拉霉素-甲硝唑方案優(yōu)先—四聯(lián)療法是可選的一線治療方案推薦全世界采用同一療法作為首選方案,但劑量設定可以不同1bA—如可獲得鉍劑,含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇;如無鉍劑,推薦PPI、阿莫西林或四環(huán)素和甲硝唑方案補救療法應根據(jù)抗生素藥敏試驗結果進行2cB第九頁，共四十頁，2022年，8月28日表5MaastrichtⅢ-2005共識報告中有關H.pylori與胃癌關系的陳述及其科學證據(jù)等級和推薦陳述證據(jù)等級推薦級別1*全球胃癌負荷呈上升趨勢,主要是在發(fā)展中國家AH.pylori感染已被證明是人類非賁門胃癌最常見的危險因素A胃癌發(fā)生的危險性取決于細菌毒力因子A胃癌發(fā)生的危險性取決于宿主遺傳因素B環(huán)境因素增加胃癌的危險性A來自實驗動物模型的證據(jù)顯示,H.pylori是胃癌發(fā)生的重要因素B根除H.pylori可預防胃黏膜癌前變化的發(fā)生1bA根除H.pylori可能降低胃癌發(fā)生的危險性1cB根除H.pylori的最佳時間為癌前變化(萎縮、腸化生)發(fā)生前,大約是在成年早期1bA經(jīng)濟學分析顯示根除H.pylori預防胃癌具有成本效益優(yōu)勢,需作可行性研究以進一步評估該策略的獲益和風險2*B現(xiàn)有治療方案的局限性限制了在全球范圍內預防胃癌的可能性1bA根除H.pylori預防胃癌的全球策略需要新的治療方案A應評估并考慮在高危人群中根除H.pylori以預防胃癌2aB第十頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori根除治療的適應證/禁忌證MaastrichtⅡ-2000指南中被列為強烈推薦的H.pylori根除治療指征(見表6),在本更新中再次被確認。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日推薦(H.pylori陽性)科學證據(jù)等級推薦級別十二指腸潰瘍/胃潰瘍(活動性或非活動性,包括復合性消化性潰瘍病)1aAMALT淋巴瘤1cA萎縮性胃炎2aB胃癌切除術后3bB胃癌患者的一級親屬3bB患者意愿(與醫(yī)師充分協(xié)商后)5D表6已在MaastrichtⅡ-2000共識報告中強烈推薦的H.pylori根除指征第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori根除指征十二指腸潰瘍/胃潰瘍(活動性或非活動性,包括復合性消化性潰瘍病)MALT淋巴瘤萎縮性胃炎胃癌切除術后胃癌患者的一級親屬患者意愿(與醫(yī)師充分協(xié)商后)不明原因的難治性缺鐵性貧血慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜

