抗菌藥物評價及合理使用

抗感染藥物的評價及合理使用呼吸內(nèi)科吳淑華發(fā)現(xiàn)和正式批準抗生素的歷史引入年份藥物類別1935磺胺類

1941青霉素類

1945頭孢菌素類

1944氨基糖苷類

1949氯霉素類

1950四環(huán)素類

1952大環(huán)內(nèi)酯類/克林霉素類/鏈陽霉素

1956糖肽類

1957利福霉素類

1959硝基咪唑類

1962喹諾酮類

1968甲氧芐氨嘧啶

2000氧頭孢烯類

2003脂肽類200X年10月12日200X年10月28日200X年10月31日什么叫抗微生物藥物？抗微生物藥物是用以消除病原微生物一類的特效藥物。包括抗生素(antibiotics)和抗菌藥(antibacterialdrug)它們對各種致病性細菌或真菌都有抗御作用，有的是通過對病菌與真菌起直接殺滅作用；有是是抑阻病菌與真菌的生長與繁殖但截至目前為止，人們使用的絕大多數(shù)抗微生物藥物，能對病毒起殺滅或抑制生長作用的還很少

常用的抗微生物藥物種類1.

抗生素：目前應用最廣泛的抗微生物藥物

2.人工合成（抗菌藥）磺胺類：復方新諾明(磺胺甲口惡唑+甲氧芐嘧啶)、磺胺嘧啶

喹諾酮類：第一代，第二代，第三代,第四代硝咪唑類：甲硝唑，替硝唑硝基呋喃類：如呋喃唑酮即痢特靈，呋喃妥因

按作用機制分類干擾細菌的細胞壁合成：

β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類時間依賴型抗生素：PK/PD-藥代動力學/藥效動力學---內(nèi)酰胺類抗生素決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間。即T>MIC，要求達到2次給藥間隙時間的40-60%，嚴格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應隨意減少給藥次數(shù)和延長給藥間隔。T>MIC達到40%-50%時，細菌清除率可達85%以上。時間依賴型抗生素-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素萬古霉素濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC24/MIC)目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性。實驗和臨床資料顯示：

Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株。濃度依賴型抗生素/抗菌藥氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑按抗菌作用分類Ⅰ、繁殖期殺菌劑（-內(nèi)酰胺類）Ⅱ、靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）Ⅲ、快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類）

Ⅳ、慢效殺菌劑（磺胺類）-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類

青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。目前有口服的青霉素V鉀片青霉素由發(fā)酵液提取，應用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。青霉素的耐藥率目前青霉素的耐藥率已達10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥PRSP：耐青霉素的肺炎雙球菌也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-內(nèi)酰胺酶的能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin

）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素

1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴重

2、羥氨芐青霉素（Amoxicillin）廣譜青霉素半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶分解1、羧芐青霉素（Carbenicillin）

2、呋芐青霉素（Furbucillin）

3、磺芐青霉素（Sulbenicillin）

4、哌拉西林（Piperacillin）

5、替卡西林（Ticarcillin）抗假單胞菌活性青霉素由半合成制取，具有抗假單胞菌作用。哌拉西林/他唑巴坦作為

ICU策略性用藥的原因具有廣譜、均衡的抗菌活性確切的抑酶效應和較低的產(chǎn)酶誘導作用同步的藥代動力學特點良好而協(xié)調(diào)的組織分布肯定的臨床療效和較小的菌群干擾頭孢類抗生素(Cephalosporins)一代頭孢菌素頭孢噻吩cefalotin頭孢噻啶cefaloridine頭孢硫咪cefathiamidine

頭孢氨芐cefalexin頭孢唑啉

cefazolin頭孢拉啶

cefradineⅠ代頭孢菌素的特點1、對革蘭氏陽性球菌作用強；2、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；二代頭孢菌素（IV）頭孢孟多cefamandole頭孢美他醇cefmetazole頭孢呋辛cefuroxime頭孢替安cefotiam二代頭孢菌素（PO）頭孢丙烯Cefprozil

施復捷頭孢克洛Cefaclor

?？藙冖虼^孢菌素的特點1、對-內(nèi)酰胺酶抵抗力加強；2、對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有較強活性；3、頭孢美他醇對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有作用；超廣譜-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷白桿菌陰溝腸桿菌大腸桿菌三代頭孢菌素(IV)

