愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-胃炎-慢性胃炎-病因病機(jī)-【課件PPT】

第三章胃炎

gastritis胃炎類(lèi)型急性胃炎Acutegastritis急性單純性胃炎急性糜爛出血性胃炎急性腐蝕性胃炎慢性胃炎Chronicgastritis慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎其他特殊型胃炎巨大肥厚性胃炎殘胃炎第二節(jié)慢性胃炎慢性胃炎是指各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥.一、慢性胃炎的病因及病機(jī)幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染自身免疫十二指腸液反流急性胃炎轉(zhuǎn)化理化因素、藥物損傷其他：胃粘膜退行性變、營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、胃酸、其他疾病幽門(mén)螺桿菌感染

(helicobacterpylori,Hp)病因-病機(jī)

特征：

G(-)桿菌，S形，長(zhǎng)2.5-4m,寬0.5-1.0m2-6條鞭毛,微需氧菌，37℃,pH7.0-7.2

流行病學(xué)：糞—口，或口—口傳播。自然人群中的感染率隨年齡增長(zhǎng)而上升

HP感染自愈率接近零。Hp感染的傳播方式口-口途徑

Hp可從胃反流入口腔(Hp的儲(chǔ)存庫(kù))，唾液和牙斑中有與胃粘膜相同的Hp菌株，成為Hp的傳播媒介。糞-口途徑

糞便中能分離出Hp，其Hp進(jìn)入環(huán)境后可以存活，可能通過(guò)污染水源及食物傳播經(jīng)內(nèi)鏡傳播

內(nèi)鏡和活檢鉗暴露于胃液及唾液，易被Hp污染，密切接觸

Hp感染呈現(xiàn)明顯家庭聚集現(xiàn)象

在各種胃病中的檢出率慢性胃炎53%～95%胃潰瘍病60%～100%，平均84%十二指腸潰瘍90%～100%，平均95%胃癌43%～78%胃淋巴瘤（尤其是MALT）90%以上HP幽門(mén)螺桿菌HP圖5.1.4Hp形態(tài)：電鏡下Hp菌體表面光滑，有完整的細(xì)胞壁，一端有4根帶鞘的鞭毛圖5.1.1Hp形態(tài)：光鏡下Hp呈弧形、S形或螺旋狀

病因-病機(jī)Hp引起慢性胃炎的機(jī)制?(1)尿素酶分解尿素產(chǎn)生的氨、毒素(如空泡毒素)、酶等物質(zhì)損傷細(xì)胞(2)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放IL-8炎癥反應(yīng)損傷細(xì)胞(3)通過(guò)抗原模擬或交叉抗原機(jī)制損傷細(xì)胞(4)菌體胞壁免疫反應(yīng)損傷細(xì)胞(免疫反應(yīng)不能清除Hp，從而使感染慢性化)幽門(mén)螺桿菌感染

(helicobacterpylori,Hp)圖5.1.8Hp在胃內(nèi)的分布：以胃竇較多，胃體和胃竇較少診斷方法尿素酶實(shí)驗(yàn):(酚紅+尿素)+HP=粉紅顏色組織學(xué)(Warthin-Starry銀染色,W-S染色)細(xì)菌培養(yǎng)、PCR14C-尿素(或15N-尿素)呼吸試驗(yàn)血清學(xué)檢查HP自身免疫反應(yīng)病因-病機(jī)自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失，引起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。二、慢性胃炎的病理慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎三、慢性胃炎的臨床分類(lèi)慢性胃體炎——A型胃炎慢性胃竇炎——B型胃炎(常見(jiàn))（９０％由HP引起）四、臨床表現(xiàn)

起病隱匿無(wú)特異性臨床表現(xiàn)各種上消化道癥狀的不同組合五、慢性胃炎的實(shí)驗(yàn)室檢查A型胃炎B型胃炎胃液分析胃酸減少胃酸正常血清學(xué)檢查胃泌素增高VitB12降低抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子抗體陽(yáng)性率高胃泌素降低抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子抗體陽(yáng)性率低HP檢測(cè)血清HP抗體測(cè)定活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)、HP培養(yǎng)、涂片、病理切片檢查13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)PCR檢測(cè)尿素呼氣試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)：液體尿素酶法快速尿素酶試驗(yàn)：顏色由黃變紅或紫紅，說(shuō)明有Hp存在胃鏡及活組織檢查病理分型：淺表性胃炎、萎縮性胃炎悉尼標(biāo)準(zhǔn)：充血滲出性胃炎、平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、反流性胃炎、皺壁增生性胃炎胃炎“悉尼系統(tǒng)”內(nèi)鏡分類(lèi)平坦糜爛型胃炎（中度）：胃竇大彎側(cè)及后壁多個(gè)點(diǎn)狀或斑狀糜爛紅斑/滲出型胃炎：胃底見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)片狀紅斑、滲出，覆少量黏液胃竇糜爛：胃竇四壁多個(gè)紅色淺凹陷，直徑約2mm～5mm。病檢示粘膜慢性炎癥，有糜爛隆起糜爛型胃炎（重度）：胃竇大彎側(cè)粘膜明顯充血腫脹，無(wú)數(shù)隆起糜爛灶，部分融合。病檢示慢性淺表性胃炎，有疣狀隆起萎縮性胃炎（重度）：胃竇粘膜紅白相間，以白為主，皺襞平坦，粘膜下血管透見(jiàn)，病檢示萎縮性胃炎，腸上皮化生出血性胃炎（中度）：胃底及賁門(mén)粘膜數(shù)十個(gè)出血點(diǎn)，少量滲血

