第二十七章腹外疝

外科學(xué)第二十七章腹外疝楊敬博湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校外科學(xué)（第7版）配套課件第一節(jié)概述第二節(jié)腹股溝疝第三節(jié)股疝第四節(jié)其他疝－切口疝、臍疝腹外疝

ExternalAbdominalHernia腹外疝凡是腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層離開正常的位置，經(jīng)腹壁先天性或后天形成的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出，在局部形成包塊的總稱。注意：突出物必須在由腹膜壁層所構(gòu)成的囊袋內(nèi)，如無此囊袋，則稱作內(nèi)臟突出。第一節(jié)概述一、腹外疝病因(Etiology)1.腹壁強(qiáng)度降低:解剖基礎(chǔ)先天：如腹膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)斜肌下緣高位、寬大的Hesselbach三角、臍環(huán)閉鎖不全、腹白線缺損等。后天：手術(shù)、外傷、感染、肌肉退化萎縮以及膠原代謝異常。2.腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。第一節(jié)概述二、病理組成(Composition)1.疝門：也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或缺損處。為命名依據(jù)2.疝囊：壁層腹膜，分頸、體、底三部。囊頸受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白,標(biāo)志。3.疝內(nèi)容物：疝內(nèi)容物小腸最多見其次是大網(wǎng)膜(最常見的難復(fù)性疝內(nèi)容物)4.疝外被蓋:為疝囊以外的腹壁各層組織。第一節(jié)概述疝內(nèi)容物疝環(huán)疝囊頸底疝被蓋體壁層腹膜腸管三、臨床病理分類(Classification)

按疝環(huán)部位:腹股溝疝(斜/直)、股疝、切口疝、臍疝等。按疝內(nèi)容物能否回納:易復(fù)性疝、難復(fù)性疝。按有無血循環(huán)障礙:嵌頓性疝、絞窄性疝。按疝的臨床表現(xiàn):分類內(nèi)容物回納腸梗阻表現(xiàn)血供障礙易復(fù)性疝完全無無難復(fù)性疝不完全無無嵌頓性疝不能可出現(xiàn)無絞窄性疝不能出現(xiàn)有表27-1各種類型疝的比較第一節(jié)概述易復(fù)性疝r(nóng)educiblehernia1.定義：疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱為易復(fù)性疝。2.特點(diǎn)：僅輕微脹痛，墜脹感。腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。查體：有疝塊，叩呈鼓音，觸及腹壁缺損和咳嗽沖擊感。第一節(jié)概述難復(fù)性疝irreduciblehernia1.定義：疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。若腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門，構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。2.病因：疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連3.臨床特點(diǎn)：癥狀：局部沉重下墜感，腹痛、腹脹、便秘明顯。體檢：有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)，包塊不能完全消失。第一節(jié)概述嵌頓性疝incarceratedhernia

嵌頓性疝：指腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者。主要病理特征為腸腔受壓，形成閉袢性腸梗阻。腸管壁疝(瑞契疝Richter)：指嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊內(nèi)者。若嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫(Littre)疝。嵌頓性疝腸管壁疝第一節(jié)概述絞窄性疝strangulatedhernia1.絞窄性疝：指嵌頓性疝如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者。若有兩個(gè)以上腸袢呈W形嵌頓者稱逆性嵌頓性疝。2.絞窄疝是嵌頓疝的進(jìn)一步發(fā)展，兩者不能截然分開，是同一病理過程中的兩個(gè)連續(xù)性階段。

嵌頓或絞窄三大癥狀：疝塊突然增大，伴明顯疼痛，不能回納；疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬，有觸痛，咳嗽無沖擊感；急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。逆行性嵌頓疝第一節(jié)概述嵌頓疝→絞窄疝第一節(jié)概述診斷(Diagnosis)是否為腹外疝？腹壁某處腫塊突出，典型表現(xiàn)是“臥隱立現(xiàn)”。什么部位的疝？什么類型的疝？關(guān)鍵是鑒別疝的性質(zhì)、種類。易復(fù)性？難復(fù)性？嵌頓性？絞窄性？第一節(jié)概述治療（一）非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。第一節(jié)概述手術(shù)治療（二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。第一節(jié)概述

