食物過敏-呼吸表現(xiàn)

兒童食物過敏/不耐受：

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

常州市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院王永清主要內(nèi)容食物過敏簡(jiǎn)介消化道和呼吸道組織學(xué)、功能等的相關(guān)性食物過敏的呼吸道表現(xiàn)主要內(nèi)容食物過敏簡(jiǎn)介消化道和呼吸道組織學(xué)、功能等的相關(guān)性食物過敏的呼吸道表現(xiàn)FA：定義Aphenomenoninwhichadversereactionsarecausedthroughantigen-specificimmunologicalmechanismsafterexposuretogivenfood該定義的三要素

不良反應(yīng)抗原特異性免疫機(jī)制暴露于給定食物UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419食物特異性過敏的免疫學(xué)機(jī)制1.IgE介導(dǎo)型2.非IgE介導(dǎo)型（細(xì)胞免疫等）3.兩者皆有除食物外的其他過敏原（例如：花粉、乳汁）食物除食物外的其他過敏原（例如：乳汁）經(jīng)口攝入皮膚接觸吸入形成易感狀態(tài)UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419FA：途徑食物IgE介導(dǎo)的反應(yīng)（例如：接觸性蕁麻疹）非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)（例如：接觸性皮炎）經(jīng)口攝入皮膚接觸吸入注射IgE介導(dǎo)的反應(yīng)（例如：過敏性反應(yīng)、PFS、LFS）非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)（例如：新生兒及嬰兒的胃腸道過敏反應(yīng)）呼吸癥狀（例如：面包師哮喘、吸入藥物中的乳糖）IgE介導(dǎo)的反應(yīng)（例如：流感疫苗中的卵抗原、注射的乳糖不良反應(yīng)PFS：花粉食物過敏綜合征，LFS：乳膠水果綜合征UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419FA:癥狀常見

哮喘、濕疹、蕁麻疹

鼻炎、腸絞痛、FTT已確定，但不常見

肺含鐵血黃素沉著癥

支氣管炎

蛋白質(zhì)-及鐵-丟失性腸病

新生兒ITP

結(jié)腸炎

睡眠障礙

無飽感（insatiability）LawrenceRA,LawrenceRB(ed),Breastfeeding,aguideforthemedicalprofession.8thed,Elsvier,2011;641FA：臨床分型新生兒及嬰兒胃腸道過敏嬰兒與食物過敏有關(guān)的特應(yīng)性皮炎速發(fā)型食物過敏（蕁麻疹、急性過敏反應(yīng)，等）食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)及口腔過敏綜合征（即，速發(fā)型食物過敏的特殊形式）UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419等級(jí)皮膚消化器官呼吸器官循環(huán)器官神經(jīng)1（局部）瘙癢，紅斑，蕁麻疹，血管性水腫口腔發(fā)癢和（或）不適，唇水腫咽部發(fā)癢和（或）不適--2（全身性）瘙癢，紅斑，蕁麻疹，血管性水腫惡心，嘔吐和（或）腹瀉1~2次，暫時(shí)性腹痛輕度鼻塞和（或）鼻出血，流涕一或二次，偶發(fā)咳嗽-活動(dòng)等級(jí)降低3癥狀同上反復(fù)嘔吐和（或腹瀉），持續(xù)腹痛明顯鼻塞和（或）鼻出血，持續(xù)流涕，持續(xù)咳嗽，咽部發(fā)癢心動(dòng)過速（心率增加≥15/分）不適感4癥狀同上癥狀同上咽部發(fā)緊，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，吞咽困難，喘息，呼吸困難，發(fā)紺心律不齊，血壓下降煩躁不安，恐懼死亡5癥狀同上癥狀同上呼吸停止嚴(yán)重心動(dòng)過緩，血壓明顯下降，心臟驟停意識(shí)喪失全身過敏反應(yīng)的分級(jí)注意：1.并非所有的癥狀都是必需的。2.分類等級(jí)由等級(jí)最高的器官癥狀決定。3.“等級(jí)1”不被認(rèn)為是過敏性反應(yīng)。UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419FA:常見的致敏食物