頭孢噻肟cefotaxime

Claforan頭孢三嗪ceftriaxone

Rocephin頭孢他啶ceftazidime

Fortum頭孢哌酮cefoperazone

Cefobid頭孢咪諾cefminox

Meicelin頭孢唑肟ceftizoxime

Ceftizox頭孢甲肟cefmenoxime

BestcallⅢ代頭孢菌素（PO）頭孢地尼Cefdinir

Cefzon頭孢布坦Ceftibuten

Ceftem頭孢泊肟酯Cefpodoxime

proxetill

Banan頭孢他美酯Cefetamet

pivoxil

Globocef頭孢妥侖酯Cefditoren

pivoxil

MeiactⅢ代頭孢菌素的特點抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強耐-內(nèi)酰胺酶性能強頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)的感染Ⅳ代頭孢菌素頭孢吡肟Cefepime

Maxipime

馬斯平頭孢匹羅Cefpirom

cefrom頭孢唑蘭Cefozopran

Firstcin頭孢噻利Cefoselis

WincefⅣ代頭孢菌素的特點對青霉素結(jié)合蛋白有高親和力可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅速擴散到細菌周質(zhì)并維持高濃度對染色體介導的和部分質(zhì)粒介導的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于Ⅲ代頭孢菌素中國：ESBL發(fā)生率

WangH,ChenM.Diagnos

MicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.yearESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國家流行基因型日本Toho-1，SHV-2，-12，-24，TEM-26韓國SHV-2a，-12，TEM-52法國TEM-3，-3-like,-24-like，SHV-3，-4英國TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波蘭TEM-47，-48，-49，SHV-5，CTX-M-3美國TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63，SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中國CTX-M-3，-5，-9，-11，14，-15，SHV-12，-11，-28１棒酸（ClavularicAcid)

２舒巴坦（Sulbactam

青霉烷砜３他唑巴坦（Tazobactam)目前上市的復合制劑有

1、Augmentin

Amoxicillin+CA1.2g/支

2、Timentin

Ticarcillin+CA3.2g/支3、Unasyn

Amipicillin+SBT0.75g/支4、Sulperazon

Cefoperazon+SBT1.0g/支5、TazocinPiperacillin+Tazobactam4.5g/支

-內(nèi)酰胺酶抑制劑34抗生素療效的PK/PD參數(shù)時間依賴性

血藥濃度高于MIC的時間濃度依賴性峰值濃度(Cmax)/MICAUC/MIC(AUIC)%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物修飾側(cè)鏈合劑化弱堿性美羅培南甲基NH3強堿性硫霉素-SOHONCOO

+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4亞胺培南強堿性pka=9.9OH強堿性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2增強了對革蘭氏陰性菌的抗菌活性，尤其是綠膿桿菌降低了中樞和腎臟的毒性對DHP-1穩(wěn)定，單方制劑碳青霉烯類抗生素結(jié)構(gòu)變遷第一代第二代亞胺配南和美羅配南的抗菌活性比較

G+G-銅綠假單胞菌不動桿菌厭氧菌亞胺配南+++++++++美羅配南++++++++藥物名稱商品名開發(fā)單位上市年份化學類別比阿培南（biapenem）omegacin

wyeth-laderly

日本2002碳青霉烯厄他培南（ertapenem）invanzMerckandCo.美國2002碳青霉烯多利培南（doripenem）Finibax

鹽野義制藥日本2005碳青霉烯碳青霉烯類新藥開發(fā)時間在日本2008最新院內(nèi)肺炎指南中的地位帕尼培南/倍他米隆（PAPM/BP）

【1次0.5g～1g

1日2～4次】（極量為1日2g）輕癥感染因PAPM對綠膿效果差，與厄他培南相似美羅培南（MEPM）亞胺培南（IPM）中度感染和重度感染多利培南（DRPM）比阿培南（BIPM）中度感染的二線藥物由于多利培南、比阿培南被批準的給藥劑量小日本呼吸系統(tǒng)學會“關(guān)于呼吸系統(tǒng)感染性疾病的指南”成人醫(yī)院獲得性肺炎診療指南氨曲南（Aztreonam）對G-菌作用強，對BLA穩(wěn)定?？咕V較窄目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療單環(huán)類-內(nèi)酰胺類頭酶素類頭孢美唑、頭孢西丁，其抗菌譜和抗菌活性與第2代頭孢菌素相仿，并對脆弱擬桿菌等厭氧菌亦具良好抗菌作用，對多數(shù)B內(nèi)酰酶包括ELBLS大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑抗菌譜包括：葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體亞洲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌-ermB–更常見于(>50%)–中國,臺灣，斯里蘭卡，韓國-mefA–更常見于–香港，,新加坡，泰國，馬來西亞-大多數(shù)國家MIC90>12mg/L.Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.耐藥率（%）非典型病原體培養(yǎng)分離困難,需要一些不易配置的特殊實驗室設施,因此對其感染率的研究很難開展。而且,即使有些研究得以進行,但由于非典型病原體的診斷并無很好的實驗室檢測標準,因此無法對來自不同實驗室的數(shù)據(jù)進行比較。這也使得臨床對CAP初始治療是否應覆蓋非典型病原體持不同意見非典型病原體是否需要覆蓋(cont.)歐洲指南指出,初始治療還是以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥為主,治療不佳時才考慮覆蓋非典型病原體。ATS提出初始CAP治療必須覆蓋非典型病原體,原因是非典型病原體感染在北美的發(fā)病率較高(>30%)。隨機臨床試驗表明,聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和單用氟喹諾酮類,比單用β-內(nèi)酰胺類藥物治療30天的住院病死率低非典型病原體是否需要覆蓋(cont.)美國最新臨床研究一項最新發(fā)表的多中心、大規(guī)模、全球回顧性臨床研究顯示,非典型病原體在全球各地的檢出率均較高；CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體可改善患者預后；縮短達臨床穩(wěn)定的時間和住院時間‘并降低死亡率ArnoldFW,etalAMJRespir