第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori與MALT淋巴瘤MaastrichtⅡ共識會議后發(fā)表的新的重要資料進一步強化了胃MALT淋巴瘤為根除H.pylori治療的指征。低度惡性胃MALT淋巴瘤患者對根除治療有應答的預測指標為:H.pylori陽性;Lugano分類Ⅰ期,淋巴瘤局限于胃內;胃壁浸潤局限于黏膜或黏膜下層;無基因t(11;18)(q21;q21)易位所致的API2-MALT1融合。兩者融合可引起凋亡抑制,強烈預示對根除治療無應答。MaastrichtⅢ-2005共識報告得出結論:對伴H.pylori感染的Ⅰ期低度惡性胃MALT淋巴瘤患者,根除H.pylori是首選治療方法。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori與消化不良根除H.pylori適用于經(jīng)檢查為非潰瘍性消化不良的H.pylori感染患者。H.pylori“檢測和治療”策略適用于未經(jīng)檢查的消化不良患者。在低H.pylori感染率人群中,H.pylori“檢測和治療”策略效益較低,此時經(jīng)驗性抑酸治療的效果與之等同。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori與GERDGERD患者的H.pylori感染率低于無反流病患者。絕大多數(shù)高H.pylori感染率的國家GERD患病率低。在發(fā)達國家,H.pylori感染率及其相關疾病,包括消化性潰瘍病和胃癌患病率下降與GERD及其并發(fā)癥增加相平行。這一負相關性的本質尚不清楚。美國一項研究顯示,Barrett食管和賁門腺癌患者的H.pylori感染率,特別是CagA陽性菌株感染率較低。這一相關性已為多數(shù)但非所有研究所證實。胃底重度炎癥伴胃酸分泌減少,與GERD及其并發(fā)癥呈負相關。根除H.pylori不會引起GERD,也不會加重未經(jīng)治療的以及正在接受PPI維持治療的GERD患者的癥狀。對GERD患者行H.pylori篩查需要更多正規(guī)研究,包括成本-效益分析加以評估,目前不予推薦。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日在Hp陽性的GERD患者中是否應該根除Hp的問題反對根除者的依據(jù)是：Hp根除后可能會誘發(fā)或加重GERD，特別是十二指腸潰瘍患者在Hp根除后更容易誘發(fā)GERD的發(fā)生。由于慢性胃體炎的存在可以使胃酸的分泌減少，故認為Hp感染引起的全胃炎或以胃體為主的胃炎對GERD可能是一種保護作用。支持根除者的依據(jù)是：有研究證實根除Hp之后GERD發(fā)病率增加僅發(fā)生于原本已有GERD傾向的病人中。由于Hp感染導致胃體部的炎癥而使胃酸分泌減少，在Hp根除之后，胃酸分泌恢復正常，而使這一傾向得以暴露，這也就解釋了為什么胃體炎明顯者，在根除Hp之后發(fā)生GERD危險性增加的原因；另外也有研究證實Hp陽性的GERD長期應用質子泵抑制劑(PPI)將導致胃體萎縮并增加胃癌發(fā)生的危險性，而根除Hp則可使胃體炎消失，甚至使部分萎縮逆轉；還有研究表明Hp陽性的GERD患者復發(fā)要早于成功根除Hp者。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日Maastricht共識意見：Hp根除后大多數(shù)情況下不會增加GERD發(fā)生的危險性，也不會加重原有的GERD。對于需要長期抑制胃酸的病人應該作Hp根除。新近認為Hp只能在特定的胃酸環(huán)境中定植，破壞胃黏膜，因此不會影響食管下端括約肌的結構和功能，由于Hp感染常會掩蓋GERD癥狀，因此造成人們對根除Hp會產(chǎn)生或加重GERD的誤解，實際上Hp對GERD并無保護作用，所以對于需長期服用PPI的GERD患者更需作Hp的根除治療。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori與PPIs過度抑酸可影響胃炎的類型和分布,傾向于發(fā)生胃體為主胃炎。對H.pylori陽性胃體胃炎,以PPIs或大劑量H2RA過度抑酸可加速特定腺體的消失,導致萎縮性胃炎,并可能引起胃癌。對長期接受抑酸治療的反流性食管炎患者,根除H.pylori感染可減輕炎癥和胃炎活動性,逆轉胃體胃炎。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日推薦:H.pylori感染率與GERD之間存在負相關性,但這一關系的本質尚不確定。在西方人群中,根除H.pylori不影響GERD患者PPI治療的結果。GERD不推薦常規(guī)檢測H.pylori。需PPIs長期維持治療的患者應考慮檢測H.pylori。過度抑酸可影響胃炎的類型和分布,傾向于發(fā)生胃體為主胃炎。這可能加速特定腺體的消失過程,導致萎縮性胃炎。根除H.pylori能阻止萎縮性胃炎的進展,并可能逆轉萎縮。其對腸化生的作用尚不明確。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日H.pylori與NSAIDs胃十二指腸疾病中,H.pylori感染與NSAIDs的關系很復雜:H.pylori和NSAIDs可相互獨立地顯著增加消化性潰瘍出血的危險性(分別增加1.79倍和4.86倍)。兩個因素同時存在時,潰瘍出血的危險性增加6.13倍。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日Naiads使用者根除H.pylori的結果不一。NSAIDs和H.pylori均可引起消化性潰瘍。根除H.pylori預期只能預防H.pylori相關性潰瘍的復發(fā),然而其也可能降低H.pylori感染NSAID使用者的潰瘍發(fā)生率,療效視研究人群中真正H.pylori相關性潰瘍的比例而定。對有消化性潰瘍的長期服用NSAIDs者,在以PPI治療6個月維持消化性潰瘍緩解后,根除H.pylori的療效并不優(yōu)于安慰劑。對預防上消化道出血,PPI維持治療優(yōu)于單獨根除H.pylori。相反,對初次使用NSAID的H.pylori感染者,根除H.pylori在6個月內預防消化性潰瘍和上消化道出血的效果優(yōu)于安慰劑。長期服用阿司匹林、有潰瘍病和明顯出血史者應檢測H.pylori感染,陽性者應予根除治療。為預防NSAID相關性潰瘍而長期接受PPI治療者應檢測H.pylori,以減輕PPI-H.pylori相互作用引起的特定腺體消失加速和萎縮性胃炎。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日推薦:根除H.pylori對長期服用NSAID者有價值,但不足以完全預防NSAID相關性潰瘍病。對初次使用NSAID者,根除H.pylori可預防消化性潰瘍和出血。