兒童成人MilkPeanutsEggTreenutsPeanutsShellfishSoyfishWheatTreenutsFishshellfishSichererSH,AmFamPhysician,1999;59(2):415-424年齡組＜1周歲1周歲2~3周歲4~6周歲7~19周歲≥20周歲合計(jì)樣本量12706995944544993683892第一位雞蛋62.1%雞蛋44.6%雞蛋30.1%雞蛋23.3%甲殼類動(dòng)物16.0%甲殼類動(dòng)物18.0%雞蛋38.3%第二位牛奶20.1%牛奶15.9%牛奶19.7%牛奶18.5%雞蛋15.2%小麥14.8%牛奶15.9%第三位小麥7.1%小麥7.0%小麥7.7%甲殼類動(dòng)物9.0%蕎麥10.8%水果12.8%小麥8.0%第四位魚籽6.7%花生5.2%水果8.8%小麥9.6%魚11.2%甲殼類動(dòng)物6.2%第五位甲殼類動(dòng)物水果5.1%花生6.2%魚9.0%蕎麥7.1%水果6.0%蕎麥5.9%牛奶8.2%雞蛋6.6%蕎麥4.6%第六位第七位小麥5.3%魚7.4%魚4.4%各年齡段致速發(fā)型過敏反應(yīng)的食物的比例UrisoA,etal.JapaneseGuidelineforFoodAllergy2014,AllergyIntern,2014;63:399-419一個(gè)典型的完整IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)的過程癢（頸部、軀干）蕁麻疹（全身蔓延）嘴唇、眼腫脹

舌腫脹、咽癢呼吸困難-喘息+鼻炎（噴嚏）+結(jié)膜炎昏厥-昏迷-過敏性休克FA:部位不同，表現(xiàn)不一靶器官臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)、水腫、濕疹等消化道嘔心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃食管反流、便秘、腹脹等呼吸道鼻癢、噴嚏、流涕咳嗽、喘息、憋氣、呼吸困難等其他心律失常嚴(yán)重FA甚至出現(xiàn)過敏性休克、死亡FA：靶器官及疾患靶器官IgE介導(dǎo)的疾患非IgE介導(dǎo)的疾患皮膚蕁麻疹、血管性水腫特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎皰疹性皮炎消化道口過敏綜合征胃腸道急性“過敏反應(yīng)”過敏性嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎直腸結(jié)腸炎、小腸結(jié)腸炎過敏性嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎腸病綜合征、乳糜瀉呼吸道哮喘變應(yīng)性鼻炎Heiner綜合征多系統(tǒng)食物誘發(fā)的急性過敏反應(yīng)食物相關(guān)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的急性過敏SichererSH,AmFamPhysician,1999;59(2):415-424增加和/或加重FA的因素曾經(jīng)有過嚴(yán)重過敏反應(yīng)哮喘病史，尤其是哮喘控制不佳對(duì)花生、堅(jiān)果、魚、海鮮等過敏某些藥物，如β受體阻滯劑、ACEI（通常見于成人）女性，可能更易感食物過敏機(jī)制：不同類型IgE機(jī)制

細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制

混合機(jī)制淋巴細(xì)胞，*過敏原-特異性T細(xì)胞分泌大量各類CKIgE+細(xì)胞介導(dǎo)速發(fā)：血管擴(kuò)張、平滑肌收縮、粘液分泌有遲發(fā)相反應(yīng)遲發(fā)、更慢性的炎癥反應(yīng)慢性炎癥反應(yīng)皮膚(45%)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、潮紅皮膚：瘙癢、紅斑性皮疹皮膚：異位性皮炎胃腸(25%)：口唇瘙癢、血管神經(jīng)性水腫、惡心、腹痛、嘔吐、腹瀉胃腸：惡病質(zhì)、早期飽腹感、腹痛、嘔吐、腹瀉呼吸道：哮喘呼吸道(20%)：鼻充血、卡他、鼻癢、噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難、喘息呼吸道：食物誘發(fā)的肺含鐵血黃素沉著癥胃腸：過敏性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎心血管(10%)：心律失常、低血壓、意識(shí)喪失KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821GIFA：胃腸外表現(xiàn)436例兒童胃腸道食物過敏（GIFA）入選，368/436（84.4%）合并腸道外表現(xiàn)，包括Dominguze-OrtegaG,etal.Extraintestinalmanifestationsinchildrenwithgastrointestinalfoodallergy,JPediatrGastroenterolNutr,2014;59(2):210-4發(fā)生率中東共識(shí)2014：CMPA的診斷CMPA的診斷應(yīng)建立在癥狀基礎(chǔ)之上，同時(shí)包括家族史及體格檢查，若出現(xiàn)下列，應(yīng)考慮疑似CMPA-在引入牛奶2月內(nèi)癥狀發(fā)生-攝入后2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀（IgE介導(dǎo)）-＞1個(gè)器官/系統(tǒng)累及-特應(yīng)性家族史-對(duì)單一癥狀嬰兒，“經(jīng)典”治療癥狀無改善