CritCareMed2007;175:1086-1093CAP治療是否要覆蓋非典型病原菌？項目全球北美歐洲拉丁美洲亞/非洲CAP病人 4337 3302 501 331203非典型％ 22% 22% 28％ 21％20%MP 12% 11% 15% 13%12%Cp 7%8% 7% 6%5%LP 5% 4% 9% 3%6%CAPOdataCAPpats 2878 1408 782 65533％treatedforatypical77%91% 74% 53%10%

AmJRespir

CritCareMed,2007,175:1086-1093結(jié)果對北美(Ⅰ)、歐洲(Ⅱ)、拉丁美洲(Ⅲ)、亞洲和非洲(Ⅳ)4個區(qū)域的4337例CAP患者進行的研究顯示,非典型病原體感染率分別為22%、28%、21%和20%,4個區(qū)域的感染率相似,尤其是歐洲地區(qū),并非如既往研究中顯示的感染率較低初始治療覆蓋非典型病原體的患者達臨床穩(wěn)定的平均時間為3.2天,而未接受覆蓋者為3.7天(P<0.01)。多變量分析表明,初始治療覆蓋非典型病原體患者達臨床穩(wěn)定速度更快,而ICU和精神狀況不穩(wěn)定患者最慢?？梢姵跏贾委煾采w非典型病原體可使患者更快達到臨床穩(wěn)定結(jié)果（cont.）在住院時間(LOS)≤30天的患者中,初始接受和未接受覆蓋非典型病原體治療者的平均LOS分別為8.8天和9.6天(P<0.02),說明CAP初始治療覆蓋非典型病原體可明顯減少平均住院天數(shù)初始接受覆蓋非典型病原體治療患者的總病死率為7%,明顯小于未接受覆蓋者的11.1%(P<0.01)，其CAP相關(guān)性死亡率(3.8對比6.4%,P=0.05)也明顯小于未覆蓋者。CAP初始治療覆蓋非典型病原體,可明顯降低總死亡率和CAP相關(guān)性死亡率大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應1、肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；2、耳鳴和聽覺障礙；3、過敏：藥物熱、藥疹和蕁麻疹；4、局部刺激，可引起靜脈炎；5、本類藥物可抑制茶堿的正常代謝，兩者聯(lián)用可引起茶堿血濃度的升高；氨基糖苷類抗生素(Aminoglycosides)由鏈霉菌屬的培養(yǎng)液中獲得者：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小單孢菌屬的濾液中獲得：慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類：如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷類抗生素在其分子結(jié)構(gòu)中都有一個氨基環(huán)醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一類的抗菌素有：概述氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.5－1小時達到高峰，靜脈給藥后立即達到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結(jié)合很少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數(shù)組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半氨基糖苷類抗生素特點（一）約90％以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內(nèi)分布容積為15升水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定細菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥氨基糖甙類抗生素特點（二）抗生素后效應系指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度下降，低于MIC或消除后，細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應?？股睾笮?PAE)可能是藥物與細菌核糖體不可逆結(jié)合后，持續(xù)抑制蛋白質(zhì)的合成或使蛋白合成發(fā)生差錯，而恢復核糖體功能及恢復蛋白質(zhì)的合成的時間較長，故PAE較長，且呈現(xiàn)明顯的濃度依賴性氨基糖苷類抗生素有明顯的PAE設計給藥方案:如氨基糖苷類每日一次給藥療效最好，副反應最少。給藥間隔應稍長于藥物濃度超過MIC的時間再加上PAE的時間，從而既保證血藥的有效濃度，又能充分發(fā)揮抗生素的抗菌效能聯(lián)合用藥的評價：兩藥聯(lián)合PAE值比兩藥單用之和延長1小時以上為協(xié)同，相近為相加，與單用PAE較大值相近者為無關(guān)，與單用較大值還小的為拮抗PAE的臨床意義接觸后效應(post-exposureeffect,PEE)一）抗生素后促白細胞活性效應（PALE）