對長期服用NSAIDs并有消化性潰瘍和(或)潰瘍出血者,PPI維持治療預防潰瘍復發(fā)和(或)出血優(yōu)于根除H.pylori。長期服用阿司匹林的出血患者應檢測H.pylori,陽性者應予根除治療。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日腸外疾病研究表明H.pylori感染可引起IDA和ITP。H.pylori感染者可能的IDA發(fā)病機制包括:繼發(fā)于慢性糜爛性胃炎的隱性失血;繼發(fā)于慢性胃體胃炎的低酸或無酸所致的鐵吸收減少;細菌對鐵的攝取或利用增加。根除H.pylori可逆轉無癥狀胃炎患者的IDA和改善口服鐵的吸收。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日推薦:以下患者應檢測和根除H.pylori感染。不明原因的IDA。ITP。H.pylori在其他腸外疾病中的作用尚未得到證實。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日兒童H.pylori感染兒童RAP不是H.pylori感染“檢測和治療”策略的指征。RAP診斷的主要目的是確定胃腸道癥狀的病因,而不是確定是否存在H.pylori感染。然而,有上消化道癥狀的兒童在排除其他引起癥狀的原因后應檢測H.pylori,如有感染,應予根除治療。在兒童和青少年中,補充鐵劑無效的IDA是檢測H.pylori感染和根除治療(如陽性)的指征。這一步應在排除其他病因,如乳糜瀉和炎癥性腸病(IBD)后進行。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌感染的診斷診斷H.pylori感染的非侵入性試驗:13C-UBT;糞便抗原試驗(多克隆抗體、單克隆抗體和診室試驗);免疫學試驗(實驗室試驗、診室試驗以及唾液和尿液試驗)。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日研究中UBT的診斷準確性>95%,是一項準確、實用且易開展的檢測方法。糞便抗原試驗適用于多個標本的成批檢測。但檢測前糞便標本必須貯存于-20℃。置于室溫2～3d后,其敏感性降至69%。血清學試驗是一種廣泛使用的廉價的非侵入性試驗,但診斷準確性較低(80%～84%)。雖然檢測活動性感染的試驗費用較血清學試驗高,但仍傾向于選擇前者,因其可減少因假定H.pylori感染而接受不當治療的患者數(shù)。一些經(jīng)驗證準確性較高(>90%)的血清學試劑盒值得推薦。第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日血清學試驗的特殊作用PPI治療可使侵入性和非侵入性診斷試驗產(chǎn)生假陰性結果。檢測前應停用PPI至少2周。但血清學試驗不受此限。血清學檢測結果陽性而組織學和UBT陰性可能提示存在未被識別的H.pylori感染,需進一步檢測以明確是血清學試驗假陽性還是存在活動性感染。在低H.pylori感染率人群中,非侵入性試驗假陽性更為常見,治療前需進一步確認。血清學試驗推薦用于評估出血性潰瘍和低細菌密度的疾病患者(胃黏膜廣泛萎縮和MALT淋巴瘤。RUT、培養(yǎng)和組織學以及UBT在急性出血性消化性潰瘍患者中的敏感性有限。多克隆糞便抗原試驗因與血液制品存在交叉反應而特異性較低。血清學試驗,尤其是特異性CagA抗原的抗體檢測免疫原性強而持久,可將H.pylori感染與胃癌關聯(lián)起來。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日以下情況時,應考慮血清學試驗作為診斷試驗。其他檢測方法可能出現(xiàn)假陰性,如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤。近來或目前正在使用PPI或抗生素。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日診室血清學試驗或患者旁試驗極為方便,但準確性低,目前不予推薦。診室血清學試驗對當前H.pylori感染處理無作用。已有診斷尿液和唾液中H.pylori抗體的試劑盒,其主要優(yōu)點是非侵入性和方便,但敏感性低。因此,這些試劑盒不能用于患者的處理,但可用于流行病學研究。檢測尿液和唾液中的特異性H.pylori抗體對當前患者處理無作用,但可用于流行病學研究。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日致病因子檢測某些H.pylori菌株的毒力較其他菌株強。重要致病因子包括CagA(cag致病島基因產(chǎn)物之一)、VacA(細菌產(chǎn)生的細胞毒素,產(chǎn)量不等)和BabA2(一種黏附素,可識別血型抗原A,并允許H.pylori黏附至胃上皮細胞)。其他因子,如OipA和SabA也可決定疾病的結局。此外,宿主遺傳因素可能決定疾病結局。在西方國家人群中,感染的結局與H.pylori致病因子和宿主遺傳因素確實存在關聯(lián),然而聯(lián)系強度有限,不可能在個體水平可靠預測結局。此外,致病因子的檢測繁瑣且費用高,對H.pylori感染的處理無實際意義。推薦:目前在H.pylori感染的處理中不推薦檢測H.pylori致病因子和研究宿主遺傳多態(tài)性。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日尿素酶試驗的作用RUT可在1h內檢出是否存在H.pylori且準確性高(>90%)。服用抑酸藥物者可出現(xiàn)假陰性結果。RUT陽性即可開始行根除治療。推薦:RUT陽性足以開始根除治療。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日治療后隨訪應采用非侵入性試驗確認H.pylori是否根除,除非患者有重復內鏡檢查的指征,如胃潰瘍。確認H.pylori根除的試驗,應在治療結束后至少4周進行。如不可行,可采用實驗室糞便抗原試驗,最好使用單克隆抗體。如可行,推薦UBT。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日抗生素耐藥耐藥率為15%～20%是不應使用克拉霉素或進行克拉霉素藥敏試驗的閾值。甲硝唑藥敏試驗不是常規(guī)必須的。甲硝唑藥敏試驗需進一步標準化。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日一線治療

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PPI(RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid

＋阿莫西林1000mgbid(A)或甲硝唑500mgbid(M),

至少服用7天。

偏愛選擇CA，因為治療失敗后應用