加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：Bassini法臨床應(yīng)用最廣泛

Halsted法

McVay法

Shouldce法第一節(jié)概述手術(shù)治療（三）無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）第一節(jié)概述手術(shù)治療（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1.經(jīng)腹膜前法2.完全經(jīng)腹膜外法3.經(jīng)腹腔內(nèi)法4.單純疝環(huán)縫合法第一節(jié)概述手術(shù)治療嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1.手法復(fù)位(1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

第一節(jié)概述2.手術(shù)治療(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。第一節(jié)概述嵌頓性和絞窄性疝的處理原則3.手術(shù)注意事項(xiàng)(1)應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。第一節(jié)概述嵌頓性和絞窄性疝的處理原則病例思考患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院?；颊?0年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。入院查體：一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。診斷為??右腹股溝嵌頓性斜疝第二節(jié)腹股溝疝(InguinalHernia)根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)→下→前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。男女為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見。雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝斜疝分類

雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝直疝第二節(jié)腹股溝疝腹股溝管(InguinalCanal)位置：腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度:4-5cm。方向：外后上→內(nèi)前下。含精索或圓韌帶。兩口四壁：內(nèi)環(huán)：腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm外環(huán)：皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹內(nèi)斜肌后壁：腹橫筋膜，內(nèi)1/3腹股溝鐮上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶第二節(jié)腹股溝疝內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁內(nèi)容物腹股溝管解剖第二節(jié)腹股溝疝在腹橫肌+腹內(nèi)斜肌—弓狀緣下緣—腹股溝韌帶上—腹直肌外緣外側(cè)，無強(qiáng)有力的肌肉覆蓋，為疝易發(fā)區(qū)。第二節(jié)腹股溝疝第二節(jié)腹股溝疝第二節(jié)腹股溝疝腹股溝區(qū)韌帶第二節(jié)腹股溝疝第二節(jié)腹股溝疝第二節(jié)腹股溝疝直疝三角(Hesselbach'sTriangle)外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣底邊:腹股溝韌帶直疝三角（海氏三角）第二節(jié)腹股溝疝腹股溝斜疝(IndirectInguinalHernia)定義:腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝。發(fā)病率最高。男＞女，右＞左。病因:先天性:右側(cè)多見，睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊。后天性:腹股溝區(qū)解剖缺陷第二節(jié)腹股溝疝睪丸下降胚胎早期睪丸位于腹膜后L2-3旁↓睪丸下降↓鞘突下段成為睪丸固有鞘膜↓鞘突未閉即成疝第二節(jié)腹股溝疝先天性腹股溝斜疝第二節(jié)腹股溝疝先天性腹股溝斜疝后天性腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)和診斷復(fù)性斜疝特點(diǎn)：疝內(nèi)容物容易還納入腹腔腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動(dòng)后增大可進(jìn)入陰囊或至大陰唇可有墜脹感或牽拉痛外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗(yàn)(＋)內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)(＋)、陰囊透光試驗(yàn)(－)叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)。聽診可聞及腸鳴音。

第二節(jié)腹股溝疝臨床表現(xiàn)和診斷難復(fù)性斜疝:不能完全還納，伴脹痛，滑動(dòng)性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多。嵌頓性和絞窄性斜疝:腫塊突然增大伴疼痛出現(xiàn)腸梗阻癥狀體檢:腫塊發(fā)硬，有觸痛絞窄:疝外被蓋炎癥(紅腫)＋膿毒癥第二節(jié)腹股溝疝右側(cè)腹股溝斜疝第二節(jié)腹股溝疝斜疝與直疝的鑒別第二節(jié)腹股溝疝斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少鑒別診斷腹股溝直疝(見前)睪丸鞘膜積液(見下表)精索鞘膜積液：腫塊不回納，隨牽拉睪丸活動(dòng)，透光(＋)交通性鞘膜積液：有臥隱立現(xiàn)，透光(＋)隱睪：患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如其它：髂窩膿腫，腹股溝LN腫大，脂肪瘤，股疝等。