系指細菌細胞與抗生素接觸后，后者可誘導菌體表面發(fā)生變形，更易于被吞噬細胞識別，被吞噬或在細胞內(nèi)殺滅，或兩者兼有。二）適應性耐藥（adaptiveresistance）

細菌與抗生素接觸后可出現(xiàn)短暫的對第二次接觸藥物的殺菌作用減弱的效應。適應性耐藥的確切機制不甚清楚，可能與使藥物進入細菌體的主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的關(guān)閉有關(guān)。當革蘭氏陰性桿菌暴露于氨基糖苷類時，首先是氨基糖苷類的陽離子和細菌胞膜上脂多糖上的陰離子發(fā)生濃度依賴的被動結(jié)合，然后通過至少兩個能量依賴過程（EDPⅠ、EDPⅡ），將被結(jié)合的藥物轉(zhuǎn)運到細菌細胞內(nèi)。使細菌細胞內(nèi)的藥物濃度是胞外的100倍以上。適應性耐藥可能是第二個能量依賴的主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)關(guān)閉，使藥物不能轉(zhuǎn)運到細菌的細胞內(nèi)。適應性耐藥主要見于革蘭氏陰性桿菌細胞壁LPS主動轉(zhuǎn)運氨基糖苷類藥物ATP依賴EDPⅠEDPⅡ胞內(nèi)濃度比胞外高100倍體外和臨床試驗均顯示：給藥后兩小時發(fā)生顯著的適應性耐藥，6-16小時耐藥最顯著，24小時細菌的敏感性部分恢復，40小時左右完全恢復耐藥性的持續(xù)時間與藥物的清除半衰期有直接的關(guān)系，一般為14-18個半衰期氨基糖苷類抗生素若按傳統(tǒng)的給藥方案，以8-12小時的間隙給藥，正好處在藥物的耐受期

鏈霉素Streptomycin0.75g/d

卡那霉素Kanamycin

慶大霉素Gentamycin16000u/d

氨基糖苷類抗生素

丁胺卡那Amikacin400mg/d

妥布霉素Tobramycin160mg/d

立克菌星Netimicin300mg/d

愛大霉素Etimicin200-300mg/d氨基糖苷類抗生素

愛大霉素是80年代初運用遺傳學途徑從慶大霉素生產(chǎn)菌種中篩選得到小諾霉素阻斷型突變株、隨后又選出慶大霉素C1a單組分的突變株，接著以慶大霉素C1a為母核進行半合成研制成功新型抗生素－愛大霉素前庭毒性耳蝸毒性腎毒性喹諾酮類抗菌藥（Quinolones）左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬)左氧氟沙星的總體使用量達1188.4百萬人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位喹諾酮基本結(jié)構(gòu)xR8R5R7R1R612345678氟喹諾酮構(gòu)效關(guān)系xR8R5R7R1R612345678結(jié)合DNA，作用關(guān)鍵NH2>OH>CH3作用增強F>>HH烷基G-作用增強G+作用增強G+作用增強HNNRNNH2>FF作用增強O-CHF2O-CH3O-CH3不易選擇耐藥株抗厭氧菌作用增強喹諾酮結(jié)構(gòu)與毒性關(guān)系xR5R7R1R612345678結(jié)合鎂離子，可能有軟骨毒性影響CytP450結(jié)合GABA受體FF影響CytP450結(jié)晶尿Cl,F,OCH3HNNRNNH2NC影響CytP450喹諾酮問世40年發(fā)展歷程開發(fā)年代80年代環(huán)丙沙星(西普樂)

第一個可以全身靜脈使用的氟喹諾酮類藥物

左氧氟沙星吉米沙星加替沙星受限于抗菌譜及藥代動力學特性喹諾酮萘啶酸第1代喹諾酮藥物演變1962年含氟喹諾酮類藥物特點親脂性高組織穿透力強肺組織中的濃度高治療尿路和腸道感染治療呼吸系統(tǒng)感染90年代氟喹諾酮新氟喹諾酮(莫西沙星)莫西沙星(拜復樂)發(fā)展呼吸喹諾酮抗菌活性明顯增強對呼吸道常見病原菌對非典型病原體汪復、張嬰元主編.實用抗感染治療學.第一版,北京,人民衛(wèi)生出版社.2004:301-320.Andriole(CID2005):喹諾酮分代分代代表性藥物I萘啶酸,西諾沙星II諾氟沙星,環(huán)丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S425–31莫西沙星NCOFO-OHCO3HNNHCO3NCOFNO-OCH3HNH3C加替沙星NOCOOHFNNOCH3H3C左氧氟沙星氟喹喏酮的作用機理拓撲異構(gòu)酶IV(parC,parE)拓撲異構(gòu)酶II(gyrA,gyrB)氟喹喏酮—干擾細菌細胞的DNA復制而呈現(xiàn)殺菌作用MUTANTPREVENTIONCONCENTRATION（MPC）Dongetal.AntimicrobAgentsandChemother

1999;43:1-3Zhao&Drlica.JInfectDis

2002;185:561-565SerumortissuedrugconcentrationMaximalSafeConcentration(MSC)MPCMICCmaxtoxicNomutantMSWTimepost-administration氟喹諾酮類MPC與MSWMPCMICABCABCTimeCon.TimeCFU圖：不同藥代動力學情況下細菌生長曲線與MPC關(guān)系藥代動力學藥時曲線細菌生長曲線藥物濃度細菌菌落數(shù)新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點抗G-活性與環(huán)丙相似，抗G+活性明顯增強口服吸收好、生物利用度高，幾乎達到與注射用藥相同的血藥濃度抗菌譜廣，組織穿透力強，應用于全身各系統(tǒng)感染細胞內(nèi)活性高于細胞外，對細胞內(nèi)繁殖的軍團菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果抗厭氧菌活性喹諾酮類抗菌藥物展望抗菌性能進一步改善克服耐藥性降低光敏反應和提高安全性探索微生物產(chǎn)生的新型喹諾酮類探索抗腫瘤與抗病毒藥物喹諾酮類抗菌藥物的不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐肝毒性光敏反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：失眠Q-T間期延長、室內(nèi)傳導阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速未成年人關(guān)節(jié)病變及軟骨損害呼吸道感染趨勢-多種致病菌的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作分離的病原（n=390）分離的數(shù)量（％）肺炎鏈球菌114(29.2)肺炎克雷伯桿菌60(15.4)流感嗜血桿菌59(15.1)銅綠假單胞菌26(6.7)金黃色葡萄球菌19(4.9)結(jié)核分枝桿菌13(3.3)卡他莫拉氏菌12(3.1)亞洲CAP的病原學其他病原77（19.7）肺炎支原體61/556（11.0）肺炎衣原體55/411（13.4）嗜肺軍團桿菌7/648（1.1）SongJH,etalIntJAntimicrobAgents2008;31:107-114862003.12-2004.11我國CAP患者病原體檢測結(jié)果N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.陽性率(%)非典型病原體在CAP中的地位（中國）20.7%10.3%9.2%6.6%10.2%0%5%10%15%20%25%肺炎支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染CAP患者留取痰培養(yǎng)＋藥敏的必要性取得病原可否提高治愈率，降低病死率？？？？？輕度肺炎通常不要求進一步杜微生物檢查微生物檢查的重要性在于其結(jié)果可作為當?shù)亓餍胁W調(diào)查數(shù)據(jù)以便于制訂將來的經(jīng)驗用藥策略微生物檢查結(jié)果有時可以有助于指導個體患者的治療尚無研究顯示初始進行微生物檢查有助于改善預后TheerthakaraiR,ElHaleesW,IsmailM,etalNon-valueoftheinitialmicrobiologicalstudiesinthemanagementofnon-severecommunity-acquiredpneumonia.Chest2001;119:181~184即使病原學檢查找到了特定的病原菌，在改用窄譜的抗菌藥物之前應充分考慮到混合感染對預后帶來的影響研究顯示CAP患者中混合感染的比例可達5％～38％，并與重癥肺炎密切相關(guān)微生物檢查的目的不在于針對個體患者縮窄抗菌藥物的選擇面，而更在于對該患者抗菌藥物的選擇提供信心保障RuizM,EwigS,MarcosMAetalEtiologyofcommunity-acquiredpneumonia:impactofage,comorbidity,andseverity.AmJRespir

CritCareMed1999;160:397~405IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC≥16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（＞25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物門診患者分三類：Mandell

LA,etalClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-S72住院非ICU病人的治療

首選作用于呼吸道的呼吸喹諾酮類其次可選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、