婦產(chǎn)科學(xué)-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

gestationaltrophoblastic

disease,GTD教學(xué)目的掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)和診斷、治療熟悉葡萄胎的隨診內(nèi)容了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病及分類教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

［分類］}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［葡萄胎］定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類：完全性葡萄胎部分性葡萄胎

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［發(fā)病相關(guān)因素］完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡前次妊娠有葡萄胎史流產(chǎn)和不孕史染色體孤雄來(lái)源印跡基因表達(dá)紊亂完全性葡萄胎

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［發(fā)病相關(guān)因素］部分性葡萄胎不規(guī)則月經(jīng)口服避孕藥大于4年核型90%以上為三倍體

部分性葡萄胎多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因

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[完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較]

特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎

核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY

胎兒組織缺乏存在

胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在

絨毛水腫彌漫局限,大小和程度不一

扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在

滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕-重度局限，輕-中度

滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，明顯局限，輕度

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［臨床表現(xiàn)］隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見典型癥狀：停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象腹痛

卵巢黃素化囊腫

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［葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律］

首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。高危因素有：①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎

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［診斷］癥狀體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷

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［診斷］DNA倍體分析：流式細(xì)胞計(jì)數(shù)是最常用的方法母源表達(dá)印跡基因檢測(cè)其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等

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［鑒別診斷］流產(chǎn)雙胎妊娠

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［處理］

一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮(有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí),應(yīng)先對(duì)癥處理穩(wěn)定病情)首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔，在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素。每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查

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［處理］卵巢黃素化囊腫的處理一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無(wú)生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪

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［隨訪］對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義。隨訪內(nèi)容：*

HCG定量測(cè)定*注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀*婦科檢查*定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年，避孕套或口服避孕藥

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［HCG定期測(cè)定］

葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年

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第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTrophoblastic

Neoplasia,GTN

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［妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤］60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠

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［侵蝕性葡萄胎病理特征］

大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)原發(fā)病灶可有可無(wú)鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影

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［絨癌病理特征］大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死。

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［臨床表現(xiàn)］無(wú)轉(zhuǎn)移的GTN（多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀

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［臨床表現(xiàn)］轉(zhuǎn)移性GTN（大多為絨癌，繼發(fā)于非葡萄胎后）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見（80%）陰道轉(zhuǎn)移—第二常見（30%）盆腔（20%）、肝（10%），腦轉(zhuǎn)移（10%）—后兩者是主要致死原因其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等

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［臨床診斷］

癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征

應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能！

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［臨床診斷］血HCG測(cè)定是葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或再次妊娠

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［臨床診斷］非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上，血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠

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［臨床診斷］胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移CT檢查：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移其他檢查：血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能等

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［組織學(xué)診斷］侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

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妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移

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改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，＞7分為高危

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［治療原則］以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療。正確的臨床分期，并根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療

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［治療］（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療

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推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+四氫葉酸(CF)

MTX1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周CF0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周

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聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日3周6g/kg·d，靜脈滴注8日

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聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。

第4至7日休息（無(wú)化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［化療療效評(píng)估］每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查。在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效

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化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療。對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者，通常給予2～3個(gè)療程的化療。

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化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療

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［手術(shù)治療］主要作為輔助治療。對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用

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［手術(shù)治療］全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至血β-HCG水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)，應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上行全子宮切除術(shù)，育齡期婦女應(yīng)保留卵巢

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［手術(shù)治療］病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶肺葉切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶開顱手術(shù)：急診手術(shù):迅速降低顱內(nèi)壓和控制顱內(nèi)出血，以搶救生命擇期手術(shù):可用于腦部孤立的耐藥病灶

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［治療］放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療（約占20%）治療前準(zhǔn)確臨床分期，給予恰當(dāng)?shù)幕煼桨福瑴p少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，PVB、BEP、VIP等綜合治療和探索新的治療手段

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［隨訪］嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠

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第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

PlacentalSiteTrophoblasticTumor,PSTT

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［概念］起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，約占GTN的1-2%。多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［病理］大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤(rùn)、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽(yáng)性

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［臨床表現(xiàn)］發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對(duì)少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多體征：

子宮均勻性或不規(guī)則增大

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［臨床表現(xiàn)］僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。一旦轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

［診斷］癥狀、體征不典型，易誤診，確診靠組織學(xué)檢查。大多數(shù)需靠手術(shù)切除的子宮標(biāo)本做組織學(xué)診斷輔助檢查血-