然后，sIgE/SPT可用于證實(shí)CMPA診斷VandenplasY,etal.MiddleEastConsensusStatementonthePrevention,DiagnosisandManagementofCow’sMilkProteinAllergy,PediatrGastroenterolHepatolNutr2014;17(2):61-73.CMPA診斷：癥狀評(píng)分法≥12分：特異性69%（經(jīng)開放試驗(yàn)證實(shí)）飲食回避期間，若評(píng)分下降≥6分：80%患兒激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性VandenplasY,etal.SAGEOpenMedicine,2014;DOI:10.1177/2050312114523423主要內(nèi)容食物過敏簡(jiǎn)介消化道和呼吸道組織學(xué)、功能等的相關(guān)性食物過敏的呼吸道表現(xiàn)

特應(yīng)性皮炎蕁麻疹結(jié)膜炎哮喘過敏性鼻炎食物過敏ALLERGY-

ASYSTEMICDISEASE過敏性疾病是全身性疾病藥物過敏若在嬰幼兒期間已致敏(Sensitization)及出現(xiàn)過敏癥狀，他們?cè)诔砷L(zhǎng)過程中可能會(huì)增加患上其他過敏癥的風(fēng)險(xiǎn)(SarrinenU.M.&Kajosaari1995;BergmannRLetal.1998;HostA2001;SpergelJM&PallerAS2003;Rhodesetal.2001;SampsonH.A.2003;HalkenS2004;WickmanM.2005;HahnE.&BacharierL.B.2005)過敏進(jìn)程過敏進(jìn)程是指兒童早期的FA轉(zhuǎn)化為較大齡兒童及成人時(shí)的過敏性哮喘的典型過程，但此過程中有關(guān)腸、皮膚及肺部炎癥等精細(xì)的相互作用尚未完全清楚脊椎動(dòng)物三胚層形成的部分器官肺是消化管的衍生物,雖然不起任何消化作用;肺在進(jìn)化上是一種較新的結(jié)構(gòu)，是哺乳動(dòng)物器官中分化最充分者中醫(yī)臟腑學(xué)說：肺與大腸相表里生理狀態(tài)

肺系（皮毛、咽喉、胸、鼻）與大腸系（大腸、肛門）功能密切關(guān)聯(lián)、相互協(xié)調(diào)病理狀態(tài)

肺系病證（發(fā)熱、咳、喘、咽痛、喉痹、呼吸、鼻扇、等）與大腸系病證（便秘、不便、便不通、下利、便血、脫肛、等）常合并李鴻濤，等。中醫(yī)雜志，2011；52（4）：271-30-4歲食物及吸入變應(yīng)原的致敏特點(diǎn)ChiuCY,etal.PlosOne,2014;9:e102809＜4歲兒童哮喘混合食物變應(yīng)原陽(yáng)性率40.3%篩查結(jié)果例數(shù)百分比f(wàn)x5E-Pha-mx2-3353.2fx5E+1422.6fx5E+mx2+58.1fx5E+Pha+34.8fx5E+mx2+Pha+34.8Phadiatop+34.8mx2+11.662例＜4歲臨床診斷的哮喘患兒UniCAP100篩查fx5E(混合食物變應(yīng)原)mx2(混合霉菌)Phadiatop(混合吸入變應(yīng)原)結(jié)果fx5E陽(yáng)性率40.3%Phadiatop及mx2陽(yáng)性率均14.8%

