傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物第3節(jié)

第三節(jié)膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥：一類能與膽堿受體結(jié)合，阻斷乙酰膽堿或膽堿受體激動藥與膽堿受體結(jié)合，從而產(chǎn)生抗膽堿的作用，稱為抗膽堿藥。分為M受體阻斷藥和N受體阻斷藥。一、M受體阻斷藥（一）阿托品類生物堿

阿托品藥理作用：1.抑制腺體分泌(1)對唾液腺、汗腺抑制作用最強(qiáng)(2)對淚腺、呼吸道次之(3)對胃酸分泌影響較小。2.對眼的作用(1)擴(kuò)瞳：阿托品阻斷虹膜環(huán)狀肌上的M受體，使環(huán)狀肌松弛退向四周邊緣所致。(2)升高眼內(nèi)壓擴(kuò)瞳可使前房角間隙變窄，房水回流受阻。(3)調(diào)節(jié)麻痹阻斷睫狀肌上的M受體，睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變固定扁平狀，屈光度降低，視近物模糊不清，只能視遠(yuǎn)物。3.解除平滑肌痙攣

松弛內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯。作用強(qiáng)度比較：胃腸道＞膀胱＞膽管、輸尿管、支氣管＞子宮（無明顯影響）4.對心血管系統(tǒng)作用解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)加速。(2)擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：這與阻斷M受體作用無關(guān)。較大劑量阿托品:（1）直接擴(kuò)張外周及內(nèi)臟血管；（2）解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療量：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用不明顯大劑量：興奮延髓呼吸中樞，劑量在增加，可興奮大腦皮層，出現(xiàn)煩躁不安、多語、譫妄。中毒劑量：可產(chǎn)生幻覺、定向障礙、運(yùn)動失調(diào)和驚厥，嚴(yán)重中毒者可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹?？偨Y(jié)其藥理作用【藥理作用】1.抑制腺體分泌2.眼（擴(kuò)瞳、升眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)麻痹）3.解除內(nèi)臟平滑肌痙攣4.心臟（心率、傳導(dǎo)加快）5.血管與血壓（擴(kuò)血管抗休克）6.CNS（先興奮后抑制）【臨床應(yīng)用】1.減少腺體分泌：(1)全身麻醉前給藥：目的是減少呼吸道腺體的分泌防止吸入性肺炎及分泌物阻塞呼吸道的發(fā)生。(2)嚴(yán)重盜汗和流涎癥。2.緩解內(nèi)臟絞痛:對胃腸絞痛療效最好對膀胱剌激癥狀療效次之對腎、膽絞痛常與度冷丁合用3.眼科應(yīng)用

(1)虹膜睫狀體炎：與縮瞳藥合用;(2)檢查眼底;(3)驗光配鏡4.緩慢型心律失常用于迷走神經(jīng)過度興奮所致竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

5.感染性休克用于暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克。6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒

可以迅速消除中毒時的M樣癥狀。用藥原則：及早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá)“阿托品化”?！静涣挤磻?yīng)】1.治療量常見的副作用：口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥潮紅、體溫升高、尿潴留、便秘等。2.大劑量興奮中樞：出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄、運(yùn)動失調(diào)、驚厥等反應(yīng)。3.嚴(yán)重中毒可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最終可因呼吸麻痹而致死?！局卸窘饩取?/p>

外周癥狀用M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對抗；嚴(yán)重中樞癥狀用地西泮對抗；呼吸抑制需給予吸氧及人工呼吸。地西泮：對抗中樞興奮?！窘砂Y】前列腺肥大、青光眼患者禁用。掌握

阿托品抑腺解痙治絞痛，興心擴(kuò)管抗休克。散瞳調(diào)麻眼壓升，農(nóng)藥中毒早足量。東莨菪堿

與阿托品相比，本品有以下特點：1.對中樞抑制作用較強(qiáng)，小劑量出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，較大劑量產(chǎn)生催眠作用，甚至出現(xiàn)麻醉作用。2.抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)痙攣作用較阿托品強(qiáng)，對內(nèi)臟平滑肌及心血管系統(tǒng)的作用較阿托品弱。主要用于麻醉前給藥，也可用于預(yù)防暈動病和帕金森病。禁用于青光眼。山莨菪堿(654—2)