難復(fù)性斜疝睪丸鞘膜積液腫塊邊界上界摸不到，有蒂完全在陰囊內(nèi)，無蒂透光試驗(yàn)(－)(＋)腫塊觸診實(shí)質(zhì)感囊性感睪丸觸診清楚不清楚第二節(jié)腹股溝疝病例思考患兒，男6歲，病情由病兒母親敘述。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊可復(fù)性腫塊4年。病史：病兒2歲時(shí)，患“百日咳”后發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊有一“核桃”樣的腫塊，在哭啼、咳嗽，久立時(shí)腫塊出現(xiàn)，平臥時(shí)消失，無任何不適感。檢查：T37℃，P86次/分，BP12/8KPa，發(fā)育營養(yǎng)正常，頭，面，頸(－)，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，心率齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝臟未捫及，腹水征(－)，腸鳴音正常，立位時(shí)右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及一個(gè)6×7×7cm3小腫塊，光滑柔軟，無觸痛。透光(－)，平臥時(shí)腫塊消失，外環(huán)口增大，壓迫內(nèi)環(huán)口腫塊不再突出，外環(huán)口增大在咳嗽時(shí)有沖擊感。1.本病診斷及依據(jù)2.如何治療，手術(shù)應(yīng)選擇什么方式?第二節(jié)腹股溝疝斜疝治療(Treatment)非手術(shù)治療1歲以內(nèi)嬰兒。年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。方法：期待治療，棉紗束帶，疝帶。嵌頓疝手法復(fù)位:嵌頓3～4小時(shí)內(nèi)，無腹膜刺激征。年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄。巨大疝，估計(jì)疝環(huán)較大。第二節(jié)腹股溝疝手術(shù)治療可復(fù)性疝和難復(fù)性疝：擇期手術(shù)。嵌頓性疝和絞窄性疝：急診手術(shù)。禁忌癥:全身情況不能耐受手術(shù)。局部情況不宜手術(shù):皮膚感染，腸造口。腹內(nèi)壓增高:便秘、老慢支、前列腺肥大。巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄疝除外。第二節(jié)腹股溝疝手術(shù)原則還納疝內(nèi)容，封閉疝環(huán)。修復(fù)或加強(qiáng)腹壁缺損。有腸管缺血壞死者，行腸切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵：高位結(jié)扎。防止血腫，預(yù)防感染。避免張力縫合。術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高。第二節(jié)腹股溝疝手術(shù)方式傳統(tǒng)疝手術(shù):單純疝囊切除＋高位結(jié)扎術(shù)。疝修補(bǔ)術(shù)(傳統(tǒng)方法)。疝成形術(shù)(腱膜，筋膜)。無張力疝手術(shù):無張力疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):第二節(jié)腹股溝疝傳統(tǒng)疝手術(shù)高位結(jié)扎ＨＬ：嬰幼兒、絞窄性疝?；拘g(shù)式。疝修補(bǔ)術(shù)：以精索為中心“層層上移法”。加強(qiáng)前壁—Ferguson’sRepair(FR)