三類混合變應(yīng)原篩查總陽(yáng)性率46.8%

總吸入性變應(yīng)原致敏率24.2%

向莉，等，中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2006；8（6）：457-60食物變應(yīng)原與吸入變應(yīng)原、AHR等關(guān)系有報(bào)道早期發(fā)生的食物過敏，尤其是雞蛋，將增加日后吸入變應(yīng)原致敏的可能性FA可加劇小鼠的變應(yīng)性哮喘FA無哮喘患者無癥狀性BHR發(fā)生率53%（19例），既往有對(duì)氣傳變應(yīng)原致敏的哮喘和/或ARBHR81%（16例），無顯著差異。PC20前者顯著高于后者，SPT陽(yáng)性率2組相仿，1年后前組中7例BHR與后組相似芬蘭研究：2001-2006,26000名兒童

在孕齡11周正值4-5月份的孩子，出生后食物過敏率11%；

孕齡11周正值12/1月份的孩子，出生后食物過敏率6%；PorsbjergC,etal.Riskfactorsforonsetofasthma,a12-yearprospectivefollow-upstudy,chest,2006;129(2):309-16BihoueeT,etal,RespirRes,2014;15:142ThaminyA,etal.EurRespirJ,2000;16:1091-4食物致敏和環(huán)境致敏的相關(guān)性WangJ,etal.JAllergyClinImmunol,2005;115:1076-80

若對(duì)食物致敏，也易于對(duì)室內(nèi)及室外變應(yīng)原致敏（P＜0.01）交鏈孢菌屬兒童重癥哮喘較非重癥持續(xù)性哮喘有更高的終生食物變應(yīng)原致敏率意大利的一項(xiàng)多中心研究，納入41例6-17歲SA患兒，與年齡相仿的78例NSPA比較MontellaS,etal.ItalJPediatr,2016;42:9美國(guó)SCIAS研究：

貧窮、非白人城區(qū)學(xué)齡哮喘兒童FA率更高SCIAS：SchoolInner-CityAsthmaStudy2008、6--2011、11，美國(guó)東北部300名經(jīng)醫(yī)生確診的哮喘城區(qū)小學(xué)生，結(jié)果73/300（24.3%）合并經(jīng)醫(yī)生診斷的FA

FA的食物種類多種食物過敏：2組不同的食物過敏FriedlanderJL,etal.JAllergyClinImmunol:InPractice,2013;1:479-84美國(guó)SCIAS研究：

致敏食物攝入后1h內(nèi)的表現(xiàn)FriedlanderJL,etal.JAllergyClinImmunol:InPractice,2013;1:479-84美國(guó)SCIAS研究：

伴FA哮喘患兒住院更長(zhǎng)、用藥更多、LF更差FriedlanderJL,etal.JAllergyClinImmunol:InPractice,2013;1:479-84主要內(nèi)容食物過敏簡(jiǎn)介消化道和呼吸道功能的相關(guān)性食物過敏的呼吸道表現(xiàn)FA：典型的呼吸道癥狀即刻癥狀晚發(fā)癥狀上氣道鼻塞瘙癢鼻溢噴嚏喉頭水腫聲嘶干性斷音性咳嗽下氣道咳嗽胸悶呼吸困難喘息三凹征輔助呼吸肌使用咳嗽呼吸困難喘息BoyceJA,etal.JAllergyClinImmunol,2010;126(60):S1-58IgE介導(dǎo)的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

鼻炎的發(fā)生率約±70%，哮喘發(fā)生至少約8%；罕有單發(fā)表現(xiàn)；與重癥CMA發(fā)生有關(guān)；對(duì)過敏體質(zhì)兒童可加重哮喘預(yù)后；CMA患兒的哮喘表現(xiàn)尤其嚴(yán)重；可加重呼吸道過敏癥狀；吸入牛奶蒸汽與重癥呼吸道癥狀有關(guān)。AlessandroFiocchi.DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA):Asummaryreport.JAllergyClinImmunol2010;126:1119-28呼吸系統(tǒng)遲發(fā)性表現(xiàn)牛奶介導(dǎo)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病Heiner綜合征AlessandroFiocchi.DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA):Asummaryreport.JAllergyClinImmunol2010;126:1119-28牛奶介導(dǎo)的慢性呼吸道疾病