膽汁反流性胃炎：胃體粘膜被覆大量金黃色膽汁，粘膜明顯充血水腫，散在斑點(diǎn)狀糜爛粗大皺襞型胃炎（中度）：胃體大彎側(cè)皺襞增粗，寬度達(dá)6mm～10mm，表面見(jiàn)散在點(diǎn)片狀紅斑及滲出胃粘膜重度糜爛，深度不超過(guò)粘膜肌層糜爛出血性胃炎：粘膜充血水腫、糜爛、出血我國(guó)慢性胃炎的內(nèi)鏡

淺表性胃炎：胃竇四壁散在多個(gè)點(diǎn)狀紅斑、滲出慢性淺表性胃炎（上面為輕度，下面為中度）萎縮性胃炎（重度）：胃體下部大彎側(cè)及后壁粘膜皺襞細(xì)小，呈顆粒狀，色澤灰暗，粘膜下血管透見(jiàn)，病檢示萎縮性胃炎（重度），腸上皮化生

慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮、數(shù)量減少，伴腸上皮化生，部分腺體輕度不典型增生，間質(zhì)增多，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮、數(shù)量減少，部分腺體不典型增生六、慢性胃炎的診斷一般診斷：臨床癥狀、X線鋇餐、Hp檢查、血清學(xué)檢查確診：胃鏡、活組織檢查鑒別診斷消化性潰瘍胃癌功能性消化不良慢性膽囊炎消化性潰瘍①慢性過(guò)程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。②周期性發(fā)作，發(fā)作常有季節(jié)性(多在秋冬或冬春之交發(fā)病。③發(fā)作時(shí)疼痛有典型節(jié)律性，可有饑餓痛或夜間痛，疼痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。④胃鏡、鋇餐檢查可明確診斷。鑒別診斷之功能性消化不良①癥狀和體征可同慢性胃炎。②多見(jiàn)于年輕婦女。③通常無(wú)消化道出血。④胃鏡、鋇餐檢查可明確診斷。鑒別診斷之胃癌①可有上腹痛，但病情常呈進(jìn)行性加重。②可有上消化道出血，但常出現(xiàn)于中晚期，同時(shí)可伴有貧血、消瘦、納差、乏力等全身癥狀。③鋇餐、胃鏡檢查及活檢能確診。鑒別診斷之慢性膽囊炎①疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，多位于右上腹、可向背部放射。②進(jìn)食或服用胃藥后不能緩解。③可伴有發(fā)熱、黃疸。④B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查可明確診斷。鑒別診斷之六、慢性胃炎的治療一般治療：消除病因合理飲食抗菌治療：膠體鉍劑+抗菌素(二種)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+抗菌素護(hù)胃治療：助消化藥制酸劑抗膽堿能藥對(duì)癥治療：防止膽汁反流糾正貧血幫助病變組織逆轉(zhuǎn)

奧美拉唑、蘭索拉唑潘托拉唑、雷貝拉唑

PPI或/和鉍劑加兩聯(lián)抗生素克拉霉素阿莫西林替硝唑甲硝唑或四環(huán)素痢特靈PPI和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大方案HP的根除指征

HP陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√

早期胃癌術(shù)后√

胃MALT淋巴瘤√

明顯異常的慢性胃炎#√計(jì)劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√

HP的根除指征

HP陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確GERD△√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者

√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無(wú)論活動(dòng)或非活動(dòng)，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。推薦的根除HP治療方案

藥物及劑量療程一線方案

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C(0.5g)Bid×7dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+C(0.5g)Bid×7dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+F(0.1g)/M（0.4g）Bid×7dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1g）/M（0.4g）+C(0.5g)Bid×7d推薦的根除HP治療方案

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g）+T(0.75或1.00g)Bid×14dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g）+A(0.5g)Bid×14d

二線方案PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g每日3次）+T（0.75或1.00g）Bid×7-14dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1g）+T（0.75或1.00g）Bid×7-14dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1g）/M（0.4g）+C(0.5g)Bid×7d

①標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號(hào)說(shuō)明：PPI：質(zhì)子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg