2015環(huán)境與理化因素?fù)p傷

12

江蘇暴雨閃電5萬次,南京出現(xiàn)半小時"白夜"現(xiàn)象央視大火“殺人蜂”蜇死

多人

“

布拉萬”橫掃哈爾濱3哈爾濱醫(yī)大第二臨床醫(yī)學(xué)院

王鳳平急診科教研室4環(huán)境及理化因素?fù)p傷第一節(jié)淹溺drowning第二節(jié)中暑heatillness第三節(jié)凍傷frostbite第四節(jié)燒燙傷burn第五節(jié)電擊傷electricalinjury第六節(jié)強酸、強堿損傷第七節(jié)毒蛇咬傷bite第八節(jié)動物咬傷第九節(jié)節(jié)肢動物螫傷sting5淹溺drowning6淹溺

我國人群意外傷害致死第3位死因

7

淹溺123臨床特點定義機制急救處理8定義

淹溺(drowning)

淹沒或沉浸在液性介質(zhì)

呼吸損傷窒息缺氧和二氧化碳潴留

兒童和青少年心臟驟停主要原因9

喉痙攣

無或很少液體吸入肺

液體吸入

淹溺后而死亡

干性淹溺drydrowning

濕性淹溺

wetdrowning

溺死drowned10干性淹溺（初期）入水后因強烈刺激本能屏氣引起喉頭痙攣心臟可反射性地停搏呼吸道完全梗阻造成窒息死亡

▲發(fā)病機制11濕性淹溺淹沒于水中反應(yīng)性屏氣缺氧不能堅持屏氣而被迫深呼吸水進(jìn)入呼吸道和肺泡阻礙氣體交換加重窒息

吸收到血液循環(huán)成分不同，損害差異。12淡水淹溺經(jīng)肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)，引起暫時性血容量過多及血滲透壓減低，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥；肺泡壁細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡發(fā)生不張，產(chǎn)生動靜脈分流，加重低氧血癥；紅細(xì)胞在低滲血漿中破碎，引起血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致高鉀血癥，引起心室顫動而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎衰竭。13海水淹溺急性非心源性肺水腫，低氧血癥海水含3.5％氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽，對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出；高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏；高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌無力、擴張血管和降低血壓。14

淹溺123臨床特點定義機制急救處理15病史明確的溺水史注意溺水時間長短、水的性質(zhì)有無其他疾病16

神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重程度淹溺持續(xù)時間有關(guān)缺氧意識不清，呼吸、心跳微弱或停止白細(xì)胞總數(shù)增加中性粒細(xì)胞升高尿蛋白陽性血氣分析X-ray心電一般表現(xiàn)

系統(tǒng)表現(xiàn)

實驗室及特殊檢查

17肺部X線18病情評估呼吸暫停期保護(hù)性反應(yīng)，神志清楚，呼吸暫停心跳加快，血壓升高，約持續(xù)0.5～1min；嘔吐掙扎期神志逐漸模糊，呼吸表淺，血壓下降心跳由快變慢，各種反射減弱，約持續(xù)0.5～1min;

二次呼吸昏迷期呼吸基本停止，但有時仍可見到再次呼吸.昏迷，心跳、呼吸微弱或停止，瞳孔散大，反射消失，肌肉松弛，約持續(xù)1min。死亡期19發(fā)生淹溺后，獲救的時間不同，預(yù)后也完全不同；溺水時間超過3～5min即為不可逆搶救必須持續(xù)3～4h。20并發(fā)癥支氣管和肺部感染，甚至膿腫彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)21

淹溺123臨床特點定義機制急救處理22

※急救處理

現(xiàn)場急救CPR通暢呼吸道立即清除口、鼻腔內(nèi)雜物；將舌拉出；吸引器或其他方法清除大氣管內(nèi)污物倒水方法肩背倒立倒水法扶膝倒水法23補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

淡水淹溺限水、脫水、補鹽、血漿、白蛋白海水淹溺補液：5％GS、血漿低右禁用：鹽水糾正酸中毒：5％碳酸氫鈉，據(jù)血氣分析糾正高鉀血癥24防治顱內(nèi)高壓和腦水腫皮質(zhì)激素和脫水劑（甘露醇、呋塞米、白蛋白）抽搐地西泮、魯米那、水合氯醛防治肺水腫吸氧加入祛泡劑，肌注嗎啡、甲潑尼龍、呋塞米；防治吸入性肺炎抗生素；防治急性腎衰竭。25中暑

heatillness26高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動27中暑定義機制

1

臨床特點2

急救處理

328高溫環(huán)境下水和電解質(zhì)丟失過多散熱功能衰竭以中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管功能障礙熱損傷疾病定義29病因高溫氣候高濕體力勞動強度個體因素年齡與性別種族差異其他心臟病、甲亢可誘發(fā)30

▲發(fā)病機制高溫環(huán)境體溫升高中樞神經(jīng)興奮內(nèi)分泌系統(tǒng)功能酶活性增強分解代謝亢進(jìn)氧耗量增加體溫調(diào)節(jié)中樞散熱功能障礙器官功能障礙組織損害產(chǎn)熱增多31熱痙攣heat

cramp

在高溫環(huán)境中，大量出汗使水和鹽過多丟失，導(dǎo)致低鈉低氯血癥，肌肉痙攣，并引起疼痛。熱衰竭h(yuǎn)eat

exhaustion

由于人體對熱環(huán)境不適應(yīng)引起周圍血管擴張、循環(huán)血量不足、發(fā)生虛脫；熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。

※分型32熱射病heatstroke人體受外界環(huán)境中熱原的作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以達(dá)到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。隨著體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退、心輸出量減少、中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體溫驟增。

※分型33高于42℃時，對細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接破壞作用。循環(huán)系統(tǒng)平均動脈壓降低，心率加快；中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高，腦細(xì)胞壞死和變性，產(chǎn)生不可逆的損傷肝腎高溫直接影響肝臟，同時受到缺氧、缺血、彌散性血管內(nèi)凝血和代謝性酸中毒的影響，導(dǎo)致肝功能衰竭。腎臟的損傷主要是腎小管變性，腎包膜、腎盂、間質(zhì)出血，出現(xiàn)少尿、尿液比重高、重者出現(xiàn)血尿、肌紅蛋白尿，甚至引起腎衰竭；水、電解質(zhì)、酸堿平衡脫水、血滲透壓升高，高鈉、高氯血癥和低鈣血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒混合型酸堿平衡。病理生理34中暑定義機制

1

臨床特點2

急救處理

335中暑先兆在高溫作業(yè)場所勞動一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正常或略有升高；輕癥中暑除中暑先兆的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5℃以上；重癥中暑分熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型，也可呈混合型。

臨床特點36熱痙攣明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓腸肌為著。常呈對稱性。時而發(fā)作，時而緩解?；颊咭庾R清，體溫一般正常。實驗室檢查尿肌酸排泄增加，血鈉偏低。37熱衰竭起病迅速，表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐。當(dāng)病情持續(xù)時間較長，而又未及時處理時，將出現(xiàn)虛弱、煩燥及判斷力不佳，甚至手足搐搦，動作共濟(jì)失調(diào)等癥狀。繼而發(fā)生皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水，體溫稍高或正常。實驗室檢查低鈉血癥和低鉀血癥。38熱射病主要根據(jù)在高溫環(huán)境中突然發(fā)病以及高熱、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚干熱三特征進(jìn)行診斷。測體溫應(yīng)以肛溫為宜。

轉(zhuǎn)氨酶升高

白細(xì)胞總數(shù)增高

血肌酐尿素氮升高

血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高

中性粒細(xì)胞增高

尿常規(guī)異常

實驗室檢查

(二)實驗室檢查40有痛者，應(yīng)與各種急腹癥鑒別。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，與腦型瘧疾、腦炎、腦膜炎、腦血管意外、顱內(nèi)感染、中毒性菌痢、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別。在農(nóng)田勞動發(fā)生日射病，應(yīng)與農(nóng)藥中毒相區(qū)別。熱衰竭應(yīng)與消化道出血或?qū)m外孕、低血糖等鑒別。鑒別診斷41熱射病伴昏迷時間長（超過3h）或年老體弱并伴有慢性病者肛溫高于41.1℃出現(xiàn)重度黃疸出現(xiàn)充血性心力衰竭出現(xiàn)DIC出現(xiàn)急性腎衰竭危重癥指標(biāo)42中暑定義機制