Heiner綜合征是一種由CMA引起的肺含鐵血黃素沉著癥罕見的表現(xiàn)形式。兒童典型表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道滲出表現(xiàn)，伴有慢性咳嗽、呼吸急促、喘息、肺部啰音、反復(fù)發(fā)熱、生長(zhǎng)發(fā)育受限。血清中可找到牛奶沉淀的抗體。飲食回避后癥狀大部分緩解。AlessandroFiocchi.DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA):Asummaryreport.JAllergyClinImmunol2010;126:1119-28FA:失聲13歲男，突然失聲伴頭痛、腹痛查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰既往：2次進(jìn)食麻雀肉后，均有皮膚刺癢、腹痛、腹瀉，持續(xù)2-3天自然緩解檢查：生麻雀肉浸液作SPT，（++）處理：忌食麻雀肉及禽類肉食，隨訪1年無發(fā)病佐證：有學(xué)者對(duì)疑似FA者行激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者聲帶粘膜增厚、聲門邊緣不規(guī)則水腫王學(xué)艷、任華麗，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010；26（8）：1432FA:變應(yīng)性鼻炎上氣道是IgE介導(dǎo)的FA的靶器官之一癥狀包括鼻充血、鼻癢、流涕、噴嚏食物誘發(fā)的AR，發(fā)生率＜1%已證實(shí)是IgE介導(dǎo)的FA患者行經(jīng)口激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，25-80%伴鼻部癥狀辛辣食品所致味覺性鼻炎（gustatoryrhinitis）表現(xiàn)為流涕，通過神經(jīng)機(jī)制介導(dǎo)SichererSH,AmFamPhysician,1999;59(2):415-424FA:哮喘食物誘發(fā)哮喘系IgE介導(dǎo)誘發(fā)途徑

-攝入致敏食物-烹調(diào)/職業(yè)環(huán)境中吸入食物的蒸汽食物相關(guān)哮喘人群總體發(fā)生率不詳食物相關(guān)哮喘可見于-5.7%的哮喘兒童-11%的AD患兒-24%既往有食物誘發(fā)喘息的兒童-成人哮喘發(fā)生食物誘發(fā)喘息者＜2%SichererSH,AmFamPhysician,1999;59(2):415-424Janes等在279例有食物誘發(fā)哮喘史的兒童中，最終確診FAA168例詳盡的食物過敏史和典型哮喘癥狀是最基本的診斷條件若食物變應(yīng)原皮試、sIgE及家族和/或個(gè)人變應(yīng)性疾病史可資參考對(duì)可疑食物進(jìn)行開放性食物激發(fā)試驗(yàn)可助提高診斷的準(zhǔn)確性FA:哮喘FA:哮喘（國(guó)內(nèi)報(bào)告）葉世泰報(bào)告其診治的全部哮喘中，有20-30%可提供食物過敏史，20多年中確診由34中食物為主因的40例FAA馮益真等的山東小兒哮喘流調(diào)，F(xiàn)AA占全部哮喘的4.93%馮益真，等。重慶醫(yī)學(xué)，2002；31（6）：492-3兒童FAA發(fā)病及相關(guān)變應(yīng)原CaffarelliC,etal.FrontPediatr,2016;4:34學(xué)齡哮喘兒童IgE介導(dǎo)的FA（波蘭）KrogulskaA,etal.AllergyAsthmaImmunolRes,2015;7(6):547-556學(xué)齡哮喘兒童IgE介導(dǎo)的FA（波蘭）KrogulskaA,etal.AllergyAsthmaImmunolRes,2015;7(6):547-556學(xué)齡哮喘兒童IgE介導(dǎo)的FA（波蘭）KrogulskaA,etal.AllergyAsthmaImmunolRes,2015;7(6):547-556FA：Heiner綜合征食物導(dǎo)致的非IgE介導(dǎo)的肺部不良反應(yīng)在嬰幼兒表現(xiàn)為對(duì)CMA的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的Ig