【作用特點】

1.松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。

2.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用與阿托品相當(dāng)。

3.抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳：為阿托品的1/20～1/10。

4.中樞作用弱。

常用于胃腸絞痛、中毒性休克。（二）阿托品的合成代用品二、N膽堿受體阻斷藥（一）N1受體阻斷藥－神經(jīng)節(jié)阻斷藥不良反應(yīng)、副作用多，現(xiàn)已少用。

（二）N2膽堿受體阻斷藥—骨骼肌松弛藥是一類通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，妨礙神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致骨骼肌松弛的藥物?？煞譃槌龢O化型藥盒非除極化型藥。

1.除極化型藥：是指藥物與骨骼肌運(yùn)動終板上的N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與乙酰膽堿相似，但較為持久的初級化作用，使神經(jīng)肌肉接頭后膜失去對乙酰膽堿的反應(yīng)性，從而導(dǎo)致骨骼肌松弛。琥珀膽堿

作用特點：1.靜脈注射后可先出現(xiàn)短暫的肌束顫動，以胸、腹部肌肉尤為顯著。2.肌松作用順序及恢復(fù)順序

頸部，肩胛，腹部，四肢，面部，舌，咽喉，咀嚼肌，呼吸肌3.一次性給藥肌松作用維持時間約5min，重復(fù)靜脈給藥可延長作用時間。4.連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。常靜脈注射用于：氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡及胃鏡檢查等短時操作，也可作為外科麻醉輔助用藥。

[不良反應(yīng)]1.過量可致呼吸麻痹,用時備用人工呼吸機(jī)。2.部分患者可出現(xiàn)肩胛部、胸腹部肌肉疼痛。3.高血鉀，肌肉持久去極化，促使K+釋放，血K+上升可引起心率失常。4.琥珀膽堿能升高眼內(nèi)壓，青光眼和白內(nèi)障患者禁用。

非除極化型肌松藥(競爭型肌松藥）

作用機(jī)制本類藥物與Ach競爭神經(jīng)肌接頭的N2受體，阻斷Ach對N2受體的激動作用而使骨骼肌松弛。特點：

抗AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。

筒箭毒堿特點：安全性比較小，因作用時間較長，其作用不易逆轉(zhuǎn)(呼吸肌松弛)，目前臨床少用。三、用藥護(hù)理1.藥物的相互作用a.阿托品與碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽等配伍時，阿托品排泄延遲，作用時間和毒性延長。b.東莨菪堿與嗎啡配伍可引起健忘癥，故不宜同時服用。c.山莨菪堿可使舌下含片硝酸甘油、硝酸異山梨酯的崩解減慢，作用減弱。d.氨基糖苷類、多肽類抗生素與琥珀膽堿合用可加重呼吸麻痹。2.給藥方法a.阿托品滴眼時應(yīng)用手按壓內(nèi)眥，防止藥液經(jīng)鼻粘膜吸收。b.靜脈給阿托品時應(yīng)注意滴速，因其可加快心率。c.琥珀膽堿用量個體差異比較大，因此給藥劑量和靜脈滴注速度應(yīng)個體化。3.用藥監(jiān)護(hù)a.對心率高于100/min，體溫高于38攝氏度及眼內(nèi)壓高的患者，不宜使用阿托品類生物堿。b.使用阿托品類生物堿時應(yīng)囑咐患者先排尿、排便，以減少尿潴留及便秘。用藥過程中也應(yīng)注意心率、體溫變化及有無過量的癥狀。c.肌松藥安全性小，用藥時應(yīng)密切注意患者的血壓、呼吸、心電圖等。d.琥珀膽堿靜脈注射時藥緩慢，若發(fā)現(xiàn)患者有腹脹及心電圖改變，應(yīng)建議醫(yī)生急查血鉀，以防心率失常。4.用藥指導(dǎo)a.告訴患者用阿托品等抗膽堿藥后，