加強(qiáng)后壁—Bassini’sReprair(BR)—Halsted’sRepair(HR)—McVay’sRepair(MR)疝成形術(shù)：巨大疝，復(fù)發(fā)疝，后壁嚴(yán)重缺損，聯(lián)合腱萎縮。腱膜、筋膜、補(bǔ)片。參照McVay法。第二節(jié)腹股溝疝Ferguson法(1893)精索仍在原來位置，縫合提睪肌將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合腹外斜肌腱膜重疊縫合疝囊頸部高位貫穿縫扎疝囊頸部高位貫穿縫扎提起精索，移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，在其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合Bassini手術(shù)示意圖(1884年)提起精索，移位到皮下，將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合將腹外斜肌腱膜在精索深面重疊縫合Halsted法(1889)聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法McVay法(1942)ＦＲ:上下壁在精索前縫合，精索在原位ＢＲ:上下壁在精索后縫合，精索在腹外斜肌腱膜下ＨＲ:上下壁和前下壁在精索后縫合，精索在皮下ＭＲ:上壁和恥骨梳韌帶在精索后縫合，精索在腹外斜肌腱膜下(同ＢＲ)修補(bǔ)方法的區(qū)別第二節(jié)腹股溝疝原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。是低張力重疊修補(bǔ)腹橫筋膜法。Shouldice法(1945)⑴提起精索，沿虛線切開腹橫筋膜⑵游離腹橫筋膜切緣上、下兩葉⑶將腹橫筋膜下切緣從恥骨結(jié)節(jié)處向上外連續(xù)縫合于上葉深面⑷再按相反方向?qū)⒏箼M筋膜上切緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合達(dá)恥骨結(jié)節(jié)處Shouldice手術(shù)Shouldice手術(shù)⑸將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或腹外斜肌腱膜深面縫合⑹于精索淺面縫合腹外斜肌腱膜Madden法本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。提起精索，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，再從陷窩韌帶起向外間斷縫合上、下兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與Shouldice法類同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)。對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10％～15％。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)如Bassini、McVay等為了加強(qiáng)腹壁、修復(fù)缺損，將聯(lián)合肌腱強(qiáng)行縫合至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶上，其后果必然造成局部組織和縫線張力過高，可能引起縫線斷裂、組織撕裂，最終導(dǎo)致腹壁再度缺損。Lichtenstein1989年首先提出無張力疝修補(bǔ)手術(shù)：LichtensteinIL,ShulmanAG,AmidPK,etal.Thetension-freehernioplasty.AmJSurg,1989;157(2):188第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)分類腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)：適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)：平片修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)--(giantprostheticreinforceofthevisceralsac,GPRVS手術(shù)或STOPPA手術(shù))疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)手術(shù)--(plugmeshherniarepair)第二節(jié)腹股溝疝人工補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片(polyestermesh)聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)Bard公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片Plug第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝直疝D(zhuǎn)irectInguinalHernia定義：腹內(nèi)臟器從腹股溝三角直接突出形成的半球形包塊。后天形成，多發(fā)生于老年男性。臨床特點(diǎn)：不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓平臥消失，有咳嗽沖擊感壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出直疝治療：非手術(shù)：小而無癥狀的直疝手術(shù)：疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)發(fā)率高股疝FemoralHernia定義：凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝。解剖：上下兩口、前后內(nèi)外4緣上——股環(huán)(股管的內(nèi)口)下——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股V第三節(jié)股疝第三節(jié)股疝第三節(jié)股疝病因及病理：腹內(nèi)壓增高(妊娠女性)。股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。臨床特點(diǎn)：40歲以上女性多見，女:男≈5:1腹股溝韌帶下方半球形包塊，可伸展至韌帶上常不能完全還納、咳嗽沖擊試驗(yàn)(－)占嵌頓性疝60％，絞窄性疝30％

鑒別：淋巴結(jié)、脂肪瘤、結(jié)核性膿腫治療：常用McVay法。股疝FemoralHernia第三節(jié)股疝斜疝、直疝、股疝的鑒別斜

疝直

疝股

疝發(fā)病率常見少見較少見性

別男男女發(fā)病年齡兒童青壯年40歲以后老年40歲以后女性突出途徑經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊經(jīng)直疝三角不入陰囊經(jīng)股管在卵圓窩處疝塊外形梨形、尖端朝上圓形圓或梨形，尖朝下咳嗽沖動(dòng)明顯很明顯不明顯外環(huán)增大可增大不大壓迫內(nèi)環(huán)可阻止突出不能阻止突出不能阻止囊頸與腹股溝韌帶關(guān)系上上下囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系在動(dòng)脈外側(cè)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)在內(nèi)下方嵌頓機(jī)會(huì)

較多

極少

極易病案討論男性，35歲。3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個(gè)乒乓球大小，平臥后可縮小。入院前5小時(shí)，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時(shí)后疼痛緩解。查體:T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷？病案討論女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹涌10小時(shí)。病史：入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。既往無腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。體征：T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但