1

臨床特點2

急救處理

343三、急救處理通風(fēng)低溫

吸氧

降溫

綜合與對癥治療

補液

防治腦水腫和抽搐

急救處理44脫離高溫

陰涼通風(fēng)補充含鹽飲料有循環(huán)衰竭傾向酌情靜滴糖鹽水降溫

裸體增大散熱面積；冷水（擦）浴；加強通風(fēng)；大動脈冷敷；酒精擦拭全身。先兆中暑和輕癥中暑45迅速降溫

物理降溫

藥物降溫氯丙嗪25-50mg加入500ml液體中,靜滴1-2h。對癥治療保持呼吸道通暢，吸氧。補液：最初4h補液1000ml，根據(jù)病情調(diào)整;糾正水電解質(zhì)紊亂。休克：多巴胺、阿拉明或去氧腎上腺素。心衰：應(yīng)用速效洋地黃類藥物。腦水腫：脫水藥物。急性腎衰：透析治療。DIC：肝素，必要時加用抗纖溶藥物。

皮質(zhì)激素的應(yīng)用重癥中暑46電擊傷electricalinjury47電擊傷48

電擊傷

123臨床特點定義機制急救處理49定義由于一定量的電流或電能量(靜電)通過人體引起組織損傷或功能障礙，重者發(fā)生心跳驟停和呼吸停止。高電壓還可引起電熱灼傷。50機制化學(xué)作用通過離子運動，引起肌肉收縮；熱效應(yīng)造成人體各組織不等程度的電灼傷。51觸電方式單線觸電人體接觸單根電線，電流通過人體，最后從人體與地接觸處流出，形成一個電流通路;雙線觸電人體上的兩點接觸同一電路上的兩根電線時，電流從一端流到另一端引起雙線觸電。52跨步電壓觸電當(dāng)一根電線斷落在地上時，則從此電線落地點為圓心，在20米之內(nèi)的地面上有很多同心圓，這些圓周上的電壓各不相同。當(dāng)人走進(jìn)離電線落地點10米以內(nèi)的地域，兩腳邁開時勢必有電位差產(chǎn)生，電流從接觸電壓高的一腳進(jìn)入，由接觸電壓低的一腳流出，使肌肉發(fā)生痙攣，嚴(yán)重時使人倒在地上，當(dāng)人倒地時，觸電的危險性就更大。53皮膚電火花的溫度可達(dá)2100～3000℃，造成極深的傷害甚至皮膚碳化及蒸發(fā)。創(chuàng)面多為規(guī)則的半圓形或蠶豆形，組織壞死的范圍比原創(chuàng)面大；肌肉痙攣甚至全身抽搐，致骨折和脫位，病理檢查可見肌橫紋消失，纖維腫脹和壞死；骨骼骨骼可有壞死及死骨形成；血管內(nèi)膜受損，可形成血栓，中層彈力纖維失去彈性，變脆，血管壁受損變脆，可有繼發(fā)性出血；神經(jīng)系統(tǒng)腦組織可見到散在出血瘀點、水腫、軟化，周圍神經(jīng)軸突斷裂、皺縮。病理改變54

電擊傷

123臨床特點定義機制急救處理55臨床特點輕度觸電頭暈、心悸、四肢無力、驚慌呆滯、面色蒼白、肌肉收縮；重度觸電昏迷、持續(xù)抽搐、心室顫動、心臟停搏和呼吸停止；嚴(yán)重電擊的癥狀可立即發(fā)生，亦可觸電時癥狀較輕，一小時后突然加重；不可對觸電患者輕易放棄搶救。56合并癥和后遺癥

神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變、上升性或橫斷性脊髓病變和側(cè)索硬化癥，亦可發(fā)生肢體單癱或偏癱；心律失常電擊和心肺復(fù)蘇后48小時內(nèi)，都可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；高鉀血癥肢體壞死、關(guān)節(jié)脫位和骨折

急性腎功能衰竭肌紅蛋白尿，急性腎小管壞死其他胃腸道功能紊亂、腸穿孔、膽囊局部壞死、胰腺灶性壞死、肝臟損害伴有凝血機制障礙、白內(nèi)障和性格改變。

57

電擊傷

123臨床特點定義機制急救處理58急救處理脫離電源關(guān)閉電源切斷電路59拉開觸電者

挑開電線60斷開電源時必須注意：避免給傷員造成其他傷害注意自身的安全